PANDUAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI

PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SABU RAIJUA

KABUPATEN SABU RAIJUA
2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SABU RAIJUA
Jln. El Tari-Seba, Email : RSUDSR@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SABU RAIJUA

NOMOR : 188.4.48/086/KEP/RSUD-SR/SKP/VII/2022

TENTANG

PANDUAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SABU RAIJUA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah Sabu Raijua maka
diperlukan upaya untuk menjamin keselamatan
pasien salah satunya dengan melakukan ketepatan
identifikasi pasien;
b. bahwa berdasarkan poin a perlu adanya Panduan
Pelaksanaan Identifikasi Pasien yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sabu Raijua.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1999 Nomor 42, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SABU RAIJUA TENTANG PANDUAN
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD SABU
RAIJUA
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Seba
Pada tanggal : 11 Juli 2022
Plt. Direktur RSUD Sabu Raijua

dr. Ester Junita Djari

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19850601 202012 2 002
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ..................................................................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 2
BAB III TATALAKSANA ...................................................................................................... 4
BAB IV DOKUMENTASI ..................................................................................................... 11

i
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SABU
RAIJUA
NOMOR : 188.4.48/086/KEP/RSUD-SR/SKP/VII/2022
TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
DEFINISI

1.1 Pengertian
Identifikasi adalah pengumpulan dan pencatatan segala keterangan tentang bukti diri
seseorang sehingga bisa disamakan dengan orang tersebut yang dapat membedakan
dengan orang lain.
1.2 Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama dirawat baik pasien rawat jalan maupun selama perawatan di
Rumah Sakit.
2. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan
ini dapat berupa salah pasien, salah prosedur, salah medikasi, salah transfusi, dan salah
pemeriksaan diagnostik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur/tindakan khusus. Pelaksana panduan ini adalah
pelaksana pelayanan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya) dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.
2.1 Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat yang akan menjalani
suatu prosedur / tindakan khusus harus diidentifikasi dengan benar saat pelayanan di
rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal sebagai tanda pengenal dengan
detail wajib 3 data (nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis pasien).
3. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi.
4. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
5. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien sebelum
pemberian obat, pemberian produk darah, pemberian diet, pengambilan darah dan
spesimen lain, tindakan penunjang diagnostik atau tindakan lain.
2.2 Kewajiban Dan Tanggung Jawab
1. Seluruh Staf Rumah Sakit
a) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b) Memastikan identifikasi pasien yang benar sebelum pemberian obat, pemberian
produk darah, pemberian diet, pengambilan darah dan spesimen lain, tindakan
penunjang diagnostik atau tindakan lain.
c) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal
kepada perawat yang bertugas.
2. Perawat yang bertugas
a) Menginformasikan / memberi penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien
tentang tujuan pemakaian gelang pengenal.
b) Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien baik pada pasien rawat inap
dan pasien gawat darurat yang akan menjalani suatu prosedur tindakan.
c) Memastikan kebenaran data yang tercatat digelang pengenal.
d) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang pengenal harus diganti (gelang pasien bebas coretan).
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
a) Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkan sesuai dengan prosedur.
b) Memonitoring dan mengevaluasi semua insiden kesalahan identifikasi pasien
serta memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya
kembali insiden tersebut.
2
4. Kepala Tim Keselamatan Pasien
a) Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi.
b) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

3
 BAB III
TATALAKSANA

3.1 Alogaritma Identifikasi Pasien

Pasien masuk Rumah Sakit

Melalui IGD Melalui IRJ

Apakah terdapat rekam medis Apakah terdapat rekam medis

sebelumnya? sebelumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

• Identifikasi pasien • Lengkapi • Identifikasi pasien • Lengkapi

diperiksa dari rekam identitas pasien diperiksa dari rekam identitas pasien
medis • Gelang medis • Gelang
• Buatlah gelang pengenal pengenal dibuat • Buatlah gelang pengenal pengenal dibuat
berisi nama Lengkap, dan diperiksa berisi nama lengkap, dan diperiksa
tanggal lahir, nomor ulang pada tanggal lahir, nomor ulang pada
rekam medis pasien rekam medis pasien
• Data di gelang pengenal • Data di gelang pengenal
diperiksa ulang pada diperiksa ulang pada
pasien pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang dominan

