PERATURAN DIREKTUR RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT

NOMOR 6 TAHUN 2016

PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

Kini Lebih Baik

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT

Jalan Ratu Agung No. 1 Tenggarong SeberangKab. Kutai Kartanegara
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

2016
 PERATURAN DIREKTUR RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
NOMOR 6 TAHUN 2016
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Disusun Oleh:

Ketua Pokja SKP 1,

Adi Gunawan, Amd.Kep

Disetujui:
Wakil Direktur Pelayanan,

dr. Mauritz Silalahi, Sp.P

Ditetapkan Oleh:
Direktur,

dr. Martina Yulianti, Sp.PD., FINASIM

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 III

TIM PENYUSUN

Adi Gunawan, Amd.Kep

Gunawan, S.ST
Muhammad Hatta, S.Kep, Ns
Nirwana, AMK
Sri Asdiani
Baderawi
Deri Ahlul Azmi, S.Farm, Apt
Dwi Puji Hastuty, Amd.RMK

KONTRIBUTOR

dr. Mauritz Silalahi, Sp.P

dr. Santi Rini, Sp.BA

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 IV

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan
Identifikasi Pasien ini dapat terselesaikan dengan baik.
Buku panduan ini merupakan tuntunan bagi semua unit kerja yang melakukan
pelayanan terhadap pasien di RSUD Aji Muhammad Parikesit dalam melakukan
identifikasi pasien. Dengan buku panduan ini, diharapkan semua unit kerja yang
memberikan pelayanan kepada pasien mendapat kemudahan dalam melakukan
identifikasi. Sehingga pada akhirnya, tercipta budaya kerja yang berorientasi pada
keselamatan pasien.
Namun demikian, demi perubahan ke arah yang lebih baik, kami menyadari masih
terdapat kekurangan dalam penyusunan panduan ini. Oleh karena itu, kami
mengharap saran dan kritik perbaikan atas panduan yang telah tersusun ini.
Semoga Buku Panduan Identifikasi Pasien ini bermanfaat bagi semua pihak yang
membutuhkan, serta tidak lupa ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua
pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan buku panduan ini.

Tenggarong, 28 Januari 2016

Tim Penyusun

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 V

 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karuniaNya kita dapat menyelesaikan penyusunan salah satu dokumen regulasi
RSUD Aji Muhammad Parikesit yaitu Panduan Identifikasi Pasien.
Memahami dan mengimplementasikan isi yang ada pada dokumen regulasi yang
telah disusun dan ditetapkan berdasarkan aturan serta standar akreditasi,
merupakan langkah awal bagi setiap unit kerja di RSUD Aji Muhammad Parikesit
dalam membentuk sistem dan budaya kerja yang terstandar, efektif dan dapat
dipertanggungjawabkan. Semoga dokumen regulasi ini dapat bermanfaat dan
menjadi tuntunan bagi semua pihak dalam memberikan pelayanan kepada pasien
dan keluarga di RSUD Aji Muhammad Parikesit.
Akhirnya, dengan segala kerendahan hati kami mengajak semua pihak di RSUD Aji
Muhammad Parikesit untuk dapat membawa semangat perubahan “Kini Lebih Biak”
dalam implementasi standar-standar akreditasi di RSUD Aji Muhammad Parikesit.

