PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN BEDAH

a. Indikator Instalasi Bedah

1. Penundaan Operasi Elektif
2. Kepatuhan Cuci Tangan
3. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
4. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
5. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
6. Kesalahan Lokasi Operasi

Indikator Instalasi Bedah

1. Penundaan Operasi Elektif
JUDUL Penundaan Operasi Elektif
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui dampak pembatalan dan penundaan operasi elektif terhadap
PENINGKATAN utilisasi penggunaan kamar bedah dan bagi keselamatan pasien.
MUTU
NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
DENUMERATOR Jumlah pasien operasi elektif
SUMBER DATA Kamar bedah
PENANGGUNG Ka. Bedah
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Mengetahui faktor penyebab adanya penundan operasi elektif supaya dapat
PEMILIHAN
dilakukan evaluasi dan menurunkan angka kejadian. Kejadian penundaan
INDIKATOR
operasi di Rumah Sakit Martha Friska masih ada ditemukan dan hasil
grading menunjukkan bahwa hasil grading tinggi sehingga perlu dilakukan
pemantauan supaya bisa dievaluasi guna meningkatkan pelayanan yang
berdasarkan keselamatan pasien
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
JANGKA WAKTU Satu bulan
LAPORAN
FREKUENSI Bulanan
PENILAIAN DATA
METODOLOGI Prosfektive
PENGUMPULAN
DATA
TARGET Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
SAMPLE&
SAMPLE SIZE
AREA Kamar bedah
MONITORING
NILAI AMBANG / 5%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
Microsoft Excel kemudian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
DATA DAN
ANALISIS dilakukan secara harian
DATA Sensus harian dalam bentuk Microsoft Excel yang sudah diisi dikirimkan
DIDESEMINASI
kepada KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS melalui
KE STAF
LAN Messanger setiap minggu. PIC data mengisi sensus harian yang di
aplikasi Sismadak sesuai dengan data di Microsoft Excel. Kemudian
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS akan melakukan
Benchmark rekap laporan indikator mutu setiap bulan. Laporan akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RS
NAMA ALAT 1. Microsof Excel
AUDIT/ FILE No Tgl Nama Pasien No RM Dokter Jadwal Jadwal operasi
operator operasi berubah ( tgl/
FORMAT (tgl/jam) jam)
PENCATATAN 1
2dst

2. Sismadak
2. Kepatuhan Cuci Tangan
JUDUL Kepatuhan Cuci tangan
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
PENINGKATAN khususnya dari infeksi nosokomial
MUTU
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah dalam suatu periode
survey (momen)
DENUMERATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah dalam
periode survey yang sama (momen).
SUMBER DATA Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
PENANGGUNG Karu/ Kabag
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
PEMILIHAN
mencegah infeksi nosokomial. Oleh karena itu, adanya kepatuhan petugas
INDIKATOR
untuk melakukan cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcomes
JANGKA WAKTU Perbulan
LAPORAN
FREKUENSI Perbulan
PENILAIAN DATA
METODOLOGI Prospective
PENGUMPULAN
DATA
TARGET ± 200 opportunities (waktu diperlukannya hand hygene) per unit per satu
SAMPLE&
periode observasi.
SAMPLE SIZE
AREA Area Rumah Sakit
MONITORING
NILAI AMBANG / 85%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
DATA DAN Microsoft Excel kemud ian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
ANALISIS
dilakukan secara harian
DATA Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman analisa
DIDESEMINASI
hand hygiene setiap 3 bulan keunit kerja dan Direktur
KE STAF
NAMA ALAT 1. Microsof Excel
AUDIT/ FILE Fasilitas : Tanggal : Observer :
FORMAT Unit : Waktu :
PENCATATAN Nama :