(misalnya: tangan yang digunakan untuk menulis)

• Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
sebelum menjalani prosedur, seperti:
 Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya
 Transfusi darah
 Pemberian obat-obatan
 Prosedur Tindakan
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, USG dan sebagainya)

• Gelang pengenal harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat berikutnya untuk
memastikan gelang terpasang dengan baik dan
terbaca
Lepas gelang pengenal saat pasien pulang/
• Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan 4
keluar dari Rumah Sakit
data
• Jangan mencoret atau menimpa tulisan/ label
identitas sebelumnya dengan data baru
3. 2 Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran, memperoleh
pelayanan sampai pasien pulang. Pasien diidentifikasi menggunakan 3 identitas pasien
yaitu Nama Lengkap, Tanggal Lahir dan Nomor Rekam Medis pasien.
Pasien rawat jalan diidentifikasi dengan cara:
1) Menanyakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan yang
tercantum di berkas rekam medik pasien.
2) Menanyakan tanggal lahir pasien
3) Jika pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas menilai kesesuaian data,
nama, tempat tanggal lahir dan alamat pasien dengan yang tercantum di berkas
rekam medik pasien.
Unit terkait untuk pelaksanaan identifikasi pasien rawat jalan
1) Pelayanan Medis : pelayanan rawat jalan /poliklinik dan pelayanan gawat darurat
2) Pelayanan penunjang medis
- pelayanan farmasi
- pelayanan laboratorium
- pelayanan radiologi
- pelayanan rekam medis

3.3 Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap

Identifikasi pasien rawat inap yang dimaksud disini adalah identifikasi pasien yang
dilakukan terhadap pasien yang menjalani perawatan di ruang perawatan di RSUD-SR
sesuai dengan kondisi medis pasien.
Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara :
1) Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
2) Identifikasi pasien rawat inap dilakukan dengan menilai kesesuaian antara NAMA
dan NOMOR REKAM MEDIS pasien yang tertera di gelang identitas pasien dengan
label rekam medis.
3) Pasien sebelum pemberian obat, pemberian darah, atau produk darah, pemberian
diet, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, tindakan
penunjang diagnostik atau tindakan lain.
4) Selalu libatkan pasien dan atau keluarganya dalam identifikasi dengan menyebutkan
nama pasien secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan.
5) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pasien tidak sadar),
maka dilakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika
mungkin, gelang pengenal jangan di jadikan satu-satunya bentuk identifikasi
sebelum suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban keluarga pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya atau melihat kembali kartu identitas pasien (KTP) atau berkas rekam
medis pasien.
6) Jika pasien dengan gangguan jiwa, maka dilakukan verifikasi identitas pasien kepada
keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya

5
 bentuk identifikasi sebelum suatu intervensi, bila perlu pasangkan foto pasien pada
berkas rekam medis pasien.
7) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali bergantian jaga shift perawat.
8) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal pasien terpasang dengan baik. Unit yang menerima transfer
pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang di
peroleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
9) Gelang pengenal pasien hanya boleh di lepas saat pasien keluar / pulang dari Rumah
Sakit Umum Daerah Sabu Raijua.
Unit terkait untuk pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
1) Pelayanan Medis
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Rawat Inap
- Kamar Bersalin
- Instalasi Bedah Sentral
2) Pelayanan Penunjang Medis
- Instalasi Laboratorium
- Unit Radiologi
- Unit Rekam Medis
- Instalasi Gizi
- Instalasi Farmasi

3.4 Tatalaksana Indentifikasi Pasien Menggunakan Gelang Identifikasi

Semua pasien rawat inap harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
1) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail identitas, yaitu:
a) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
b) Tanggal lahir pasien (tanggal / bulan / tahun)
c) Nomor rekam medis pasien
2) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang bebas dari lokasi
dilakukannya tindakan.
3) Jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat
dipakaikan di baju pasien atau di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat diberkas
rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
5) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien
dengan menggunakan perekat transparan / tembus pandang. Hal ini harus dicatat di
berkas rekam medis pasien.
6) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
7) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.