Tenggarong, Januari 2016

Direktur RSUD Aji Muhammad Parikesit,

dr. Martina Yulianti, Sp.PD., FINASIM

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 VI

 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................... iii

TIM PENYUSUN ..................................................................................... iv
KATA PENGANTAR .............................................................................. v
SAMBUTAN DIREKTUR ........................................................................ vi
DAFTAR ISI ............................................................................................ vii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Ruang Lingkup ............................................................................ 2
C. Maksud dan Tujuan ..................................................................... 2
D. Pengertian ................................................................................... 2
E. Dasar Hukum ............................................................................... 3
BAB II IDENTIFIKASI PASIEN ............................................................ 4
A. Prinsip Identifikasi Pasien ............................................................. 4
B. Proses Identifikasi Awal Pasien........................ ............................ 4
C. Konfirmasi ................................................................................... 4
D. Verifikasi ...................................................................................... 5
E. Gelang Pengenal Pasien .............................................................. 5
F. Prosedur Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi ... 8
G. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Prosedur
Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah ............ 8
H. Prosedur Identifikasi Ibu Melahirkan ............................................ 9
I. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir atau
Neonatus ..................................................................................... 9
J. Prosedur Identifikasi Pada Pasien dengan Nama yang
sama di Ruang Rawat Inap ......................................................... 10
K. Prosedur Identifikasi Pada Pasien yang Identitasnya
tidak diketahui ............................................................................ 10
L. Prosedur Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa .................. 11
M. Prosedur Pelepasan Gelang Pengenal ........................................ 11
N. Prosedur Identifikasi Pasien Rawat Jalan .................................... 12
O. Pelaporan Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien ...................... 12
BAB III PENUTUP ................................................................................. 14

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 VII

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan
pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya KTD.
Data dari Joint Comission International (JCI ) menunjukkan bahwa 13 %
terjadi kesalahan dalam pembedahan/ operasi dan 67% terjadi kesalahan
transfusi darah, demikian juga ditemukan data dari UK National Patient Safety
Agency (2003-2005) terjadi 236 insiden kejadian nyaris cidera kesalahan (near
misses) yang berhubungan dengan kesalahan penulisan pada gelang pasien
serta adanya data USA National Center for Patient Safety (2000 – 2003) terjadi
misidentification sebanyak 100 orang yang telah dilakukan Root Cause Analyses
(RCA).
Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami
disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah
kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki
cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan
kekeliruan pengidentifikasian. Dengan data-data tersebut, berbagai negara
segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal
praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 1

 rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien
rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien pada sasaran identifikasi pasien sudah
menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka
pelaksanaan program keselamatan pasien khususnya Identifikasi pasien di
RSUD A.M Parikesit perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan
RSUD A.M Parikesit terutama didalam melaksanakan identifikasi pasien sangat
diperlukan suatu panduan yang jelas sehingga insiden keselamatan pasien dapat
dicegah sedini mungkin.

B. RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada :
1. Pasien RSUD A.M Parikesit, pasien rawat inap, pasien Unit Gawat Darurat
(UGD), dan pasien rawat jalan; dan
2. Pelaksana panduan RSUD A.M Parikesit, tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat (staf
administratif, pekarya, dan staf pendukung lain-lain) yang bekerja di rumah
sakit.

C. MAKSUD & TUJUAN

1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit; dan
2. Mencegah dan mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.

D. PENGERTIAN
1. Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai
individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut;
2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas
pasien. Konfirmasi dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan secara
aktif nama lengkap dan tanggal lahir/umur dan petugas mencocokkan
kebenaran identitas tersebut pada data identitas yang tertulis pada gelang
pasien (pasien rawat inap) atau pada Kartu Identitas Berobat (pasien rawat
jalan); dan
3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk mengidentifikasi pasien
sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan serta

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 2

 untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Proses verifikasi ini menggunakan beberapa dokumen pendukung.

E. DASAR HUKUM :
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tahun 2008;
9. Keputusan Direktorat Jen Yan Med Nomor 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
di Rumah Sakit; dan
10. Surat Edaran Dir Jen Yan Med Nomor YM.02.04.3.5.20504 tentang Pedoman,
Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 3

 BAB II
IDENTIFIKASI PASIEN

A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN

1. RSUD A.M Parikesit memiliki tanggung jawab untuk melakukan identifikasi
kepada pasien dengan cara melakukan konfirmasi dan verifikasi identitas
pasien secara tepat dan benar;
2. Identitas utama pasien RSUD A.M Parikesit adalah Nama, Tanggal Lahir dan
Nomor Rekam Medis;
3. Riwayat alergi pasien dan resiko jatuh diidentifikasi sejak awal pasien masuk
ke RSUD A.M Parikesit sebagai bagian dari proses identifikasi pasien;
4. Semua pasien RSUD A.M Parikesit yang akan menjalani suatu prosedur
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya;
5. Pasien harus terlibat secara aktif dalam proses identifikasi;
6. Seluruh pasien menerima penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai
prinsip dalam Keselamatan Pasien;
7. Seluruh staf RSUD A.M Parikesit memahami dan menerapkan prinsip-prinsip
identifikasi pasien secara benar sesuai peraturan yang berlaku di RSUD A.M
Parikesit;
8. Seluruh staf RSUD. AM Parikesit memahami dan mampu melaporkan
kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi pasien; dan
9. Proses Identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. Pemberian obat, darah, atau produk darah;
b. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; dan
c. Pemberian pengobatan atau tindakan lainnya (tindakan pembedahan,
tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang).

