Anda di halaman 1dari 1

HAL : RUJUKAN PARSIAL Kepada Yth.

Ts.dr

Di

Bersama ini kami kirimkan kepada TS,Penderita


Nam :
Umur :
Tanggungan dari :
NIK/Nopen :
No.BPJS Kesehatan :
Diagnosa :
Dengan Keluhan :

Terapi :

Untuk pemeriksaan dan pengobatan


Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Muntok,

Catatan :
Sistem pembayaran : Penagihan Ke RSBT Muntok

dr.

Anda mungkin juga menyukai