PANDUAN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NYI AGENG SERANG
KULON PROGO
2017
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang telah
memberikan Ridho dan Petunjuk – Nya, sehingga Panduan Identifikasi Pasien ini dapat
diselesaikan dan dapat diterbitkan.

Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam memberikan
pelayanan yang terkait dengan identifikasi pasien di RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo.
Dalam panduan ini antara lain berisi tentang tatalaksana yang harus pahami dan dilaksanakan
oleh staf terkait dalam identifikasi pasien.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan, pedoman,
panduan dan prosedur. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif untuk pengembangan panduan
ini sangat kami harapkan dari para pembaca.

Kulon Progo, 4 September 2017

Direktur

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP. 19610402 198903 2 007

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR...................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................................iii
BAB I DEFINISI............................................................................................................................1
A. PENGERTIAN....................................................................................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN..................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP..........................................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA...........................................................................................................2
A. Identifikasi Awal.................................................................................................................................3
B. Tata Laksana Identifikasi Pasien..........................................................................................................5
C. Pasien Yang Tidak Memakai Gelang Identitas.....................................................................................7
D. Identifikasi Pada Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan...............8
E. Identifikasi Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui........................................................................8
F. Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa..........................................................................................9
G. Identifikasi Pasien Rawat Jalan............................................................................................................9
H. Gelang Identitas Yang Hilang..............................................................................................................9
I. Pelepasan Gelang Identitas....................................................................................................................9
J. Pelaporan Kesalahan Identitas Pasien..................................................................................................10
K. Macam-macam Gelang Identitas........................................................................................................11
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................................................11

iii
 BAB I
DEFINISI
A. PENGERTIAN
Identifikasi merupakan penentu atau penetapan identitas seseorang. Proses memastikan
ketepatan identitas pasien terdiri dari identifikasi, konfirmasi, dan verifikasi.
1. Identifikasi adalah suatu proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk memastikan ketepatan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut. Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi hampir
di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius,
mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur,
pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki
cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan
pengidentifikasian. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan
penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
2. Konfirmasi adalah suatu proses untuk memastikan kebenaran identitas pasien. Konfirmasi
dilakukan secara verbal dan visual.
a. Konfirmasi Verbal
Konfirmasi Verbal dilakukan dengan cara petugas meminta pasien menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir selanjutnya dicocokkan dengan identitas yang
tertulis pada:
a. e-KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan atau Kartu Identitas Berobat.
b. Gelang Identitas pada saat pendaftaran pasien.
c. Apabila karena keadaan dan kesehatannya pasien tidak mampu melakukan hal-
haltersebut (misal gangguan pendengaran, gangguan bicara,gangguan
kesadaran), proses konfirmasi dibantu atau dilakukan oleh keluarga atau
pendamping pasien tersebut.
b. Konfirmasi Visual
Konfirmasi Visual dilakukan dengan cara petugas memastikan kebenaran identitas pasien
dengan melihat gelang identitas dan atau kartu identitas berobat, meliputi: nama, tanggal
lahir dan MR. Konfirmasi Visual dilakukan pada; Pasien tidak Sadar, Bayi, pasien
gangguan jiwa, pasien yang telah dilakukan konfirmasi verbal oleh petugas yang sama.
3. Verifikasi merupakan suatu rangkaian proses untuk mengidentifikasi pasien sebagai
individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan serta untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Proses verifikasi ini menggunakan
beberapa dokumen pendukung.
Proses verifikasi identitas pasien dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir, sementara petugas memastikan kebenaran data identitas

Sasaran Keselamatan Pasien 1 1

 pasien yang tercantum pada gelang identitas, kartu berobat, label spesimen, etiket obat,
lembar order pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan penunjang dll.
Tindakan / prosedur medis yang harus dilakukan proses verifikasi identitas pasien:
b. Pemberian obat-obatan.
c. Pemberian tindakan atau prosedur.
d. Transfusi darah dan produk darah.
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
A. MAKSUD DAN TUJUAN
MAKSUD:
1. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit
2. Mencegah dan mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
TUJUAN:

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar yang akan diberi layanan dan atau pengobatan

2. Mencocokan layanan dan atau perawatan dengan individu tersebut (Pasien).

3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di seluruh RSUD

Nyi Ageng Serang.

