KEPUTUSAN DIREKTUR

NO : 101/RSBTMUNTOK/SK-1510/V/2018

TENTANG
KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK

Menimbang : a. bahwa keliru pasien di rumah sakit dapat terjadi pada semua aspek
diagnosis dan pengobatan yang akan berdampak buruk terhadap
pelayanan dan pengobatan pasien.
b. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan atau pengobatan yang
efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi
maka Rumah Sakit harus menetapkan kebijakan ketepatan identifikasi
pasien yang terpercaya (reliable).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang
Kebijakan Ketepatan Identifikasi Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147/MENKES/PER/II/2008 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
8. Akta Notaris Irma Devita Purnamasari S.H., M.Kn nomor 34- tanggal
18 Desember 2014 tentang pendirian PT.RUMAH SAKIT BAKTI
TIMAH
 9. Keputusan Direktur PT.Rumah Sakit Bakti Timah No 052/PT-
RSBT/SK-0000/16 tanggal 23 maret 2016 tentang Pengakatan
Direktur Rumah Sakit Bakti Timah Muntok di lingkungan PT.Rumah
Sakitr Bakti Timah Muntok a.n Sdri dr.Yovita Sari Metkono.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : MEMBERLAKUKAN KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RS BAKTI TIMAH
MUNTOK.
KEDUA : Ketepatan identifikasi pasien tertuang dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Kebijakan ini menjadi acuan bagi Rumah Sakit Bakti Timah
Muntok dalam melaksanakan ketepatan identifikasi pasien.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

DITETAPKAN DI : MUNTOK
PADA TANGGAL : 21 MEI 2018
DIREKTUR

dr. Yovita Sari Metkono

NIK : 20169401
Lampiran surat keputusan Direktur Rumah Sakit Bakti Timah Muntok
No. : 101/RSBTMUNTOK/SK-1510/V/2018
Tanggal : 21 MEI 2018

KEBIJAKAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Semua pasien yang membutuhkan pelayanan di Rumah Sakit akan dilakukan identifikasi
pasien di pendaftaran.
2. Pasien masuk rumah sakit pertama sekali diidentifikasih oleh petugas rekam medis di
pendaftaran dengan meminta identitas pasien nama lengkap pasien sesuai eKTP, tanggal
lahir pasien, dan nomor rekam medis pasien.
3. Semua pasien rawat inap dilakukan pemasangan gelang identitas, yang berisi 3 (tiga)
identitas (nama lengkap pasien sesuai eKTP/KTP, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam
medis pasien), gelang identitas dipasang pada tangan yang tidak terpasang infus. Gelang
sesuai dengan gelang identitas, antara lain:
1. gelang warna biru untuk laki-laki
2. gelang warna merah muda untuk perempuan.
Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang identitas, untuk verifikasi
menggunakan berkas rekam medis.
4. Lokasi pemasangan gelang saat pasien mau masuk rawat inap dilakukan di UGD, VK/
OK. Untuk verifikasi dilakukan dengan 2 (dua) data identitas pasien (nama lengkap pasien
dan tanggal lahir) bisa dilakukan secara verbal dan visual, kemudian dicocokan dengan
gelang identitas dan berkas rekam medis. Tidak boleh menggunakan nama kamar dan
lokasi pasien.
5. Untuk identifikasi pasien yang identitas tidak diketahui, jika pasien laki-laki Tn. X dan
jika pasien perempuan dengan Ny/Nn. Y. Apabila pasien yang identitasnya tidak diketahui
ada 2 atau lebih maka pada nama ditambahkan angka 1, 2, 3, dst.
6. Untuk pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang identitas di tangan, maka bisa
dipasang dikaki atau bagian tubuh lainnya.
7. Identitas pada bayi baru lahir
a. Stiker identitas yang ditempelkan pada gelang identitas bayi adalah stiker yang
berisi identitas ibu bayi (nama ibu, tanggal lahir dan nomor rekam medis)
b. Apabila ibu bayi melahirkan bayi kembar 2 atau lebih, maka pada stiker identitas
ibu akan ditambahkan angka 1,2, dst sesuai dengan jumlah bayi.
8. Untuk pasien dengan nama yang sama, identitas pasien dilengkapi dengan nama ibu
kandung.
9. Setiap pasien yang masuk rawat inap dilakukan asesmen risiko untuk menentukan pasien
berisiko atau tidak, asesmen risiko antara lain :
a. Alergi (Penanda warna Merah)
b. Jatuh (Penanda warna Kuning)
c. DNR (Do Not Resusitation) (Penanda warna Ungu)
10. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang, dirujuk dan pasien meninggal.
11. Praktik identifikasi pasien harus dilaksanakan secara konsisten.

DITETAPKAN DI : MUNTOK
PADA TANGGAL : 21 MEI 2018
DIREKTUR

dr. Yovita Sari Metkono

NIK : 20169401