6
 8) Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis diberkas rekam
medis. Nama minimal ditulis dua suku kata.
9) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang digelang pengenal. Ganti gelang pengenal
jika terdapat kesalahan pencetakan identitas pasien atau penulisan data.
10) Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
11) Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan dirumah sakit.
12) Jelaskan tujuan dari pemasangan gelang pengenal kepada pasien.
13) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
14) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya :
“Sebut nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama
anda Ibu Susi?”).
15) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,
bayi, afasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien dilakukan oleh
keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal
lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis / tercetak
di barcode yang tertera digelang pengenalnya.
16) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
17) Pemasangan gelang pengenal pada pasien yang ditransfer ke unit lain :
a) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
b) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal :
a) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
- Menolak penggunaan gelang pengenal
- Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
- Gelang pengenal terlalu besar
- Pasien melepas gelang pengenal
b) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal
tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau menggunakan gelang harus dicatat pada
berkas rekam medis.
c) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien. Contohnya melihat kembali berkas rekam medis
pasien atau menanyakan kembali identitas pada pasien.
3. 5 Gelang Identifikasi Pasien
Macam-macam Gelang Identifikasi
a. Kepada seluruh p asien gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya :
1) Biru : untuk pria
2) Merah muda : untuk wanita
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. Jika pasien memiliki
alergi, diberikan stiker pengenal berwarna merah.
7
 c. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.
d. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan stiker dengan warna kuning.
e. Untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (do not rescucitate), diberikan stiker
berwarna ungu.
3.6 Tindakan / Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1) Pemberian obat-obatan
2) Prosedur Radiologi Diagnostik
3) Tindakan Medik
4) Transfusi darah
5) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
6) Pemberian Diet
7) Konfirmasi kematian
b. Pelaksana pelayanan dan staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya
dengan yang tercantum di rekam medis pasien dan gelang pengenal. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien
sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
3.7 Identifikasi Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan Radiologi
Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara :
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan data pada b e r k a s rekam
medis.
c. Jika data yang diperoleh sama, maka lakukan prosedur.
d. Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dengan nama yang sama, periksa ulang
identitas dengan melihat/mencocokkan nomor rekam medis/alamat rumahnya.
e. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan.
3. 8 Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi dan memastikan identitas pasien dengan
benar.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, maka
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan
memasang kembali gelang pengenal pasien.
c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan berkas rekam medis pasien.
3. 9 Identifikasi Pada Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen Darah
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b. Pemberi layanan yang berkompeten harus memastikan kebenaran data demografi pada
kantong darah, golongan darah, waktu kadaluasanya yang tertera pada kantong darah
8
 serta kebenaran identitas pasien pada gelang pengenal pasien.
c. Pemberi layanan/staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
d. Jika p e m b e r i l a y a n a n / staf rumah sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas
pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.
3.10 Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir/ Neonatus
a. Gunakan gelang pengenal di salah satu ekstremitas.
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data digelang pengenal
berisikan:
1) Nama ibu,
2) Tanggal lahir bayi,
3) Nomor rekam medis bayi
4) Cara kelahiran
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan
diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
d. Penggunaan warna gelang :
1) Bayi laki-laki : Biru
2) Bayi perempuan : Merah Muda (pink)
Untuk pemberian nutrisi (PASI pada bayi) dilakukan pelabelan dengan menggunakan
3 identitas yang ditempel di Dos Susu, Botol Susu atau Dispo pasien