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada :
A. Pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien rawat jalanRSUD
Nyi Ageng Serang Kulon Progo.
B. Pelaksana panduan RSUD Nyi Ageng Serang Kabupaten Kulon Progo: tenaga medis
dan paramedis, serta staf di ruang rawat (staf administratif, staf pendukung dll) yang
bekerja di RSUD Nyi Ageng Serang

BAB III
TATA LAKSANA
Pengertian : suatu proses identifikasi pasien dengan memasang gelang identitas pasien serta
mencantumkan nama, tanggal lahir dan nomer rekam medis pasien.
Tujuan : memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat selama perawatan dan atau
pengobatan di RSUD Nyi Ageng Serang.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2

A. Identifikasi Awal

Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien dengan
pendaftaran.Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan awal,
minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir sesuai Kartu Berobat atau e-
KTP bagi pasien baru pada Instalasi Rawat Jalan dan IGD. Pada pasien rawat inap diidentifikasi
dari awal pasien masuk rawat inap dengan gelang identitas pasien.

1. Pembuatan Gelang identitas

a. Tipe gelang identitas yang akan dipakai
Gelang Identitas yang digunakan disesuaikan dengan jenis kelamin yaitu warna BIRU
MUDA untuk pasien Laki-laki, warna PINK untuk pasien Perempuan.
Rincian informasi yang akan pasang di gelang biru muda atau pink adalah:
1) Nama lengkap
2) Tanggal Lahir
3) Nomor rekam medis
b. Gelang identitas harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harus dapat dibaca
dengan mudah. Setiap gelang identitas yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca
harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di rekam medis.
2. Prosedur Pemasangan Gelang Identitas
a. Petugas pendaftaran menyiapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin (laki-
laki gelang warna BIRU, perempuan gelang warna PINK)
b. Petugas pendaftaran mengisi label gelang identitas dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, dan nomer rekam medis pasien.
c. Petugas pendaftaran menyerahkan gelang identitas kepada perawat/bidan unit.
d. Perawat/bidan melakukan verifikasi secara verbal dengan menanyakan nama, tanggal
lahir pasien sebelum memasang gelang identitas.
e. Perawat/bidan menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada
pasien dan keluarga, berikut contoh komunikasinya : Bapak/Ibu, sesuai prosedur
keselamatan pasien, saya akan memasang gelang identitas ini pada pergelangan
tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan
benar dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit ini.
Selama Bapak /Ibu berada di ruang rawat inap, petugas kami akan selalu
menanyakan nama Bapak/ibu, / melihat gelang saat akan dilakukan
pemeriksaan,pengobatan,pengambilan sampel darah dan bila akan dilakukan
tindakan medis”
f. Perawat/bidan melakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan atau
keluarga paham atas informasi tersebut.
g. Perawat/bidan memasang gelang identitas pada pergelangan tangan yang dominan.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 3

 h. Jika yang dominan tersebut tidak bisa, maka dipasang di kaki, jika kaki tidak bisa
maka dipasang di tempat tidur pasien dan didokumentasikan di rekam medis.
i. Perawat/bidan menyarankan pasien untuk mengingatkan petugas apabila pada saat
akan melakukan tindakan secara verbal tidak menanyakan nama dan tanggal lahir
atau secara visual tidak melihat gelang identitas pasien.
j. Perawat/bidan memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa gelang
identitas harus selalu dipakai hingga pasien pulang.
k. Perawat/bidan mengucapkan terima kasih.
Contoh pemasangan gelang identitas,