B. PROSES IDENTIFIKASI AWAL PASIEN

Proses identifikasi Pasien RSUD A.M Parikesit diawali sejak penerimaan
dan pendaftaran sebagai Pasien Rawat Inap, Pasien Rawat Jalan atau Pasien
Gawat Darurat oleh Petugas yang bertugas pada saat itu, dengan cara :
1. Pasien Rawat Jalan : Kartu Identitas Berobat; dan
2. Pasien Rawat Inap : Gelang Pengenal Pasien.

C. KONFIRMASI
Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas
pasien. Konfirmasi dilakukan dengan cara meminta pasien untuk mencocokkan
kebenaran identitas yang tertulis pada :
1. Gelang Pengenal pada saat pendaftaran sebagai pasien Rawat Inap;

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 4

 2. Kartu Identitas Berobat pada saat pendaftaran sebagai pasien rawat jalan;
dan
3. Apabila karena keadaan dan kesehatannya Pasien tidak mampu melakukan
hal-hal tersebut tersebut (misal gangguan pendengaran, bisu), proses
konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh Keluarga atau Pendamping Pasien
tersebut.

D. VERIFIKASI
1. Verifikasi adalah proses yang dilakukan untuk memastikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tertentu;
2. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir, sementara petugas mencocokkan
dengan data identitas pasien yang tercantum pada Gelang Identitas, Label
spesimen, etiket obat, lembar order pemeriksaan penunjang, hasil
pemeriksaan penunjang dll;
3. Tindakan/prosedur medis yang harus dilakukan proses verifikasi identitas
pasien:
a. Pemberian obat-obatan;
b. Prosedur pemeriksaan diagnostic imaging (rontgen, CT-scan, PET-scan,
MRI, dan sebagainya);
c. Tindakan pembedahan atau prosedur invasif lainnya;
d. Transfusi darah;
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya); dan
f. Transfer pasien.
4. Tanyakan identitas pasien dengan menggunakan pertanyaan terbuka,
contoh: “mohon maaf bisa disebutkan nama dan umurnya Bapak/Ibu?”; dan
5. Petugas jangan menyebutkan nama/umur pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban “Ya/Tidak”.

E. GELANG PENGENAL PASIEN

1. Ketentuan Umum.
a. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari RSUD A.M
Parikesit;
b. Pemakaian gelang pengenal pasien diwajibkan untuk pasien rawat inap,
pasien di Instalasi Gawat darurat dengan label kuning dan merah, pasien
rawat jalan yang akan dilakukan hemodialisis dan kemoterapi, serta
pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif;
c. Penulisan Gelang Pengenal Pasien :
1. Pada gelang pengenal pasien, tertulis 3 identitas utama, yaitu Nama,
Tanggal lahir (Umur), Nomor Rekam Medis pasien;