3.11 Tatalaksana Identifikasi Pasien Post Partum di Rumah Sakit

a. Ibu post partum di rumah sakit menggunakan gelang berwarna pink yang berisi
identitas ibu.
b. Ibu juga menggunakan gelang identitas sesuai jumlah bayi yang dilahirkan pada saat itu
dan warna gelang yang ditambahkan sesuai jenis kelamin bayinya.
c. Gelang identitas bayi yang digunakan pada ibu, bila bayi baru lahir yang masih belum
diberi nama, data digelang pengenal berisikan:
1. Nama ibu,
2. Tanggal lahir bayi,
3. Nomor rekam medis bayi
4. Cara Kelahiran
d. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan
diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
3. 12 Tatalaksana Identifikasi Pasien Anak
a. Gelang pengenal anak berisi nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
b. Gelang merah muda (pink) untuk anak perempuan dan gelang biru untuk anak
laki-laki
3.13 Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Alergi
a. Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum dilakukan
tindakan pengobatan.
b. Stiker pengenal alergi berwarna merah ditempel digelang tangan pasien.

9
 c. Data alergi harus terdokumentasi di berkas rekam medis pasien.
3.14 Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Resiko Jatuh
a. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang
belum membaik, geriatric dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.
b. Stiker pengenal pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning ditempel digelang
tangan pasien. Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang beresiko
membahayakan dirinya dan merusak gelang yang dikenakan di pergelangan tangan
dapat dikenakan di pergelangan kaki, dan apabila pasien sudah membaik dan
tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.
3.15 Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Perawatan
Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
3.16 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan diberikan label menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar.
Contoh pelabelan yang diberikan berupa : Pria: Tn. X , Wanita : Ny. Y dan ditambah
dengan nomor rekam medis.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.
3.17 Tatalaksana Identifikasi Pasien Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang perawatan rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan berkas rekam medis. Hal ini dilakukan sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian.
b. Pasien yang meninggal dibuatkan 2 surat kematian, yaitu 1 untuk keluarga pasien dan
1 untuk disimpan di berkas rekam medis.
3. 18 Melepas Gelang Pengenal
1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ketempat sampah infeksius.
5. Untuk kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih
dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu
suatu prosedur maka setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal harus
dipasang kembali.
3.19 Penolakan Penggunaan Gelang Pengenal Oleh Pasien
1. Petugas layanan menjelaskan tentang tujuan dan manfaat penggunaan gelang
pengenal pasien, serta risiko yang akan timbul jika tidak dipasang gelang pengenal.
2. Apabila pasien dan atau keluarga pasien tetap menolak penggunaan gelang
pengenal, maka harus ada bukti penolakan pemasangan gelang pasien yang
ditandatangani oleh pasien dan atau keluarga pasien

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identitas Pasien

1. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan data direkam medis
b. Kesalahan informasi/data digelang pengenal pasien
c. Kesalahan identifikasi data/pencatatan direkam medis
d. Kesalahan identifikasi permintaan pemeriksaan
e. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
f. Salah memberikan obat ke pasien
g. Pasien menjalani prosedur yang salah
h. Salah pelabelan identitas
2. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya kesalahan identifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana
kesalahan identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
3. Beberapa penyebab terjadinya kesalahan identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi :
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
4) Penulisan alamat yang salah
5) Nomor rekam medis ganda
6) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan karena penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
2) Kurangnya kultur/budaya organisasi
4. Setiap petugas yang menemukan kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melaporkan kepada petugas yang berwenang di ruangan (Kepala Ruangan),
kemudian melengkapi laporan insiden.
5. Petugas harus berdiskusi dengan kepala ruangan dan atau kepala instalasi tentang
pemilihan cara terbaik dan siapa yang akan memberitahukan kepada pasien/keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, maka lakukan hal berikut:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
7. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah/dilakukan ditempat yang
salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah
diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
4.2 Monitoring dan Evaluasi
1. Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan audit medik, dan dilaksanakan secara
berkala dalam kurun waktu 3 bulan sekali.
11
2. Audit yang dilakukan meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat digelang pengenal
c. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan kesalahan identifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau
dan ditindaklanjuti kembali.

Ditetapkan : Seba
Pada tanggal : 11 Juli 2022
Plt. Direktur RSUD Sabu Raijua

dr. Ester Junita Djari

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19850601 202012 2 002

12