KAMUS INDIKATOR IAK 1

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 1)

JUDUL INDIKATOR Asesmen medis anestesi sebelum operasi elektif
TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Assesmen medis oleh dokter Anastesi pada pasien yang
direncanakan operasi elektif sehari sebelum tindakan, dengan
uraian lengkap sbb :

- Tanggal dan jam konsul anestesi dijawab

- Status ASA pasien
- Rencana anestesi
- Persiapan-persiapan yang perlu dikerjakan
- Nama dan tanda tangan dokter anestesi

NUMERATOR Jumlah pasien tindakan operasi elektif yang dikonsulkan ke

anestesi dan dilakukan assessment medis oleh dokter anastesi
secara lengkap dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi elektif yang
dikonsulkan ke anestesi dalam 1 bulan.
EKSKLUSI Operasi dengan anestesi lokal
SUMBER DATA Lembar konsultasi anestesi pada rekam medis pasien
PENANGGUNG SMF Anestesi
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kelengkapan jawaban konsultasi anestesiologi pada pasien
PEMILIHAN operasi elektif merupakan salah satu bentuk asesmen pasien yang
INDIKATOR penting, untuk peningkatan keselamatan dan keamanan pasien
menjalani operasi
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua pasien operasi elektif yang dikonsulkan ke anestesi
sample size
Area monitoring Ranap (IRIN A, IRIN B, IRIN C, GP)
Nilai standar 90% (capaian rata2 tahun 2015 = 82%)
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke SMF anestesi
data kepada staf
Nama alat audit Data rekam medic
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR IAK 2

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 2)

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pemeriksaan lab. Cito AGD pada pasien ICU
TUJUAN Peningkatan mutu pengambilan keputusan rencana diagnostik dan
PENINGKATAN terapi berdasarkan hasil pemeriksaan AGD terkini.
MUTU
DEFINISI Waktu mulai dari sampel dan formulir permintaan (diberi tanda
CITO, AGD, ICU) didaftarkan di lab sampai dengan keluarnya hasil
yang divalidasi dan hasil diterima oleh dokter/perawat IPI < 1 jam

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan cito AGD pada pasien ICU yang sudah
mendapatkan hasil pemeriksaan cito AGD < 1 jamdalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan cito AGD pasien ICU dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data hasil laboratorium, pencatatan langsung ICU
PENANGGUNG Instalasi Lab Terpadu
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Hasil AGD yang cepat sangat penting untuk menentukan rencana
PEMILIHAN tatalaksana pasien selanjutnya. Hasil AGD yang terlalu lama
INDIKATOR menjadi tidak akurat, karena keadaan pasien dapat berbeda.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua pasien ICU yang dilakukan pemeriksaan AGD
sample size
Area monitoring ICU
Nilai standar 85%
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Hasil laboratorium AGD& Form bantu dari ICU
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR IAK 3

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 3)

JUDUL INDIKATOR Persentase foto konvensional reguler pasien rawat inap dengan
respon time sesuai SPO
TUJUAN Meningkatkan kecepatan dan ketepatan pelayanan
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Persentase jumlah foto konvensional regular (non cito, non kritis)
pasien rawat inap yang diserahkan hasilnya disertai ekspertise
dengan respon time sesuai dengan SPO pada jam kerja.

NUMERATOR Jumlah foto konvensionalpasien reguler rawat inap, pada jam

kerja, yang diserahkan hasilnya ≤ 3 jam
DENUMERATOR Jumlah permintaan foto konvensionalreguler dari rawat inap (non-
cito, non-kritis) pada jam kerja
SUMBER DATA IRIN A,B,C
PENANGGUNG Ka Instalasi Radiodiagnostik
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Permintaan foto konvensionaladalah permintaan foto yang sangat
PEMILIHAN umum. Diagnostik yang cepat akan berujung pada tatalaksana
INDIKATOR yang tepat dan cepat. Sesuai standar pelayanan minimal RS,
respon time foto konvensional reguler adalah ≤ 3 jam
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua pasien IRIN A,B,C reguler (non-cito, non-kritis) yang
sample size dimintakan foto konvensional.pada jam kerja (08.30-
15.30).Sampling disesuaikan dengan rumus sampling yang sudah
disosialisasikan (JCI).