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 5

 2. Penulisan nama tidak boleh disingkat, sesuai dengan yang tertulis
di rekam medis pasien; dan
3. Tidak diperkenankan mencoret dan menulis ulang di gelang
pengenal. Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan
data.
d. Warna Pada Gelang Pengenal.
1. Gelang pengenal digunakan sesuai dengan jenis kelaminnya,
gelang pengenal berwarna biru muda untuk pasien laki-laki, gelang
pengenal berwarna merah muda untuk pasien perempuan, dan
gelang pengenal berwarna putih bermotif untuk pasien bayi dan
anak-anak;
2. Selain gelang pengenal, pasien juga mendapat penanda tambahan
lain, yaitu :
1. Jika pasien memiliki alergi, tambahkan penanda alergi berwarna
merah;
2. Jika pasien memiliki risiko jatuh sedang dan tinggi, tambahkan
penanda tambahan berwarna kuning; dan
3. Pada pasien DNR (do not rescucitate) pasien menggunakan
penanda tambahan berwarna ungu.
2. Bagi bayi yang memerlukan perawatan sedangkan Ibu bayi tidak dirawat di
Rumah Sakit untuk mencegah hal–hal yang tidak diinginkan maka pada Ibu
bayi/keluarga yang bertanggung jawab dipasangkan gelang warna putih
bertuliskan data bayi yang dirawat (Nama Bayi, No.RM, Tgl Lahir).
a. Pemasangan Gelang Pengenal Pasien :
1) Gelang pengenal dipasang pada pada pergelangan tangan pasien
yang dominan, kecuali tangan yang dominan tersebut akan dilakukan
tindakan misal hemodialisa, dll;
2) Jika gelang pengenal rusak dan terlepas, petugas yang mendapati
hal tersebut bertanggungjawab untuk segera memberikan dan
memasangkan gelang pengenal baru;
3) Pasien diminta untuk mengkofirmasi kebenaran data identitas yang
tertulis pada Gelang Pengenal. Apabila pasien tidak mampu
melakukan konfirmasi data identitas tersebut, konfirmasi dilakukan
terhadap keluarga/pengantarnya. Apabila keluarga/pengantarnya
tidak ada, konfirmasi dilakukan oleh Perawat/Petugas lain dengan
cara mencocokkan data yang tertulis pada Gelang Pengenal dengan
data Pendaftaran pasien tersebut;
4) Pasien mendapatkan penjelasan mengenai prosedur identifikasi dan
tujuannya oleh petugas yang memasangkan gelang pengenal pasien;
5) Pasien harus dipastikan sudah memahami manfaat dan tujuan
pemasangan gelang dengan meminta pasien menyebutkan kembali
manfaat dan tujuan pemasangan gelang; dan

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 6

 6) Periksa ulang 3 identitas utama data di gelang pengenal sebelum
dipakaikan ke pasien.
b. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. (Kecuali pasien sejak awal memang tidak memakai gelang
pengenal karena alasan tertentu, dan hal ini harus sudah tercatat dalam
Rekam Medis pasien);
c. Pengecekan Gelang Pengenal Pasien :
1) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat;
2) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan verifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik; dan
3) Unit yang menerima transfer pasien harus melakukan verifikasi ulang
identitas pasien dan memastikan kesesuaian dengan yang tercantum
di dalam gelang pengenal dan dokumen pendukung yang lain.
d. Gelang pengenal yang digunakan di RSUD A.M Parikesit adalah gelang
dengan ukuran yang mudah disesuaikan dengan ukuran bayi, ukuran
anak, ukuran dewasa, tahan air, tidak mudah lepas, dan tidak mudah
menimbulkan iritasi pada kulit; dan
e. Seluruh alat identifikasi pasien (Gelang Pengenal) yang berasal dari luar
RSUD A.M Parikesit dilepas, sebelum petugas memasang gelang
pengenal pasien RSUD A.M Parikesit (misal pasien rujukan dari luar
RSUD A.M Parikesit).
3. Ketentuan Khusus.
a. Apabila pemakaian gelang pengenal pasien mengganggu prosedur
dan/atau tindakan tertentu (misal tindakan operasi di Instalasi Bedah
Sentral), gelang tersebut dapat dilepas kemudian direlokasi dan
dipasangkan kembali oleh petugas penanggung jawab setelah prosedur
selesai dilakukan. Pelepasan dan penggantian gelang baru harus
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien;
b. Jika ukuran gelang pengenal tidak cukup (tangan lebih besar, edema, dll),
maka diperkenankan menggunakan dua atau lebih gelang pengenal yang
disambungkan kemudian dikunci sehingga tidak bisa lepas; dan
c. Jika Gelang Pengenal tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan
maka: Pasangkan gelang pengenal di pergelangan kaki.
4. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, Pasien yang
tidak memungkinkan pemasangan gelang identitas, identifikasi dilakukan
dengan pengambilan foto yang di tempel di rekam medis pasien disertai
barcode dibawah foto, misal :
a. Pasien yang tidak mempunyai anggota gerak/ekstermitas;
b. Luka bakar di ekstremitas;
c. Pasien yang mengalami gangguan jiwa;
d. Pemeriksaan / tindakan radioterapi; dan
e. Pasien yang tidak dikenal identifikasinya.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 7