Kesempatan Indikasi Tindakan HH

1 seb-ps HR
seb-asept HW
set-drh.c.tbh Tidak HH
set-psn Glove
set.lkg.ps
2. Sismadak
3. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
JUDUL Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
PENINGKATAN tindakan operasi
MUTU
NUMERATOR Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
DENUMERATOR Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan Insiden Report (IR)
PENANGGUNG Ka. Bedah
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru
PEMILIHAN
diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post
INDIKATOR
operasi berbeda). Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra
dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun. Kesalahan diagnosis
pada pasien pra operasi merupakan kejadian yang tidak diharapkan
TIPE INDIKATOR Proses-outcome
JANGKA WAKTU satu bulan
LAPORAN
FREKUENSI sensus harian
PENILAIAN DATA
METODOLOGI Prospective
PENGUMPULAN
DATA
TARGET Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
SAMPLE&
SAMPLE SIZE
AREA Kamar bedah
MONITORING
NILAI AMBANG / 0%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
Microsoft Excel kemudian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
DATA DAN
ANALISIS dilakukan secara harian
DATA Sensus harian dalam bentuk Microsoft Excel yang sudah diisi dikirimkan
DIDESEMINASI
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melalui LAN
KE STAF
 Messanger setiap minggu. PIC data mengisi sensus harian yang di aplikasi
Sismadak sesuai dengan data di Microsoft Excel. Kemudian Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan Benchmark rekap
laporan indikator mutu setiap bulan. Laporan akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
NAMA ALAT
AUDIT/ FILE 1. Sismadak
FORMAT Tgl NAMA NO. DPJP DIAGNOSA DIAGNOSA KET
PASIEN RM PRE POST
PENCATATAN OPERASI OPERASI
1
2
3
Dst
4. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
JUDUL Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya penanganan pelayanan bedah yang tepat waktu
PENINGKATAN
MUTU
NUMERATOR Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit
DENUMERATOR Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medik
PENANGGUNG Ka. Bedah
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Keterlambatan operasi yang lama sehingga menggangu pelayanan.
PEMILIHAN
Keterlambatan operasi selain menyangkut dengan keselamatan pasien juga
INDIKATOR
berdampak dengan biaya perawatan pasien (cost) yang bisa semakin lama
atau bertambah dan juga kepuasan pelanggan akan pelayan rumah sakit
semakin menurun.
TIPE INDIKATOR Proses
JANGKA WAKTU Bulanan
LAPORAN
FREKUENSI Sensus Harian
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Prospective
PENGUMPULAN
DATA
TARGET Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
SAMPLE&
SAMPLE SIZE
AREA Instalasi kamar operasi
MONITORING
NILAI AMBANG / 0%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
Microsoft Excel kemudian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
DATA DAN
ANALISIS dilakukan secara harian
DATA Sensus harian dalam bentuk Microsoft Excel yang sudah diisi dikirimkan
DIDESEMINASI
KE STAF kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melalui LAN
Messanger setiap minggu. PIC data mengisi sensus harian yang di aplikasi
Sismadak sesuai dengan data di Microsoft Excel. Kemudian Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan Benchmark rekap
laporan indikator mutu setiap bulan. Laporan akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
NAMA ALAT 1. Microsof Excel
AUDIT/ FILE Tgl NAMA NO. DPJP WAKTU WAKTU KET
PASIEN RM YANG MULAI
FORMAT 2. S DIJADWAL OPERAS
PENCATATAN i I
1
2 s
3 m
Ds
t
a
d
5. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
JUDUL Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya keselamatan pasien
PENINGKATAN
MUTU
NUMERATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian
DENUMERATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
SUMBER DATA Catatan data pasien operasi
PENANGGUNG Ka. Bedah
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
PEMILIHAN
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi:
INDIKATOR
1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan
oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Pentingnya kelengkapan pengisian checklist keselamatan operasi
menunjukkan kepatuhan dan tanggung jawab petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan.
TIPE INDIKATOR Proses
JANGKA WAKTU Bulanan
LAPORAN
FREKUENSI Sensus harian
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Prospective
PENGUMPULAN
DATA
TARGET Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
SAMPLE&
SAMPLE SIZE
AREA Kamar bedah
MONITORING
NILAI AMBANG / 100%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
Microsoft Excel kemudian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
DATA DAN
ANALISIS dilakukan secara harian
DATA Sensus harian dalam bentuk Microsoft Excel yang sudah diisi dikirimkan
DIDESEMINASI
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melalui LAN
KE STAF
Messanger setiap minggu. PIC data mengisi sensus harian yang di aplikasi
Sismadak sesuai dengan data di Microsoft Excel. Kemudian Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan Benchmark rekap
laporan indikator mutu setiap bulan. Laporan akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
NAMA ALAT 1. Microsof Excel
AUDIT/ FILE
FORMAT
PENCATATAN
N Tgl NAMA NO. Dokter pengisian surgical KET
O PASIEN RM operator checklist
2. S Lengkap Tidak
i Lengkap
2
3
s
Dms
t
a
6. Kesalahan Lokasi Operasi
JUDUL Kesalahan Lokasi Operasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
PENINGKATAN tindakan operasi
MUTU
NUMERATOR Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan.
DENUMERATOR Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi
dalam bulan tersebut.
SUMBER DATA Laporan insiden
PENANGGUNG Ka. Bedah
JAWAB
(Nama & Jabatan)
ALASAN Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
PEMILIHAN
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
INDIKATOR
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan
lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten
di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan
tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulangbelakang).
TIPE INDIKATOR Proses-outcome
JANGKA WAKTU Bulanan
LAPORAN
FREKUENSI Sensus harian
PENILAIAN
DATA
METODOLOGI Prospective
PENGUMPULAN
DATA
TARGET Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
SAMPLE&
SAMPLE SIZE
AREA Kamar bedah
MONITORING
NILAI AMBANG / 0%
STANDAR
PENJELASAN Data dikumpulkan setiap hari oleh penanggung jawab data (PIC) dalam
PENGUMPULAN
Microsoft Excel kemudian dimasukkan dalam aplikasi Sismadak dapat
DATA DAN
ANALISIS dilakukan secara harian
DATA Sensus harian dalam bentuk Microsoft Excel yang sudah diisi dikirimkan
DIDESEMINASI
kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melalui LAN
KE STAF
Messanger setiap minggu. PIC data mengisi sensus harian yang di aplikasi
Sismadak sesuai dengan data di Microsoft Excel. Kemudian Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan Benchmark rekap
laporan indikator mutu setiap bulan. Laporan akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
NAMA ALAT 1. Microsof Excel
AUDIT/ FILE NO TGL NAMA NO. RM JENIS TINDAKAN SITE MARKING
PASIEN OPERASI ADA (YA/TIDAK)
FORMAT 1
PENCATATAN 2
3
Dst

2. Sismadak