Area monitoring IRIN A.B.C dan Griya Puspa

Nilai standar 70 %
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan di rapat / feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR :AREA KLINIS (IAK 4)

JUDUL INDIKATOR Angka infeksi daerah operasi (SSI/surgical side infection)di ruang
rawat inap
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan pencegahan penularan infeksi di
PENINGKATAN ruang lingkup seluruh Rumah Sakit yang efektif
MUTU
DEFINISI Angka infeksi luka operasi di ruang rawat inap adalah adanya
infeksi nosokomial pada luka sayatan operasi bersih (tidak
mengenai daerah yang dapat menyebabkan infeksi) di rumah sakit
dalam waktu 30 hari dan ditandai oleh :
- Pus keluar dari luka operasi
- Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic
- Terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif
(paling sedikit terdapat 1 dari tanda2 infeksi : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal). ... (Surveilans
RS 2011 : 30 hari)
- Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
-

NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka pasca Operasi

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien pasca Operasi
SUMBER DATA Komite PPI
PENANGGUNG Ka. IRIN A,B,C, GP dan Tim PPI
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Infeksi luka operasi dapat berdampak pada peningkatan morbiditas
INDIKATOR dan mortalitas pasien Operasi
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Sekunder
Pengumpulan Data
Target sampel & Pasien rawat inap yang menjalani operasi
sample size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap, IRJ
Nilai standar ≤ 2 % (IKI Dirut) / < 1 % (Surveilans 2008)
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung oleh Tim PPI berdasarkan laporan dari
data dan analisisnya IRIN/IRJ
Cara diseminasi data Paparan langsung di Rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Data analisa dari Komite PPI
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR IAK 5

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 5)

JUDUL INDIKATOR Penulisan resep pasien sesuai Formularium Nasional (fornas)
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Kepatuhan penggunaan Fornas adalah kesesuaian penulisan resep
oleh DPJP dengan Fornas untuk pasien JKN

NUMERATOR Jumlah seluruh item resep (R/) pasien JKN yang sesuai fornas

DENUMERATOR Jumlah total item resep (R/) pasien JKN

SUMBER DATA Rekapitulasi dari instalasi farmasi

PENANGGUNG Instalasi farmasi
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Peresepan sesuai formularium nasional adalah suatu langkah yang
INDIKATOR penting, untuk efisiensi dan efektivitas dalam pemberian terapi pasien
JKN

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Sesuai dengan rumus sample yang sudah disosialisasikan (JCI)
sample size
Area monitoring Instalasi farmasi (IRIN A, IRIN B, IRIN C, IRJ)
Nilai standar ≥90% (capaian rata2 tahun 2015 = 93%)
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi data Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form rekapitulasi dari Instalasi Farmasi
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR IAK 6

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 6)

JUDUL INDIKATOR Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat di rawat jalan
TUJUAN Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI KNC peresepan obat di rawat jalan adalah jumlah KNC yang
disertai dengan deskripsi nya berupa kesalahan peresepan nama
obat dan nama dokter yang meresepkan obat tersebut.

NUMERATOR Jumlah KNC peresepan obat di rawat jalan dalam satu bulan
DENUMERATOR -
SUMBER DATA Data primer dari instalasi farmasi
PENANGGUNG Instalasi farmasi
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kejadian Nyaris Cedera (KNC) peresepan obat sering dilaporkan
PEMILIHAN oleh Instalasi Farmasidan dipilih wilayah rawat jalan karena dokter
INDIKATOR harus menuliskan aturan pakai dengan selengkap-lengkapnya
karena obat akan dibawa pasien, bila di rawat inap ada
kemungkinan seluruh aturan pakai sudah tertera pada list terapi di
rawat inap dan dokter hanya menuliskan jumlah obat yang
dibutuhkan.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Pencatatan langsung
Pengumpulan Data
Target sampel & Pasien rawat jalan yang menerima resep
sample size
Area monitoring Apotik rawat jalan
Nilai standar 0 (tidak ada kejadian KNC peresepan obat)
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Form Pengumpulan data
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR IAK 7