 5. Petugas yang mengambil foto wajah Pasien adalah :
a. Di IGD : oleh dokter triage;
b. Di Forensik : oleh dokter jaga atau Perawat;
d. Di Instalasi jiwa : oleh dokter atau Perawat; dan
e. Di Radioterapi : oleh Radiografer, atau dokter atau Perawat.
6. Pada kondisi Gelang Pengenal tidak digunakan dikarenakan :
a. Menolak penggunaan gelang pengenal tanpa alasan yang jelas, maka
pasien diberi penjelasan tentang risiko-risiko akibat kesalahan identifikasi
dan dipersilakan untuk menandatangani pernyataan penolakan pemasangan
gelang pengenal; dan
b. Gelang pengenal menyebabkan iritasi atau alergi kulit.
7. Kepada pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal tersebut, verifikasi
dilakukan oleh dua staf yang sedang bertugas (double check antara kedua
petugas) untuk memastikan ketepatan identitas pasien. Catat kedua nama
petugas dalam rekam medis pasien setiap dilakukan verifikasi.

F. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN

OPERASI:
1. Petugas di kamar operasi harus melakukan verifikasi identitas pasien (nama
dan umur) pasien pada saat Sign-in; dan
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang gelang pengenal yang baru. Proses ini harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang pengenal baru dipasang kembali.

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSEDUR PENGAMBILAN DAN

PEMBERIAN PRODUK/KOMPONEN DARAH
1. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan darah atau komponen darah (transfusi) merupakan tanggung
jawab masing-masing petugas;
2. Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel minimal terdapat data Nama,
Tanggal lahir (Umur) dan Nomor rekam medik, Nama ruangan, dan nama
sampel/jaringan;
3. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada
setiap tahapan serah terima produk darah pada poin (1) dan harus
terdokumentasi;
4. Sebelum melakukan pengambilan darah, siapkan botol/tempat sampel yang
telah tertulis Identitas Pasien. Pasien/keluarga pasien diminta untuk
mengkonfirmasi kebenaran Identitas yang tertulis pada botol/tempat sampel
tersebut;

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 8

 5. Sebelum melakukan pemberian darah/produk darah (transfusi), dua orang
petugas rumah sakit (perawat dan atau dokter) yang kompeten di unit
tersebut harus memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah, golongan
darah dan waktu kadaluarsanya pada kantong darah pasien, dan identitas
pasien pada gelang pengenal; dan
6. Jika petugas rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

H. PROSEDUR IDENTIFIKASI IBU MELAHIRKAN

1. Pemakaian gelang pengenal pasien untuk ibu melahirkan ditentukan sebagai
berikut :
a. Sebelum melahirkan gelang pengenal ibu berisi data seperti pada pasien
rawat inap lainnya, yang berisi:
1) Nama pasien;
2) Tanggal lahir/umur pasien; dan
3) Nomor Rekam Medik pasien.
b. Setelah melahirkan, maka gelang pengenal ibu ditambahkan gelang
pengenal tambahan sementara, yang berisi :
1) Nama bayi :. .............By Ny;
2) Tanggal Lahir dan Jam Kelahiran bayi; dan
3) Nomor Rekam Medis Ibu.
Gelang tambahan sementara pada ibu melahirkan tersebut digunakan
selama bayi belum didaftarkan sebagai pasien RSUD A.M Parikesit dan
belum memiliki nomor rekam medis sendiri.
c. Setelah bayi didaftarkan sebagai pasien RSUD A.M Parikesit, maka
gelang tambahan sementara pada Ibu diganti dengan perubahan data :
1) Nama bayi :.............By Ny;
2) Tanggal Lahir dan Jam Kelahiran bayi; dan
3) Nomor Rekam Medis Bayi.
d. Jadi setelah ibu melahirkan dan bayinya sudah terdaftar menjadi pasien
RSUD A.M Parikesit maka gelang yang di gunakan pada ibu adalah
gelang pengenal ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang bayi
yang berisi identitas bayi dan nomor Rekam Medis bayi.

I. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR ATAU NEONATUS

1. Pakaikan dua gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, gelang pertama
adalah gelang ibu dan gelang yang kedua adalah gelang bayi
2. Pemakaian gelang bayi yang baru dilahirkan ditentukan sebagai berikut
a. Sebelum bayi didaftarkan sebagai pasien RSUD A.M Parikesit, bayi
dipakaikan Gelang sementara, yang berisi data :

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 9

 1) Nama bayi :. ................By Ny;
2) Jenis kelamin : Lk / Pr;
3) Tanggal lahir dan Jam kelahiran bayi; dan
4) Nomor rekam medis Ibu.
Gelang pengenal sementara menggunakan gelang pengenal khusus bayi
yang telah disediakan di ruang bersalin.
b. Saat bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal bayi sementara dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal bayi berisi data:
1) Nama bayi :.............By Ny;
2) Jenis kelamin : Lk / Pr;
3) Tanggal Lahir; dan
4) Nomor Rekam Medis Bayi (Nomor rekam medis harus ditambahkan
selambat–lambatnya dalam waktu 1x24 Jam).
c. Jadi setelah bayi baru lahir sudah terdaftar menjadi pasien RSUD A.M
Parikesit maka gelang yang di gunakan pada bayi adalah gelang pengenal
ibu dengan nomor Rekam Medis ibu, dan gelang bayi yang berisi identitas
bayi dan nomor Rekam Medis bayi;
d. Serta di cap telapak kaki bayi serta cap jari tangan ibu di dalam berkas
rekam medis bayi; dan
e. Untuk Identifikasi bayi baru lahir kembar/kembar siam dilakukan dengan
cara: Petugas memasang gelang identitas bayi sesuai waktu lahir dengan
menuliskan nama ibu bayi dan nomor rekam medis bayi ditambah nomor
urut kelahiran, contoh Dayang bayi Ny 1 tgl 18-6-2013 jam 01.00 wita,
Dayang bayi Ny 2 tgl 186-2013 jam 01.15 Wita, dan seterusnya.

J. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI

RUANG RAWAT INAP
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, informasi ini harus selalu
disertakan saat pergantian jaga dari perawat sebelumnya kepada perawat
berikutnya;
2. Berikan label/kartu peringatan berupa stempel “NAMA SAMA” berkas rekam
medik dan dokumen pasien lainnya (mis. Kartu Obat); dan
3. Papan bertanda “NAMA SAMA” harus dipasang di tempat tidur pasien agar
petugas dapat lebih waspada pada saat melakukan verifikasi identitas pasien.

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK

DIKETAHUI
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD label kuning atau
merah tanpa pengantar yang mengetahui identitasnya, gelang pengenal
pasien berisi data :

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 10

 a. Pria / Wanita Tidak Dikenal;
b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD;dan
c. Nomor rekam medis sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan dilakukan rawat inap,
maka data pada identitas gelang pengenal adalah :
a. Pria/Wanita Tidak Dikenal;
b. Tanggal dan jam masuk rawat inap; dan
c. Nomor rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar; dan
4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat dan
memiliki nomor rekam medis di RSUD A.M Parikesit, maka data rekam medis
akan digabung dan menggunakan nomor rekam medis pasien yang benar.

L. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

1. Pasien gangguan jiwa harus dapat diusahakan untuk menggunakan gelang
pengenal;
2. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien tidak mau
menggunakan gelang pengenal atau tidak kooperatif, maka konfirmasi dan
verifikasi pasien dilakukan oleh petugas kepada keluarga/penunggu pasien,
dan dokumentasikan proses verifikasi di dalam rekam medis;
3. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar, maka proses
konfirmasi & verifikasi cukup dilakukan oleh dua orang petugas ruangan dan
proses ini dicatat dalam rekam medis; dan
4. Apabila tidak dapat dilakukan dengan mengambil foto wajah pasien yang
dilakukan oleh dokter di TRIASE.

