3.

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

3.1 IDENTIFIKASI PASIEN (SKP)

3.1.1 KESALAHAN IDENTIFIKASI PADA GELANG IDENTITAS

NAMA INDIKATOR Kesalahan Identitas pada Gelang identifikasi

PROGRAM ISKP 1
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengurasi insiden keselamatan pasien akibat kesalahan identifikasi pasien
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan identitas yaitu jika identitas pada gelang pasien tidak sesuai
dengan kartu identitas (KTP, Paspor, SIM, Akta Kelahiran, Kartu
Keluarga) dimana diperkuat dengan identifikasi langsung kepada pasien
dana tau keluarga
KRITERIA
a. INKLUSI Semua pasien MRS yang memakai gelang identitas
b. EKSKLUSI Pasien MRS yang tidak memakai gelang identitas
TIPE INDIKATOR Input
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kesalahan identitas pada gelang identitas (pada
pasien yang disurvey)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang memakai gelang identitas pada pasien yang disurvey

CARA PENGUKURAN Observasi, wawancara pasien

TARGET PENGUKURAN 0%
INDIKATOR
SUMBER DATA Ruang Rawat Inap
TARGET SAMPEL (N) 50% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Ruang Rawat Inap

DATA
METODOLOGI CONCUREN
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA KOMITE PMKP
FREKUENSI PENILAIAN MINGGUAN, BULANAN
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat staf keperawatan
DISEBARLUASKAN Rapat bulanan PMKP
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form kesalahan identitas pada gelang identitas
AUDIT
3.1.2 KESALAHAN IDENTITAS PADA REKAM MEDIS (BRM)

NAMA INDIKATOR Kesalahan Identitas pada Gelang identifikasi pada berkas rekam medis
PROGRAM ISKP 1
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengurasi insiden keselamatan pasien akibat kesalahan identifikasi pasien
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan identitas yaitu jika identitas pada berkas rekam medis tidak
sesuai dengan karti identitas meliputi nama dan tanggal lahir
KRITERIA
c. INKLUSI Semua pasien yang memiliki berkas rekam medis
d. EKSKLUSI Pasien yang tidak dibuatkan berkas rekam medis
TIPE INDIKATOR Input
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kesalahan identitas pada berkas rekam medis
DENOMINATOR Jumlah pasien yang memiliki berkas rekam medis yang disurvey

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 0%
INDIKATOR
SUMBER DATA Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
TARGET SAMPEL (N) 50% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Poli rawat jalan dan UGD

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC data SKP
FREKUENSI PENILAIAN MINGGUAN, BULANAN
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat 3 bulanan PMKP
DISEBARLUASKAN
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form kesalahan identitas pada berkas rekam medis
AUDIT
3.2 KOMUNIKASI EFEKTIF
3.2.1 KETEPATAN RESPON TIME TERHADAP HASIL KRITIS

NAMA INDIKATOR Ketepatan respon time terhadap hasil nilai kritis

PROGRAM ISKP 2
DIMENSI Ketepatan waktu, Keselamatan
TUJUAN Untuk mempercepat hasil nilai kritis di ketahui oleh DPJP agar segera
dilakukan tindakan intervensi terhadap pasien.
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Suatu proses dilaporkannya hasil pemeriksaan yang masuk kategori bernilai
kritis di laporkan oleh unit laboratorium kepada pengirim permintaan
pemeriksaan oenunjang. Kemudian unit yang dilapori melaporkan kepada
DPJP untuk mendapatkan advis, seluruh proses ini harus dilakukan dalam
waktu kurang dari satu jam
KRITERIA
a. INKLUSI Semua hasil pemeriksaan kritis yang dilaporkan kepada peminta
pemeriksaan
b. EKSKLUSI Semua hasil pemeriksaan kritis yang tidak terlaporkan
TIPE INDIKATOR Output
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah hasil nilai pemeriksaan kritis yang dilaporkan kepada DPJP dan
mendapatkan penanganan dalam waktu < 1 jam
DENOMINATOR Jumlah pelaporan nilai kritis yang di laporkan kepada peminta pemeriksaan

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 100%
INDIKATOR
SUMBER DATA Berkas rekam medis pasien
TARGET SAMPEL (N) 50% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Laboratorium/ poli rawat jalan, ruang rawat inap

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC data SKP
FREKUENSI PENILAIAN MINGGUAN, BULANAN
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat 3 bulanan PMKP
DISEBARLUASKAN
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form respon time nilai kritis
AUDIT
3.3 MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH-ALERT)

3.3.1 KEPATUHAN PROSEDUR DOUBEL CHECK PADA PENGGUNAAN OBAT HIGH

ALERT

NAMA INDIKATOR Kepatuhan prosedur double check pada penggunaan obat high alert
PROGRAM ISKP 3
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengurangi insiden keselamatan pasien akibat kelalaian prosedur
pemberian obat
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Double Check merupakan prosedur keamanan penggunaan obat kategori
obat high alert dengan cara melakukan pemeriksaan obat tersebut dua kali
oleh petugas yang berbeda untuk mengurangu kesalahan pemberian
KRITERIA
a. INKLUSI Semua petugas yang menggunakan obat high alert kepada pasien
b. EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Proses
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Semua petugas yang menggunakan obat high alert dengan menerapkan
double check
DENOMINATOR Semua petugas yang menggunakan obat high alert

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 100%
INDIKATOR
SUMBER DATA Berkas rekam medis pasien rawat inap, laporan peresepan obat high alert
dari farmasi
TARGET SAMPEL (N) Seluruh populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Unit rawat inap dan instalasi farmasi