Pemasangan gelang di Pemasangan gelang di Pemasangan gelang di

tangan kaki tempat tidur

3. Prosedur Pemasangan gelang pada bayi baru lahir

1. Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identitas.
2. Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus melengkapi
gelang identitas pertama warna PINK dengan informasi yang ditulis sesuai dengan
rekam medis ibu yang melahirkan
1) Nama Bayi Ibu
2) Tanggal lahir ibu
3) Nomor rekam medis ibu
3. Gelang pertama dipasang di tangan kanan bayi segera setelah bayi lahir, di kamar
bersalin atau kamar operasi
4. Gelang kedua warna sesuai jenis kelamin bayi dipasang segera setelah bayi
mendapat nomer rekam medis , dengan informasi
4) Nama Bayi Ibu
5) Tanggal lahir bayi
6) Nomor rekam medis bayi
5. Gelang kedua dipasang di kaki kiri bayi

4. Pasien yang harus memakai gelang identitas dan waktu pemasangannya

Sasaran Keselamatan Pasien 1 4

 Berikut ini pasien yang harus dipasang gelang identitas
a. Semua pasien rawat inap
b. Pasien di Instalasi Gawat Darurat (dewasa dan anak) dengan kriteria : mengalami
penurunan kesadaran, atau akan dilakukan tindakan dan pengobatan
c. Pasien di Instalasi Rawat Jalan yang dilakukan tindakan berisiko tinggi (Poliklinik
Gigi, Poliklinik Bedah)
d. Gelang identitas harus dipakaikan pada saat pasien dinyatakan sebagai pasien rawat
inap.
5. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identitas
a. Perawat di Instalasi Gawat Darurat.
b. Perawat /bidan Rawat Inap
c. Perawat/Bidan Poliklinik

B. Tata Laksana Identifikasi Pasien

1. Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat

a. Persiapan : Rapikan pakaian dan penampilan.
b. Ucapkan salam : selamat pagi/siang/sore/malam
c. Petugas/perawat/bidan memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruangan
tempat kerja.
d. Petugas/perawat/bidan rawat jalan dan rawat inap melakukan identifikasi pada pasien
sebelum pemberian obat, dengan pertanyaan terbuka tentang nama dan tanggal lahir
pasien dan atau melihat gelang identitas pasien.
“Bapak/ibu, sebelum memberikan obat, saya akan melakukan konfirmasi identitas dengan
meminta bapak/ibu untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir bapak/ibu untuk dicocokan
dengan gelang identitas”atau “Bpk/Ibu saya akan melihat gelang identitas pasien untuk
mencocokkan identitas bpk/ibu supaya menghindari kekeliruan pemberian obat”
e. Petugas/perawat/bidan melaksanakan pemberian obat sesuai program yang dimaksud
setelah identifikasi sesuai.
f. Petugas laboratorium dapat melakukan identifikasi pasien rawat jalan yang akan
diambil spesimen darah dengan cara konfirmasi secara verbal, menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien.
g. Petugas/perawat/bidan mengucapkan terimakasih: “terimakasih Bapak/Ibu atas
kerjasamanya”

2. Prosedur Identifikasi Pasien Sebelum Melakukan Tindakan/Prosedur

a. Persiapan: Rapikan pakaian dan penampilan
b. Ucapkan salam dengan tersenyum “Selamat Pagi/ siang/ Malam …”
c. Petugas/perawat/bidan memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruangan
tempat bekerja..

Sasaran Keselamatan Pasien 1 5

 d. Petugas/perawat/bidan melakukan identifikasi pada pasien sebelum
tindakan/prosedur, dengan pertanyaan terbuka tentang nama dan tanggal lahir pasien
dan atau melihat gelang identitas sebelum dilakukan pemberian tindakan/prosedur,
“Bapak/Ibu, sebelum memberikan tindakan/prosedur, saya akan melakukan
konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan tanggal
lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data pada gelang identitas”
Atau “ Bpk/Ibu saya akan melihat gelang identitas pasien untuk mencocokkan
identitas bpk/ibu supaya menghindari kekeliruan tindakan/prosedur”
e. Petugas/perawat/bidan melaksanakan tindakan sesuai program yang dimaksud
setelah identifikasi sesuai.
f. Petugas/perawat/bidan mengucapkan terimakasih: “terimakasih Bapak/Ibu atas
kerjasamanya”

