KEBIJAKAN DIREKTUR RSUD dr.

PALEMMAI TANDI PALOPO

NOMOR :475 /KEP/RSUD-PT/PLP/XII/2022

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
DI RSUD dr.PALEMMAI TANDI PALOPO

DIREKTUR RSUD dr.PALEMMAI TANDI PALOPO

Menimbang: a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang

Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk
diterapkan di semuarumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
c. 3Bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksudpadahuruf
a, perluditetapkanmelaluiSuratKeputusanDirekturRumahSakit;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;

MEMUTUSKAN
1
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUDdr.PALEMMAI
TANDI PALOPO TENTANG KEBIJAKAN SASARAN
KESELAMATAN PASIENDI RSUD dr.PALEMMAI TANDI
PALOPO
PERTAMA : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di RSUDdr.PALEMMAI
TANDIbertujuanuntukmemberiacuanbagipelaksanaandanpengemb
angansertameningkatkanmutupelayananRSUDdr.PALEMMAI
TANDI
KEDUA : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di RSUDdr.PALEMMAI
TANDIsebagaimanatercantumdalamLampiranSuratKeputusanDire
kturini.
KETIGA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkannya,
danapabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusani
ni, makaakandiadakanperbaikan dan perubahanseperlunya.

Ditetapkan di Palopo
Pada Tanggal :31 Desember 2022
Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

dr.Hj. Utia Sari, M. Kes

LAMPIRAN

2
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :027 /SK/RSUD-PT/PLP/I/2019
TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD dr.PALEMMAI TANDI

PANDUAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semuarumah sakit

yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient SafetySolutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh KomiteKeselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI (KKPRS PERSI), dan dari JointCommission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikanspesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yangbermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusidari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini. Diakuibahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikanpelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkinsasaran
secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagaiberikut :
1. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Maksud dan Tujuan Sasaran I
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir
semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahanidentifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaanterbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
bertukar tempattidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau
akibatsituasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kalipengecekan yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Mega Buana:
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas:
a. Nomor Rekam Medik

3
 b. Nama Pasien (e KTP)
c. Tanggal Lahir
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila
printer berfungsi kembali.
4. Warna gelang:
a. Gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
c. Gelang warna merah sebagai penanda alergi,
d. Gelang warna kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
e. Gelang warna ungu sebagai penanda Do not Resucitate
5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila
tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan
huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh
salah ketik walau satu huruf.
6. Petugas melakukan identifikasipasien minimal dua dari tiga identitas diatas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. Pemberian obat;
b. Tranfusi darah/produk darah;
c. Pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
d. Sebelum pemberian pengobatan, dan;
e. Sebelum pemberian tindakan( IV dan Radiologi)
f. Pemberian Diet
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan
lain oleh Rumah Sakit.
9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder
rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda “HATI
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
Kebijakan Umum :

4
 1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan identifikasi minimal dengan
dua parameter yaitu dengan nama lengkap, tanggal lahir dan cocokkan dengan nomor
rekam medik.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak pasien.
3. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus :
1. Identifkasi dilakukan dengan dua identitas: Dengan menanyakan nama lengkap,
tanggal lahir dan mencocokkan nomor rekam medik pasien untuk rawat jalan.
2. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas: Dengan menanyakan nama lengkap,
tanggal lahir dan mencocokkan nomor rekam medik pasien untuk rawat inap.
3. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk pasien
laki-laki dan warna pink (merah muda) untuk pasien perempuan.
4. Gelang tambahan (warna merah untuk pasien alergi, warna kuning untuk pasien resiko
jatuh dan warna ungu untuk pasien yang menolak tindakan resusitasi) dipasang di
tempat data diperoleh.
5. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang di
tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan kanan tidak
memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan dan
atau pasien alergi gelang.
6. Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa) identifikasi mempergunakan foto
berwarna, ukuran 3R dan dipasang di sampul rekam medis bagian dalam.
7. Gelang identitas dipasang pada pasien Gadar, Rawat Inap, Kamar Operasi dan tindakan
prosedur invasif lainnya.
8. Identifikasi pasien dilakukan sebelum pemberian obat, sebelum memberikan produk
darah/ transfusi, sebelum pengambilan spesimen darah atau pengambilan spesimen lain
serta sebelum melakukan tindakan keperawatan.
9. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr. X dan Mrs. Y. Identifikasi tetap
diupayakan dengan dua parameter dari pengantar atau bantuan pihak berwajib.
10. Bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan, bila tidak memungkinkan di
tangan kiri atau kaki kanan/ kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama
ibu, tanggal lahir bayi dan Nomor RM bayi bila sudah diregistrasi (By. Ny. X...)