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 7)

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan surat persetujuan tindakan anastesia Umum,
anastesia Regional, dan Sedasi (Form RM 70) untuk operasi
elektif
TUJUAN Meningkatkan keselamatan dan keamanan pasien serta
PENINGKATAN MUTU perlindungan hukum bagi tenaga medis
DEFINISI Pengisian Form RM 70 “ surat persetujuan tindakan anastesia
Umum, anastesia Regional dan sedasi” yang diisi lengkap, pada
pasien operasi elektif, meliputi :
Hal 1 form RM 70 :
- Nama pasien
- Umur
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- No rekam medis
- Diagnosis
- Rencana tindakan
Hal 4 form RM 70 :
- Identitas pemberi pernyataan : nama, umur, jenis
kelamin, no identitas, no tlp
- Menyatakan setuju/tidak setuju
- Tanggal dan jam
- Tandatangan

NUMERATOR Jumlah pasien operasi elektif dengan form RM 70 yang terisi

lengkap
DENUMERATOR Jumlah pasien operasi elektif dengan anesthesia
umum/regional/sedasi dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam Medis, Pencatatan langsung dari IRIN
PENANGGUNG
JAWAB (Nama & IRIN A,B,C,dan GP, SMF Anestesi
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Tindakan anastesi diperlukan dalam manajemen nyeri operasi
INDIKATOR dan memiliki risiko dan potensial komplikasi tersendiri dari risiko
operasi, sehingga pasien berhak mendapatkan penjelasan dan
berkewajiban menyatakan persetujuan setelah penjelasan
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Diambil dan dilihat form RM 70 pada status rekam medis pasien
Pengumpulan Data operasi elektif dengan anestesi umum/regional/sedasi
Target sampel & Sesuai dengan rumus sample yang sudah disosialisasikan (JCI)
sample size
Kriteria eksklusi Pasien operasi dengan anestesi local
Area monitoring IRIN, GP
Nilai standar 100% (capaian rata-rata tahun 2015 = 94%)
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung dari IRIN A,B,C,GP, SMF Anestesi
data dan analisisnya
Cara diseminasi data Paparan langsung / Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 8)

JUDUL INDIKATOR Persentase pemenuhan kebutuhan darah pasien Rumah Sakit
oleh BDRS

TUJUAN Agar terwujud pelayanan pasien yang prima yang ditunjang

PENINGKATAN MUTU oleh pelayanan darah yang aman dan bermutu

DEFINISI Persentase jumlah pasien yang kebutuhan darahnya dapat

dipenuhi oleh BDRS tanpa harus dirujuk ke UDD PMI.

NUMERATOR Jumlah pasien yang kebutuhan darahnya dapat dipenuhi oleh

BDRS

DENUMERATOR Jumlah total seluruh pasien yang membutuhkan darah

dikurangi jumlah pasien dengan kebutuhan komponen darah
yang tidak di dropping oleh BDRS

SUMBER DATA Unit Bank Darah (Formulir Permintaan Darah dari Ruangan)

EKSKLUSI Permintaan darah trombosit, apheresis, permintaan darah

dengan golongan darah rhesus negative, pemeriksaan rujukan
(incompatible), coomb’s test (pemeriksaan skrining antibody)

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Bank Darah

(Nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Kebutuhan darah di Rumah Sakit idealnya dapat dipenuhi oleh
INDIKATOR BDRS sebagai salah satu unit layanan penunjang di Rumah
Sakit, sehingga keluarga pasien tidak perlu lagi dilibatkan
baik dalam proses permintaan maupun pengambilan darah ke
luar Rumah sakit. Hal ini dimaksudkan agar kualitas dan
keamanan darah lebih terjamin.

