BERITA ACARA KESALAHAN MELAKUKAN

REGISTRASI FINGERPRINT IDENTITY

Yang bertanda tanga dibawah ini:

Nama : dr.Nuriana Aswita

Jabatan : Direktur

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kesalahan dalam melakukan Registrasi Inside Fingerprint Identity atas nama :

1. Pasien

Nama : Priya Ahmadi Rambe

No Kartu : 0000012866038

Tgl lahir : 12/02/1998

Alamat : Jl. ST.MHD.ARIF kel, Batang Ayumi

2. Yang melakukan Registrasi Fingerprint Identity

Nama : Syafridawati Hasibuan

Tgl lahir : 23/05/1967
Alamat : Jl. ST.MHD.ARIF kel, Batang Ayumi
Hubungan dengan pasin : Ibu Kandung Pasien

Adapun kronologis kejadian sebagai berikut:

Menerangkan kan bahwasanya pada hari Senin, 22 Mei 2017 benar terjadi kesalahan dalam melakukan Registrasi Fingerprint Identity Pasien di RSU INANTA, Ibu pasien
datang ke loket pendaftaran sendiri dan pasien menunggu diluar loket pendaftaran, kemudian petugas memanggil pasien kemudian ibu pasien datang dan petugas bertanya apakah
ibu yang mau berobat dan pasien menjawab Ya, setelah dilakukan Registrasi petugas melakukan Pencetakan SEP dan melihat Data yang berbeda, ibu pasien tidak tahu kalau yang
dilakukan registrasi Fingertprint adalah pasien melainkan orang yang mendaftarkan pasien.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Verifikator Direktur
BPJS Kesehatan RSU INANTA

Wartika Syilviana dr.Nuriana Aswita

Pasien Keluarga/Ibu Pasien

Priya Ahmadi Rambe Syafridawati Hasibuan

 Permintaan Penghapusan Data Rekaman Sidik Jari dan Foto

Kode RS : 0404R008
Nama RS : RSU INANTA

No Nomor Kartu Nama Peserta Keterangan

Menerangkan kan bahwasanya pada hari Senin, 22 Mei 2017 benar terjadi kesalahan dalam melakukan Registrasi Fingerprint
Identity Pasien di RSU INANTA, Ibu pasien datang ke loket pendaftaran sendiri dan pasien menunggu diluar loket pendaftaran,
1 0000012866038 Priya Ahmadi Rambe kemudian petugas memanggil pasien kemudian ibu pasien datang dan petugas bertanya apakah ibu yang mau berobat dan pasien
menjawab Ya, setelah dilakukan Registrasi petugas melakukan Pencetakan SEP dan melihat Data yang berbeda, ibu pasien tidak
tahu kalau yang dilakukan registrasi Fingertprint adalah pasien melainkan orang yang mendaftarkan pasien

NB: Kolom keterangan diisi dengan alasan penghapusan data dengan jelas disertai dengan kronologi kejadian.

Verifikator BPJS Kesehatan Direktur Rumah Sakit

(.) ( dr.Nuriana Aswita )