KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 001/KEP-DIR/RSBTMtk/I/2018

TENTANG

KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK

Menimbang : a. bahwa keliru pasien di rumah sakit dapat terjadi pada semua aspek
diagnosis dan pengobatan yang akan berdampak buruk terhadap
pelayanan dan pengobatan pasien.
b. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan atau pengobatan yang
efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi
maka pasien harus menetapkan identifikasi pasien yang terpercaya
(reliable).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang
Kebijakan Ketepatan Identifikasi Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran .

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147/MENKES/PER/II/2008 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/MENKES/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RS BAKTI
TIMAH MUNTOK.
KEDUA : Semua pasien yang membutuhkan pelayanan di rumah sakit akan
dilakukan identifikasi pasien di front office.
KETIGA : Semua pasien rawat inap yang akan menjalani perawatan / tindakan / pengobatan
harus diidentifikasi dengan benar pada saat masuk ke Rumah Sakit dan selama
dalam masa perawatan. Identifikasi pasien dilakukan sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah dan sebelum pengambilan darah / produk
darah atau pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis, pemberian
pengobatan, tindakan / prosedur mengantar bayi dan transfer pasien.

KEEMPAT : Semua pasien rawat inap dilakukan pemasangan gelang identitas, yang
berisi 3 (tiga) identitas (nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien, dan
nomor rekam medis pasien). Gelang sesuai dengan gelang identitas, gelang
warna biru untuk laki-laki, gelang warna merah muda untuk perempuan.
Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang pengenal, untuk
verifikasi menggunakan berkas rekam medis.
KELIMA : Lokasi pemasangan gelang saat pasien mau masuk rawat inap dilakukan di
IGD, OK. Untuk verifikasi dilakukan dengan 2 (dua) data identitas pasien
(nama lengkap pasien dan tanggal lahir), kemudian dicocokan dengan
gelang identitas dan berkas rekam medis. Tidak boleh menggunakan nama
kamar dan lokasi pasien.
KEENAM : Untuk pasien yang identitas tidak diketahui identifikasi dilakukan
dengan nama Mr./ Mrs/ Miss, 1, 2, 3....dst.
KETUJUH : Untuk pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang
gelang identitas dilakukan dengan cara mencocokan foto yang
dicantumkan di rekam medis. Gelang identitas dapat dipasangkan pada tali,
kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempel pada tubuh pasien.
KEDELAPAN : Untuk bayi baru lahir menggunakan dua gelang identitas, dengan verifikasi
menggunakan gelang identitas ibu.
KESEMBILAN : Untuk pasien dengan nama yang sama dilakukan verifikasi dengan
menggunakan stiker berwarna putih yang diberikan tanda pagar (#)
menggunakan spidol warna merah pada pojok kanan atas berkas rekam
medis.
KESEPULUH : Untuk pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa dan kondisi
lainnya dimana pasien tidak mampu memberitahukan namanya, verifikasi
dilakukan dengan menanyakan identitas pasien kepada
keluarga/pengantarnya. Jika pasien tidak didampingi oleh keluarga
identitas pasien diverifikasi dengan cara mencocokkan gelang identitas
dengan berkas rekam medis dan disaksikan oleh petugas yang berbeda.
KESEBELAS : Setiap pasien yang masuk rawat inap dilakukan asesmen risiko untuk
menentukan pasien berisiko atau tidak, kemudian untuk pasien berisiko
dilakukan pemasangan gelang risiko. Asesmen risiko antara lain :
1. Alergi
2. Jatuh
3. DNR (Do Not Resusitation)
KEDUABELAS : Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah
sakit, meninggal atau pada kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
pengenal sementara.
KETIGABELAS : Praktik identifikasi pasien harus dilaksanakan secara konsisten.
KEEMPATBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Muntok
Pada tanggal 22 Mei 2018
DIREKTUR

dr. Yovita Sari M.