TYPE INDIKATOR □ Struktur

□ Proses
□ Outcome
□ Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan

Frekuensi penilaian 1 bulan

data
Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh formulir permintaan darah pasien
sample size
Area monitoring Unit Bank Darah

Nilai standar 100%

Cara Pengumpulan Pengumpulan dari sensus harian, analisa deskriptif

data dan analisisnya
Cara diseminasi data Rapat internal
kepada staf
Nama alat audit Formulir permintaan darah
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 9)

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian rekam medik pasien TB 1 x 24 jam setelah
pasien pulang
TUJUAN - Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
PENINGKATAN - tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
MUTU informasi rekam medic
DEFINISI Jumlah dokumen RM pasien rawat inap TB yang diisi lengkap dan
dikembalikan ke Instalasi MIK dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pasien pulang

NUMERATOR Jumlah rekam medik pasien TB yang terisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang dalam
1 bulan
DENUMERATOR Jumlah rekam medik pasien TB yang pulang dalam waktu 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien
PENANGGUNG IRIN A,B,C,GP dan DPJP
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kelengkapan rekam medis memiliki banyak kepentingan,
PEMILIHAN khususnya dalam aspek medikolegal dan penelitian.
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Sekunder
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh pasien TB yang dirawat
sample size
Area monitoring IRIN A,B,C,GP
Nilai standar ≥40 %
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung dari IMIK
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan di Rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Form checklist kelengkapan RM
(lampiran formulir
alat audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 10a)

JUDUL INDIKATOR Angka ISK pasien di ranap
TUJUAN PENINGKATAN Mengurangi dan mencegah risiko penularan atau transmisi infeksi
MUTU
DEFINISI Angka pasien yang menderita infeksi saluran kemih saat
perawatan (pemasangan kateter > 48 jam), yang ditegakkan
dengan adanya tanda-tanda :
a. Simptom :
- Demam
- Urgensi
- Frekuensi
- Disuria
- Nyeri suprapubik
b. Pyuria > 10 lekosit / LPB sedimen urin atau > 10 lekosit/ml
atau > 3 lekosit / LPB dari urine tanpa sentrifus.
c. Nitrit dan/atau leukosit esterase positif dengan carik celup
(dipstick).
d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur > 100.000 CFU/ml

NUMERATOR Jumlah pasien yang positif menderita ISK dalam 1 bulan

DENUMERATOR Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
SUMBER DATA Hasil laboratorium
PENANGGUNG JAWAB Ka Instalasi rawat inap dan komite PPI
(Nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN ISK adalah salah satu infeksi nosokomial yang sering ditemukan
INDIKATOR sehingga perlu dilakukan pencegahan
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & sample Pasien di ranap
size
Area monitoring IRIN A,B,C,GP
Nilai standar ≤ 4.7 ‰ (IKI Dirut) / < 1,5 ‰ (Surveilans 2008)
Cara Pengumpulan data Pencatatan langsung
dan analisisnya
Cara diseminasi data Paparan saat rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data TIM PPI
(lampiran formulir alat
audit

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 10b)
JUDUL INDIKATOR Angka VAP di ICU
TUJUAN Untuk mengurangi risiko infeksi dan meningkatkan keselamatan
PENINGKATAN MUTU pasien
DEFINISI Angka pasien yang dirawat di ICU yang menggunakan ventilator
yang menderita ventilator-associated pneumonia (pneumonia
yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan ventilator)

Kriteria :

a. Demam (≥ 38º C) tanpa ditemui penyebab lain

b. Minimal disertai 2 dari tanda2 :
- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan
sifat sputum
- Ronki basah atau suara nafas bronchial
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak nafas) atau tachpnea.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan oksigen atau
perlunya peningkatan ventilator
c. Lekopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Lekositosis (≥ 12.000
SDP/mm3)
d. Bukti Radiologis :> 2 foto serial :
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
e. Kultur darah (sputum) dilakukan:
- Saat masuk ICU
- > 2 x 24 jam pemasangan ventilator mekanik