3. Prosedur Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Sampel atau Spesimen lain

a. Persiapan: Rapikan pakaian dan penampilan
b. Ucapkan salam dengan tersenyum “Selamat Pagi/ siang/ Malam …”
c. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruangan tempat bekerja.
d. Petugas/perawat/bidan melakukan identifikasi pada pasien sebelum mengambil
darah/spesimen lain.
“Bapak/Ibu,sebelum mengambil darah/mengambil specimen saya akan melakukan
konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan nama dan tanggal
lahir untuk dicocokkan dengan data pada gelang identitas. Atau “ Bpk/Ibu saya
akan melihat gelang identitas untuk mencocokkan identitas bpk/ibu supaya
menghindari kekeliruan sebelum mengambil darah/mengambil specimen.
e. Petugas memverifikasinama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan lab
sebelum mengambil sampel darah atau spesimen Petugas/perawat/bidan melaksanakan
pengambilan darah atau spesimen lain sesuai program yang dimaksud setelah
identifikasi sesuai.
f. Petugas/perawat/bidan memberi label identitas yang telah diverifikasi dengan
formulir permintaan pada tempat sampel/specimen.
g. Petugas/perawat/bidan mengucapkan terimakasih: “terimakasih Bapak/Ibu atas
kerjasamanya”

4. Prosedur Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Darah atau Produk Darah

a. Setiap petugas yang akan memberikan darah/produk darah harus melakukan
identifikasi dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien.
b. Tanggungjawab identifikasi saat pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan darah atau komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab
masing-masing petugas.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 6

 c. Masing-masing petugas di atas harus memastikan kebenaran identitas pada setiap
tahapan serah terima sampel darah/produk darah dan harus terdokumentasi.

PROSEDUR:
a. Persiapan: Rapikan pakaian dan penampilan
b. Ucapkan salam dengan tersenyum “Selamat Pagi/ siang/ Malam …”
c. Petugas/perawat/bidan memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan ruangan
tempat bekerja.
d. Petugas/perawat/bidan memberikan informasi tentang rencana pemberian darah atau
produk darah
e. Petugas/perawat/bidan sebelum melakukan pengambilan darah, menyiapkan tempat
sampel darah yang minimal terdapat data nama, tanggal lahir dan nomer rekam
medik, nama ruangan disertai dengan blangko permintaan darah/produk darah.Pasien
/ keluarga pasien diminta untuk mengkonfirmasi kebenaran identitas yang tertulis
pada tempat sampel darah.
f. Petugas/perawat/bidan mengambil sampel darah dan mengirimkan ke bank darah.
g. Petugas/perawat/bidan melakukan identifikasi pada pasien sebelum memberikan
darah atau produk darah.
“Bapak/Ibu, sebelum melakukan pemberian darah / produk darah (transfusi) saya
akan melakukan konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu menyebutkan
nama dan tanggal lahir untuk dicocokkan dengan data pada gelang identitas. Atau “
Bpk/Ibu saya akan melihat gelang identitas untuk mencocokkan identitas bpk/ibu
supaya menghindari kekeliruan sebelum mengambil darah/mengambil specimen.
h. Dua orang petugas rumah sakit (perawat dan atau dokter) yang kompeten di unit
tersebut harus memastikan kebenaran: data identitas, jenis darah, golongan darah dan
waktu kadaluwarsanya pada kantong darah pasien, nomor kantong darah, dan
identitas pasien pada gelang identitas.
i. Jika petugas rumah sakit tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
j. Petugas/perawat/bidan melakukan dokumentasi dalam monitor tranfusi darah.
k. Petugas/perawat/bidan menganjurkan kepada pasien/keluarga untuk melaporkan jika
ada keluhan selama dan sesudah transfusi.
l. Petugas/perawat/bidan mengucapkan terimakasih: “terimakasih Bapak/Ibu atas
kerjasamanya”
C. Pasien Yang Tidak Memakai Gelang Identitas
1. Pasien mungkin tidak mau atau tidak dapat memakai gelang identitas, seperti mereka
yang:
a. Menolak untuk memakai gelang tersebut;