DATA
METODOLOGI RETROSPEKTIF
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA Kepala instalasi farmasi, PIC data SKP
FREKUENSI PENILAIAN MINGGUAN, BULANAN
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat 3 bulanan PMKP
DISEBARLUASKAN
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form ketepatan penggunaan obat high alert
AUDIT
3.4 TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI

3.4.1 KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRA OPERASI

NAMA INDIKATOR Kepatuhan proses time out pra operasi

PROGRAM IAK dan ISKP 4
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi dan salah prosedur
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Proses checklist keselamatan pasien sebelum operasi yang terdiri dari sign
in (sebelum pasien di induksi anastesi), time out (sebelum dilakukan insisi),
sign out (sebelum meninggalkan kamar operasi)
KRITERIA
a. INKLUSI Semua tindakan operasi
b. EKSKLUSI Pasien dengan tindakan minor
TIPE INDIKATOR Proses
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 100%
INDIKATOR
SUMBER DATA Berkas rekam medis pasien
Observasi
TARGET SAMPEL (N) Seluruh populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Kamar operasi, rekam medis

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA Perawat OK
FREKUENSI PENILAIAN Harian
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat kerja, rapat komite medik
DISEBARLUASKAN
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Surgical Safety Checklist
AUDIT
3.4.2 PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM DILAKSANAKAN OPERASI

NAMA INDIKATOR Penandaan lokasi pembedahan sebelum dilakukan operasi

PROGRAM ISKP 4
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengurasi insiden keselamatan pasien akibat kesalahan lokasi pembedahan
DASAR PEMIKIRAN / Standart Akreditasi Versi 2012
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan lokasi pembedahan adalah melakukan pembedahan pada bagian
tubuh yang salah, yang sering terjadi pada bagian tubuh yang memiliki 2
sisi (laterality, multiple)
KRITERIA
a. INKLUSI Semua proses yang menjalani prosedur pembedahan pada bagian tubuh
yang memiliki 2 sisi (lateraliyi atau struktir yang multiple)
b. EKSKLUSI Semua pasien yang melakukan prosedur operasi bagian tubuh tunggal, luka
terbuka, gangrene
TIPE INDIKATOR Input
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dilakukan persetujuan lokasi pembedahan
sebelum dilakukan tindakan pembedahan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pembedahan pada 2 sisi

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 100%
INDIKATOR
SUMBER DATA Berkas rekam medis pasien operasi
TARGET SAMPEL (N) 100% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Kamar operasi, Unit Rawat Inap

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA Kepala ruang kamar operasi, PIC data SKP
FREKUENSI PENILAIAN Mingguan, bulanan
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat 3 bulanan PMKP
DISEBARLUASKAN Rapat Komite Medis
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form persetujuan lokasi pembedahan
AUDIT
3.5 PENGENDALIAN INFEKSI (SKP5)

3.5.1 KEPATUHAN MOMEN CUCI TANGAN

NAMA INDIKATOR Kepatuhan lima momen cuci tangan

PROGRAM IAK dan ISKP 5
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengetahui kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
DASAR PEMIKIRAN / SK Menkes no 129/Menkes/SK/II/2008
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Lima momen cuci tangan yaitu sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptic, sesudah kontak dengan pasien, sesudah
terpapar cairan tubuh pasien, dan sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
KRITERIA
a. INKLUSI Semua tindakan yang memenuhi definisi lima momen cuci tangan
b. EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Output
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah momen yang dipatuhi
DENOMINATOR Jumlah momen yang dievaluasi

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 80%
INDIKATOR
SUMBER DATA Observasi
Sensus harian
TARGET SAMPEL (N) 50% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA IPCN
IPCLN
FREKUENSI PENILAIAN Harian
Bulanan
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat kerja
DISEBARLUASKAN Rapat ruangan keperawatan
DENGAN CARA
Rapat komite keperawatan
NAMA ALAT / SISTEM Form kepatuhan cuci tangan
AUDIT
3.6 RESIKO PASIEN JATUH (SKP 6)

3.6.1 KEJADIAN PASIEN JATUH

NAMA INDIKATOR Kejadian pasien jatuh

PROGRAM ISKP 6
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Untuk menurunkan insiden pasien jatuh
DASAR PEMIKIRAN / Standart JCI
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian yang dlaporkan penderita atau saksi
mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring,
terduduk dilantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka
KRITERIA
a. INKLUSI Semua kejadian pasien jatuh
b. EKSKLUSI Kejadian jatuh yang disengaja
TIPE INDIKATOR Output
JENIS INDIKATOR Insiden
NUMERATOR Jumlah kejadian pasien jatuh dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

CARA PENGUKURAN Numerator dibagi denominator kali 100%

TARGET PENGUKURAN 0%
INDIKATOR
SUMBER DATA Observasi langsung berkas rekam medis
TARGET SAMPEL (N) 100% populasi

TEMPAT PENGAMBILAN Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD

DATA
METODOLOGI CONCURENT
PENGAMBILAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan SKP
FREKUENSI PENILAIAN Mingguan
Bulanan
PERIODE PELAPORAN BULANAN
RENCANA ANALISIS RUNCHART
DATA Rapat bulanan PMKP
DISEBARLUASKAN
DENGAN CARA
NAMA ALAT / SISTEM Form kepatuhan pelaksanaan asesmen risiko jatuh
AUDIT