Lampiran 1 Peraturan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang

Nomor :
Tanggal : 06 Desember 2019

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera atau kejadian tidak diinginkan yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Salah satu progam yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah menekan/menurunkan
insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC dan KS Buku Pedoman Identifikasi Pasien
sebagai panduan untuk memberikan asuhan pasien agar dalam memberikan tidak salah
pasien atau salah tindakan.
Mengingat pentingnya keselamatan pasien (patient safety ) maka dipandang perlu
adanya progam aksi secara nyata untuk mencega timbulnya insiden keselamatan pasien baik
kejadian yang tidak diingikan, kejadian nyaris cedera, atau bahkan kejadian sentinel.

II. LATAR BELAKANG

Dewasa ini banyak terjadi kasus keselamatan pasien yang diakibatkan karena salah
pasien dan salah tindakan akibat dari kecerobohan atau ketidak telitian petugas.
Untuk menekan terjadinya insiden keselamatan pasien tersebut Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Jombang telah berkomitmen menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada keselamatan pasien. Salah satu progam keselamatan pasien di RSNU
Jombang adalah Identifikasi pasien dengan pemasangan gelang identitas.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah terjadi
b. mencegah terjadinya salah tindakan akibat salah nama pasien
IV. RUANG LINGKUP
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSNU jombang di instalasi rawat
inap di pasang gelang identitas dan penandaan/ penempelan kancing warna di status pasien.

V. TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

Setiap pasien yang dirawat di RSNU jombang. Harus diindetifikasi dengan benar dengan
cara :
1. Identifikasi dengan benar yang dimaksud meliputi tiga identifikasi yaitu nama lengkap
sesuai dengan KTP - el / KTA/ SIM/ Pasport, tanggal lahir, dan no rekam medis
2. Pasien BPJS yang namanya tidak sesuai dengan KTP - el maka identitas yang digunakan
sesuai dengan SEP BPJS
3. Proses identifikasi dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik,dan
terapeutik oleh petugas rumah sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien.
4. Saat pasien mendaftar untuk pemeriksaan di rumah sakit, petugas pendaftaran
menanyakan nama lengkap pasien mencocokkan dengan identitas diri yang berupa KTP
- el /SIM/Passport/ kartu BPJS/kartu pendaftaran rumah sakit/kartu identitas yang lain.
Sedangkan untuk Pasien Anak dan Bayi menggunakan Kartu BPJS, KIA (Kartu
identitas Anak), KK, atau Surat Kelahiran
5. Identitas pasien rawat jalan dan layanan penunjang dilakukan dengan cara memanggil
nama pasien, setelah mendekat pasien ditanya dengan pertanyaan terbuka yang
menanyakan nama lengkap pasien, tanggal lahir dan mencocokkan dengan berkas rekam
medik.
6. Identitas dilakukan untuk pasien rawat inap, rawat darurat, rawat khusus dan pasien
operasi yang pulang pada hari itu juga dengan menggunakan gelang identitas pasien,
warna:
a. Pasien perempuan menggunakan gelang warna merah muda
b. Pasien laki – laki menggunakan gelang warna biru
7. Selain gelang identitas diatas untuk pasien tertentu ditambahkan tanda resiko/kancing
yang direkatkan pada gelang identitas :
a. Tanda resiko warna merah bertuliskan ALERGI untuk pasien yang mempunyai
riwayat alergi atau mengalami alergi
b. Tanda resiko warna kuning bertuliskan Fall Risk, untuk pasien yang berisiko jatuh
c. Pemberian tanda pada rekam medis pasien dilakukan dengan memberi tanda
centang pada stiker yang tersedia, stiker warna kuning tanda untuk pasien resiko
jatuh (sedang dan tinggi), sedangkan stiker warna merah tanda untuk pasien yang
mempunyai riwayat alergi
8. Pemasangan gelang identitas
a. Pasien Rawat Inap pemasangan gelang diberikan di UGD saat pasien dilakukan
pemeriksaan oleh petugas UGD
 b. Untuk pasien Operasi yang pulang pada hari itu juga pemasangan gelang identitas
pasien dilakukan di OK saat timbang terima oleh perawat OK.
9. Pemasangan gelang identitas disertai penjelasan tentang tujuan dan fungsi pemasangan
gelang. Gelang identitas tidak boleh dilepas dan dirusak selama dirawat, bila gelang
rusak atau tidak terbaca, pasien atau keluarga pasien harus segera lapor kepada perawat/
petugas, dan petugas/perawat harus segera menggantinya dengan gelang yang baru.
10. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi tempat
pelayanan/ruang rawat.
11. Semua pasien harus dilakukan identifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis, kemudian mencocokkan dengan gelang
pasien identitas sebelum dilakukan.
a. Pemberian obat
b. Pengambilan darah
c. Pengambilan specimen untuk pemeriksaan klinis
d. Prosedur tindakan invasive
e. Pemberian transfusi darah dan produk darah
12. Semua bayi baru lahir harus diidentifikasi dengan pemberian gelang identifikasi dan cap
telapak kaki bayi, serta cap ibu jari tangan ibu di dalam berkas rekam medis baru.
Nomor rekam medis bayi lahir ditambahkan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam
13. Identifikasi bayi baru lahir kembar/ kembar siam dilakukan dengan cara : petugas
memasang gelang identifikasi bayi sesuai waktu lahir dengan menuliskan nama ibu bayi
dan Nomor Rekam Medis bayi ditambah Nomor urut kelahiran, contoh Poniyem bayi
Ny 1 tgl 16-6-2013 jam 01.00 WIB, Poniyem Bayi Ny 2 tgl 18-6-2013 jam 01.15 WIB,
dan seterusnya.
14. Keluarga mengurus mendaftarkan bayi baru lahir di admisi sekaligus menandatangani
General Concent.
15. Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa) identifikasi mempergunakan foto
warna, ukuran 3R dan dipasang di sampul Rekam medis bagian dalam.
16. Pasien dalam keadaan koma/ tidak sadar dan tidak ada keluarganya : identitas diberi
nama X1, X2, dan seterusnya sesuai dengan urutan nama di catatan medic dan nomor
rekam medic, catat tanda-tanda fisik yang khusus serta baju atribut yang dipakai;
17. Semua pasien yang dinyatakan keluar dari rumah sakit dan siap pulang, gelang identitas
harus dilepas dengan cara digunting, dihancurkan dan dibuang ke tempat sampah medis.
18. Pemotongan gelang pasien dengan perlakuan One Day Care yang mendapatkan
tindakan (UGD, kamar Bersalin, dan Kamar Operasi) dilakukan oleh petugas perawat di
depan pintu keluar lobi Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang.
19. Untuk pasien rawat inap dilakukan pemotongan di pintu keluar depan lobi Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Jombang.
 20. Pasien yang meninggal di UGD atau bangsal rawat inap, gelang dilepas di kamar
jenazah dengan disaksikan keluarga sesaat sebelum jenazah dikafani atau sebelum
diserahkan kepada keluarga.
21. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain gelang identitas dilepas oleh perawat yang
mengirim pasien, pelepasan gelang identitas dilakukan setelah pasien diserah terimakan
kepada pihak rumah sakit yang dituju.
22. Pelaksanaan identifikasi dilakukan secara konsistensi pada semua situasi dan dilakukan
di semua lokasi di RSNU Jombang.

VI. DOKUMENTASI
Pencatatan dilaksanakan di seluruh unit pelayanan, baik rawat jalan dan rawat inap

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 10 Maret 2019
Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang
Direktur,

Dr. H. BAMBANG DWI HAYUNANTO,. dr., Sp.KK

NIK. 2012 001 25 02 1957