5
 11. Untuk Ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu dan gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi ( identitas bayi Baru lahir ) dengan
No. RM bayi.
12. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan dicocokkan dengan gelang pasien.
13. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia,
gelang dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.
14. Pasien yang sudah dinyatakan DNR diberi cap DNR pada RM di formulir identitas
dan pasien ditandai dengan gelang warna ungu.
15. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah.atau prodak darah,pengambilan
darah dan prodak lain
16. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
17. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan /prosedur
18. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian makanan (GIZI).
19. Sosialisasi SPO kebijakan tentang pelaksanaan identifikasi.
2. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Maksud dan Tujuan Sasaran II
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yangdipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkanpeningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakanterjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau
melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporankembali
hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratoriumklinik cito (ktitis) melalui
telepon ke unit pelayanan.
Ketentuanmenerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepondi Rumah Sakit Mega
Buana:
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang danmelakukan
konfirmasi
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, namapenerima
perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tandatangan (pada kesempatan
berikutnya)

6
 3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (lookalike
sound alike),maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan
sound alike.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara
lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi
perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perludicatat, misal
pemberi perintah tak mau tanda tangan
7. Bila kondisi tidakmemungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di
IGDatau ICUdiperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).
3. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATIONS)
Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien,manajemen
harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatanpasien. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinelevent), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atauLook Alike
Sound Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml
atau yang lebih pekat, kaliumfosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan
magnesium sulfat =50%atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak
mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat tidak
diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara
yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah
dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Definisi:
Obat yang perlu diwaspadai atau high alert medications adalah obat berisiko tinggi yang
menyebabkan bahaya yangbermakna bila digunakan secara salah.
7
Ketentuan penanganan Obat yang perlu diwaspadai atau high alert medications di RSUD
dr.PALEMMAI TANDI
1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications) berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert.
3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat high alert.
4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas.
5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat
harus di eja perhuruf.
6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 7 BENAR (benar pasien,
benar obat, benar dosis, benar cara pemberian, benar waktu, benar informasi, benar
dokumentasi), dan dilanjutkan dengan pengecekan ulang oleh petugas lain (double
check)
Ketentuan penyimpanan obat high alert di instalasi Farmasi RSUD dr.PALEMMAI
TANDI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akandiserahkan kepada
perawat.
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ raktersendiri/khusus
4. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel pintu.
Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap
ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di
tanda tangani.
5. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tak ada salah (double check).
Pemberian terapi koreksi pada kondisi elektrolit “imbalance” pada pasien,
kemudian apoteker dan staf klinis memahami penerapan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, dan hipofosfatemia.