Sasaran Keselamatan Pasien 1 7

 b. Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit;
c. Gelang tersebut terlalu besar
d. Pasien tersebut melepaskan gelang identitasnya.
2. Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi risiko dari tidak
memakai gelang identitas jika ia tidak mematuhinya, maka mereka harus membuat
surat pernyataan. Hasil diskusi dan alasan pasien tidak memakai gelang identitas harus
dicatat secara jelas pada rekam medis pasien
3. Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identitas setelah mendapatkan
penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada rekam medis pasien. Hal ini harus
dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat dalam pelayanan medis
pasien. Perhatian yang lebih harus diberikan saat memberikan obat atau penanganan
pada pasien. Pasien tersebut diharuskan untuk mengidentifikasi diri mereka secara
positif sebelum setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untuk identifikasi
yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.
4. Setiap pasien yang menolak memakai gelang identitas harus membuat surat
pernyataan” menolak menggunakan gelang identitas”.
5. Jika pasien teridentifikasi berisiko jatuh tinggi dan menolak untuk dipasang gelang
identitas maka cukup diberi penanda segitiga risiko jatuh di tiang infusnya.
D. Identifikasi Pada Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Satu Ruangan ( Rawat Jalan
atau Rawat Inap ).
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama di rawat inap , informasi ini harus selalu
disertakan saat pergantian jaga dari perawat sebelumnya kepada perawat berikutnya.
2. Berikan label / kartu peringatan berupa stempel “NAMA SAMA” berkas rekam medik
dan dokumen pasien lainnya (mis. Kartu Obat).
E. Identifikasi Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui
1. Pasien tidak dikenal atau tidak sadar yang datang ke IGD label kuning atau merah tanpa
pengantar yang mengetahui identitasnya, gelang identitas pasien berisi data :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal
b. Tanggal dan jam kedatangan di IGD
c. Nomer rekam medis sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Bila pasien tidak dikenal; atau tidak sadar tersebut akan dilakukan rawat inap, maka data
pada identitas gelang identitas adalah :
a. Pria / Wanita Tidak Dikenal. Misal: Mr.x 1 2016, setiap ganti tahun dimulai lagi
dengan Mr. X 1 2017, Mrs. , Mrs. Y 1 2016 dstnya.
b. Tanggal dan jam masuk rawat inap
c. Nomer rekam medis.
3. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas
yang benar.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 8

 4. Apabila identitas pasien telah diketahui dan pasien pernah berobat dan memiliki nomor
rekam medis di RSUD Nyi Ageng Serang Kabupaten Kulon Progo, maka data rekam
medis akan digabung dan menggunakan nomer rekam medis pasien yang benar.

F. Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

1. Pada pasien dengan gangguan jiwa identifikasi pasien menggunakan foto copy KTP
pasien, bukan dengan gelang identitas.
2. Pasien dengan gangguan jiwa yang tidak memiliki penunggu atau pengantar, maka
foto copy KTP di tempel pada rekam medis dan di pasang pada co card yang
dikalungkan ke pasien.
3. Proses konfirmasi dan verifikasi pasien yang tidak memiliki penunggu atau pengantar,
cukup dilakukan oleh dua orang petugas ruangan dengan mencocokkan wajah pasien
pada foto copy KTP dengan foto copy KTP yang ada di rekam medis. Proses ini dicatat
dalam rekam medis.

G. Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan secara verbal (Verbal Identification). Pasien
tidak perlu menggunakan gelang identitas, kecuali akan dilakukan tindakan berisiko
tinggi.
2. Verbal identifikasi dilakukan dengan cara menanyakan identitas pasien secara langsung
ke pasien dan memastikan kesesuaian identitas yang disebutkan pasien tersebut dengan
data identitas yang tertulis pada kartu identitas berobat atau berkas rekam medis pasien.
3. Pengecualian identifikasi verbal dilakukan terhadap pasien rawat jalan sebagai berikut :
a. Yang akan dilakukan tindakan / prosedur diagnostik maupun terapeutik invasif
b. Pasien rawat jalan dengan gangguan kognitif
c. Pasien rawat jalan pada point (3) ini mengenakan gelang identitas pasien dan dapat
mengenakan penanda tambahan sesuai kondisi medisnya misalnya penanda risiko
jatuh.
d. Persediaan gelang identitas rawat jalan berada di pendaftaran IGD, setiap poli yang
bersangkutan dapat mengambil untuk persediaan gelang identitas di ruangan.
e. Gelang identitas dipasangkan oleh petugas poli yang bersangkutan
4. Sebelum melakukan suatu prosedur / tindakan, petugas harus menanyakan identitas
pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus diverifikasi dengan data yang
tercantum pada lembar rekam medis.