M. PROSEDUR PELEPASAN GELANG PENGENAL

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah
sakit. Gelang pengenal tidak perlu dilepas apabila pasien dirujuk ke rumah
sakit lain;
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah Perawat Primer yang
sedang bertugas;
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses administrasi & keuangan,
maupun pembayaran selesai dilakukan. Proses ini meliputi: administrasi &
keuangan, pembayaran dan penyampaian resume pasien pulang (termasuk
pemberian obat-obatan kepada pasien dan perencanaan perawatan
selanjutnya);
4. Semua Pasien yang dinyatakan keluar dari Rumah Sakit dan siap pulang
gelang identitas harus dilepas dengan cara mengguntingnya menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah dilakukan oleh

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 11

 Petugas minimal 2 (dua) Orang disaksikan oleh Keluarga dan
didokumentasikan;
5. Untuk pasien meninggal dunia dari IGD atau bangsal rawat inap gelang
identitas dilepas diruangan (saat serah terima dengan petugas instalasi
jenazah) dengan disaksikan dengan keluarga; dan
6. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain gelang identitas dilepas oleh perawat
yang mengirim pasien dan pelepasan gelang identitas dilakukan setelah
pasien diserah terimakan kepada rumah sakit yang dituju.

N. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

1. Identifikasi pasien rawat Jalan dilakukan secara verbal (Verbal Identification).
Pasien tidak perlu menggunakan gelang pengenal;
2. Verbal Identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan identitas pasien
secara langsung ke pasien dan mencocokkan identitas yang disebutkan
pasien tersebut dengan data identitas yang tertulis pada Kartu Identitas
Pasien;
3. Pengecualian Identifikasi Verbal dilakukan terhadap pasien rawat jalan
sebagai berikut :
a. Yang akan dilakukan tindakan/prosedur diagnostik maupun terapeutik
invasif
b. Pasien Klinik Hemodialisis;
c. Pasien Klinik Kemoterapi; dan
d. Pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif.
Pasien rawat jalan pada point (3) ini mengenakan gelang pengenal pasien
dan dapat mengenakan penanda tambahan sesuai kondisi medisnya, baik
penanda alergi, penanda risiko jatuh, maupun DNR (Do Not Resucitate);
4. Pada pasien rawat jalan yang akan dilakukan tindakan invasif atau prosedur
diagnostik pemasangan gelang di kerjakan oleh perawat poli yang
bersangkutan;
5. Untuk mendapatkan gelang pengenal pasien petugas dapat mengambil di
ruang pendaftaran Admisi; dan
6. Sebelum melakukan suatu prosedur/tindakan, petugas harus menanyakan
identitas pasien berupa nama, tanggal lahir (umur). Data ini harus diverifikasi
dengan data yang tercantum pada Kartu Identitas Berobat Pasien.

O. PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruangan tersebut,
kemudian melengkapi Formulir Laporan Insidens Internal sesuai dengan Alur
Pelaporan Kejadian yang berlaku RSUD. AM Parikesit Tenggarong;

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 12

 2. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya kesalahan
identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya (KTD atau KTC), dan
juga kejadian yang hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi
sebelum dilakukan suatu prosedur (KNC);
3. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien;
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, dokter dan perawat harus memastikan
bahwa langkah-langkah khusus yang perlu diambil harus dilakukan
untuk pencegahan cedera dan kematian;
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi kepada pasien
dan/atau keluarganya mengenai kesalahan yang telah terjadi secara
hati-hati. Jelaskan langkah-langkah yang telah diambil dan
kemungkinan tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah cedera
lebih lanjut;
d. Apabila pasien dan / atau keluarga menyampaikan komplain,
persilakan dan tindak lanjuti sesuai dengan peraturan komplain yang
berlaku di RSUD A.M Parikesit; dan
e. Petugas yang mengetahui segera melakukan pelaporan dengan
mengisi Formulir Laporan Insidens Internal dan disampaikan kepada
petugas senior di atasnya (Kepala ruang atau Kepala Instalasi) dalam
2 x 24 jam.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 13

 BAB III
PENUTUP

Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran dalam

perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan mutu
keselamatan pasien harus dilakukan oleh RSUD A.M Parikesit sesuai standar
akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien tentang Identifikasi pasien. Peningkatan
mutu pelayanan terutama dalam pelaksanaan identifikasi pasien sangat diperlukan
agar tidak terjadi kesalahan identifikasi. Diharapkan dengan adanya panduan yang
jelas, maka angka kejadian kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN REV. 00 14