8
4. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR,
TEPAT PASIEN OPERASI
A. Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan
pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam mengeliminasi masalahyang mengkhawatirkan ini. Digunakan
juga praktek berbasis bukti, sepertiyang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety(2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for
Preventing WrongSite, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
B. Ketentuan verifikasi praoperatif di RSUD dr.PALEMMAI TANDI:
1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant
yang dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan
dimulai,
c. Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Rumah sakit Menggunakan surgical safety check-list (WHO-2009).Tim yang
lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
C. Ketentuan penandaan lokasi operasi di RSUD dr.PALEMMAI TANDI:
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus yang di oprasi.
2. Perlu melibatkan pasien .
9
 3. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
4. Tanda Mudah dikenali.
5. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.
6. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.
D. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada seluruh tindakan yang dilakukan dari persiapan,
tindakan operasi dan setelah selesai operasi.
Kewajiban dan tanggung jawab
1. Petugas/ perawat kamar operasi
- Memahami dan mengimplementasikan seluruh prosedur yang ada
- Memastikan ketepatan pasien dan penandaan area yang akan dilakukan
tindakan operasi
- Melaporkan jika terjadi kesalahan dalam identifikasi ataupun marking area
2. Kepala bagian kamar operasi
- Memastikan dan memantau petugas telah melaksanakan panduan tindakan
preoperasi, intra operasi, dan post operasi dengan baik
- Melakukan penyelidikan jika telah terjadi kesalahan dalam melakukan
tindakan operasi
3. Ka. Sub Keselamatan Pasien
- Melakukan pemantauan atas tata kelola panduan tindakan operasi bersama
dengan kepala bagian ruang operasi
- Melakukan verifikasi dan penyelidikan jika terjadi kesalahan dalam
melakukan tindakan operasi
E. Tata Laksana
1. Tata Laksana Surgical Safety Checklist
1) Sign In dikamar operasi oleh perawat ok dan tim anestesi
- Waktu pelaksanaan dikamar operasi ( sebelum induksi anestesi)
- Persiapan alat : ceklist daftar tilik keselamatan bedah dan alat tulis,
informed consent
- Perawat bedah (perawat sirkuler) memperkenalkan diri dan
memperkenalkan dokter anestesi

10
 - Perawat sirkuler mengkonfirmasi ulang identitas pasien yaitu nama dan
tanggal lahir dengan mencocokkan gelang identitas pasien
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi mengenai tanda tangan pada persetujuan
informed consent dengan memperlihatkan form tersebut
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi tempat yang akan di operasi dengan
melihat ada tidaknya penandaan pada area tersebut
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi pada pasien tentang riwayat alergi dan
puasanya
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada tim anestesi( dokter anestesi dan
perawat anestesi) mengenai kesiapan mesin anestesi,obat-obatan,pulse
oximeter,laboratorium,iv line
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada tim anestesi mengenai resiko
aspirasi dan resiko perdarahan
- Setelah sign in dilakukan dokter anestesi, perawat anestesi dan perawat
sirkuler lalu melakukan penandatanganan lembar cheklist keselamatan
pasien pada kolom sign in
2) Time out Sebelum dilakukan insisi oleh operator.
- Perawat sirkuler meminta ijin untuk melakukan time out ( henti sejenak)
- Perawat sirkuler membacakan secara verbal : tanggal operasi, identitas
pasien, diagnosa, rencana tindakan,lokasi insisi,informed consent
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada tim operasi :
a. Operator ( dokter bedah ) :
- Apakah ada kemungkinan kesulitan dalam operasi ?
- Perkiraan lama operasinya ?
- Adakah antisipasi kehilangan darah ?
- Apakah profilaksis sudah diberikan ?
b. Dokter anestesi
- Adakah hal khusus pada pasien yang perlu diperhatikan ?
c. Tim perawat
- Sebutkan jumlah peralatan dan bahan habis pakai (kasa dan jarum)
- Apakah sterilisasi sudah di konfirmasi sesuai indikator
- Apakah perlu peralatan tambahan
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi apakah foto pemeriksaan
radiologi perlu ditampilkan atau tidak
11
 - Sebelum memulai tindakan, perawat sirkuler memimpin doa
sesuai agama dan keyakinan.
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi waktu dimulainya operasi
- Setelah time out dilakukan perawat sirkuler menandatangani
lembar cheklist keselamatan bedah pada kolom time out
3) Sign Out Sebelum keluar dikamar operasi.
perawat sirkuler mengkonfirmasi :
- Tindakan yang telah dilakukan jumlah instrument, jumlah kasa dan jarum
- Penanganan sampel (jaringan) dan pemberian identitas sampel
- Hal-hal yang perlu diperhatikan pada fase pemulihan dari bedah maupun
anestesi
- Setelah sign out dilakukan perawat sirkuler, dokter bedah, perawat
anestesi, dokter anestesi menandatangani lembar ceklist keselamatan
bedah pada kolom sign out.
2. Tata Laksana Penandaan Area Operasi
Berikutmerupakanteknik yang dilakukandalampenandaanlokasioperasi:
1. Penandaan area operasi dilakukan oleh dokter operator sebelum pasien
dibawa ke ruang operasi atau sebelum operasi dimulai
2. Penandaan area operasi dilakukan saat pasien terjaga dan sadar
3. Penandaan area operasi menggunakan spidol permanent dan harus tetap
terlihat setelah dilakukan drapping di ruang operasi
4. Penandaan area operasi diberikan pada semua organ yang ingin di oprasi
5. Pemberian tanda di lakukan pada semua jenis oprasi
6. Tanda harus menunjuk kedaerah yang akan di operasi dengan tanda cheklist
(√)
7. Pada operasi organ mata penandaan dengan √ diatas alis kiri atau alis kanan
8. Khusus untuk organ maxilaris dan mandibularis penandaan menggunakan
foto radiologi dengan memberi tanda √
9. Untuk luka atau lesi yang jelas terlihat penandaan tidak berlaku
10. Proses verifikasi praoperatif (sebelum insisi/ “time out”) harus dilakukan dan
didokumentasikan
11. Penandaan area operasi pada formulir menggunakan tanda ceklis (√)