H. Gelang Identitas Yang Hilang

1. Jika gelang pasien hilang /lepas harus segera harus dilakukan secepatnya penggantian
gelang identitas harus dipasang dengan aman di pergelangan tangan atau anggota
tubuh lainnya dengan sebelumnya melakukan pengecekan identitas pasien tersebut.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 9

 2. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas harus didokumentasikan di catatan
medis pasien.

I. Pelepasan Gelang Identitas

1. Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya akan dilepas
sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.
2. Perawat yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat keberangkatan
dari kamar rawat atau instalasi, juga bertanggung jawab atas pelepasan gelang
identitas pasien. Gelang identitas dapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti
penyerahan obat dan penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada pasien,
keluarga atau orang yang merawat.
3. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identitas pasien sebelum
pemulangan, contoh, lokasi gelang berada pada tempat yang akan dilakukan
prosedur, merupakan tanggung jawab klinisi yang melepaskan gelang tersebut untuk
memastikan penggantian gelang identitas, untuk konfirmasi identitas pasien.
4. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identitas akan dilepas oleh petugas.

J. Pelaporan Kesalahan Identitas Pasien

1. Hal–hal dibawah ini keadaan yang dapat dilaporkan sebagai kesalahan identifikasi
terjadi:
a. Penulisan identitas yang salah.
b. Informasi yang salah pada gelang identitas.
c. Tidak adanya gelang identitas pada pasien.
d. Pendaftaran ganda di system
2. Petugas yang menemukan kesalahan identifikasi harus menginformasikan kepada
petugas yang berwenang dan melengkapi formulir laporan insiden dan melaporkan
sesuai alur pelaporan insiden yang berlaku di RSUD Nyi Ageng Serang Kulon Progo.
3. Kesalahan juga termasuk kejadian yang terjadi akibat adanya kesalahan identifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya (KTD atau KTC), dan juga kejadian yang
hampir terjadi di mana kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu
prosedur (KNC).
4. Jika terjadi kejadian kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang salah, petugas (dokter, bidan dan perawat) harus memastikan bahwa langkah-
langkah khusus yang perlu diambil harus dilakukan untuk pencegahan cedera dan
kematian.
c. Petugas yang terlibat harus melakukan komunikasi kepada pasien dan / atau
keluarganya mengenai kesalahan yang telah terjadi secara hati-hati. Jelaskan
Sasaran Keselamatan Pasien 1 10
 langkah-langkah yang telah diambil dan kemungkinan tindakan yang harus
dilakukan untuk mencegah cedera lebih lanjut.
d. Apabila pasien dan / atau keluarga menyampaikan komplain, persilakan dan tindak
lanjuti sesuai dengan peraturan komplain yang berlaku di RSUD Nyi Ageng Serang
Kabupaten Kulon Progo.

K. Macam - Macam Gelang Identitas

Di Rumah Sakit Umum Daerah Nyi Ageng Serang Kulon Progo, terdapat 6 gelang
identitas;
1. Gelang berwarna merah muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan.
2. Gelang berwarna biru muda untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan allergi tertentu.
4. Gelang Putih untuk bayi baru lahir yang belum bisa diidentifikasi jenis
kelaminnya.
5. Gelangberwarna kuning untuk pasien yang beresiko jatuh.
6. Gelang berwarna ungu untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR).
Contoh gelang identitas yang ada di RSUD Nyi Ageng Serang

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi identifikasi pasien di Rekam Medis.

B. Dokumentasi identifikasi di Gelang pasien.

Sasaran Keselamatan Pasien 1 11