12
 F. Pelaksanaan :
- Ucapkan salam, “Assalamualaikum, selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu”,
perkenalkan diri, “Saya.. (nama)”, jelaskan profesi/unit kerja.
- Jelaskan tugas yang akan dilakukan
- Pastikan identitas pasien pada gelang pasien, tanyakan nama, tempat tanggal lahir.
- Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi pada pasien dan atau keluarga
pasien
- Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda yang tidak mudah luntur dan mudah
dikenali dengan melibatkan pasien saat dilakukan penandaan lokasi operasi
tersebu
- Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami
dan mengetahui lokasi yang akan dilakukan operasi
- Ucapkan terimakasih, dan semoga semuanya dapat berjalan dengan baik
G. DOKUMENTASI
Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan panduan tepat lokasi , tepat prosedur, tepat
pasien operasi :
1. Lembar formulir daftar tilik keselamatan bedah pada MR 40
2. Lembar formulir penandaan area operasi pada MR 36 ( untuk laki- laki dan
perempuan)
3. SPO pelaksanaan sign in, time out, sign out, pada pembedahan
4. SPO Penandaan lokasi operasi
5. Untuk penandaan gigi yaitu dengan odontogram pada MR 03
5. SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Maksud dan Tujuan Sasaran V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalamtatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasiinfeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakankeprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanankesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanankesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah
(bloodstream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan
ventilasimekanis).Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah
cucitangan (hand hygiene) yang tepat.
Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene)di RSUD dr.PALEMMAI TANDI:
13
 1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safetyyang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedomanhand hygienetersebut.
3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
6. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Maksud dan Tujuan Sasaran VI
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasienrawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayananyang disediakan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risikopasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bilasampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh,
obat dan telaahterhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat
bantuberjalan yang digunakan oleh pasien.
Ketentuan pengurangan resiko jatuh di RSUD dr.PALEMMAI TANDI :
1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikanterjadi perubahan kondisi atau pengobatan,
dan lain-lain.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh bagi
merekayang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkahuntuk mengurangi risiko jatuh, baik
keberhasilan pengurangancedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di RSUD
dr.PALEMMAI TANDI:
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidurpasien.
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatandan terang.
5. Pastikan lorong bebas hambatan.
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalamjangkauan pasien.
7. Pasang Bedside rel.
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yangmempengaruhi tingkat
kesadaran.
14
 10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dansegera laporkan
untuk perbaikan.
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat didaerah diagnostik atau
terapi.
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur,posisi bedside rel dalam
keadaan terpasang.
13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluargamengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikanbantuan yang
dibutuhkan.
15. Pemasangan stiker kuning pada pasien yang teridentifikasi resiko jatuh pada pasien
rawat jalan.
16. Pasien rawat inap di pasangkan gelang warna kuning.

Ditetapkan di Palopo
Pada Tanggal :12Januari2021
Direktur RSUD dr.PALEMMAI TANDI

dr.Hj. Utia Sari, M. Kes

15
Lampiran Stiker Pasien Resiko Jatuh Rawat Jalan

16