NUMERATOR Jumlah pasien VAP di ICU dalam 1 bulan

DENUMERATOR Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang ventilator dalam
1 bulan
SUMBER DATA - Hasil observasi langsung dari ICU dan Tim PPI
- Rekam Medik
PENANGGUNG JAWAB KA ICU dan Komite PPI
(Nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN VAP penting karena merupakan infeksi nosokomial yang sering
INDIKATOR terjadi, dan dapat meningkatkan lamanya perawatan pasien di
rumah sakit serta menambah biaya perawatan.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Pengumpulan Data Primer
Data
Target sampel & sample Seluruh pasien yang terpasang ventilator di ICU
size
Area monitoring ICU
Nilai standar ≤ 5.8 ‰ (IKI Dirut) / < 1,5 ‰ (Surveilans 2008)
Cara Pengumpulan data Pengamatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
dan analisisnya
Cara diseminasi data Paparan pada Rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data dari Komite PPI
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 10c)

JUDUL INDIKATOR Angka IADP pasien di ICU
TUJUAN Untuk mengurangi risiko infeksi dan meningkatkan keselamatan
PENINGKATAN pasien
MUTU
DEFINISI Angka pasien yang dirawat di ICU yang mengalami infeksi aliran
darah primer akibat pemasangan central vena line (CVL) > 2x24
jam, yaitu infeksi yang timbul tanpa ada organ atau jaringan lain
yang dicurigai sebagai sumber infeksi. Ditandai dengan :

a. Simptom : (minimal 1) yi :
- Demam ( >38ºC)
- Menggigil
- Hipotensi
b. Lab : kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen

NUMERATOR Jumlah pasien di ICU yang menderita IADP yang memenuhi

kriteria infeksi IADP dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah hari pemakaian CVL dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data Survei pencatatan ICU dan Tim PPI
PENANGGUNG Ka ICU dan Komite PPI
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Infeksi aliran darah primer merupakan salah satu sumber data
PEMILIHAN yang digunakan untuk mengendalikan infeksi nosokomial di rumah
INDIKATOR sakit.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh Pasien ICU
sample size
Area monitoring ICU
Nilai standar < 1,5 ‰ (Surveilans 2008)
Cara Pengumpulan Pengamatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada Rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data dari Komite PPI
(lampiran formulir
alat audit

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA KLINIS (IAK 10d)
JUDUL INDIKATOR Angka phlebitis pasien di Ranap
TUJUAN Untuk mengurangi risiko infeksi dan meningkatkan keselamatan
PENINGKATAN pasien
MUTU
DEFINISI Angka terjadinya infeksi pembuluh darah perifer pada pasien ,
ditandai dengan adanya tanda infeksi, seperti rasa panas (kalor),
kemerahan (rubor) dalam waktu 3 x 24 jam.-

NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan iv line pasien di rawat inap
SUMBER DATA - hasil observasi langsung dari IRIN, GP dan Tim PPI

PENANGGUNG - IRIN A,B,C, GP dan Komite PPI

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Phlebitis merupakan salah satu sumber data yang digunakan
PEMILIHAN untuk mengendalikan infeksi nosokomial di rumah sakit.
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh pasien yang dirawat
sample size
Area monitoring IRIN A,B,C, GP
Nilai standar <2%
Cara Pengumpulan Pengamatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada Rapat / Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data
(lampiran formulir
alat audit

KAMUS INDIKATOR (IAK 11a)

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 11a)

JUDUL INDIKATOR Waktu penyelesaian evaluasi pengajuan proposal penelitian

TUJUAN Penelitian yang dilakukan di RSUP Persahabatan dapat terlaksana

PENINGKATAN dengan lancar sesuai jadwal, tidak terkendala oleh pengurusan
MUTU ethical clearance yang berkepanjangan
DEFINISI Waktu yang diperlukan bagi sebuah proposal penelitian yang
dilakukan di ruang lingkup RS Persahabatan untuk dilakukan
evaluasi oleh Komite Penelitian dan Pengembangan, sebelum
dibuatkan ethical clearance

NUMERATOR Jumlah proposal penelitian yang selesai dievaluasi dalam waktu

yang telah ditentukan

DENUMERATOR Jumlah proposal penelitian yang diajukan ke komite penelitian dan

pengembangan

SUMBER DATA pencatatan oleh Komite Penelitian dan Pengembangan RSUP

Persahabatan

PENANGGUNG Komite Litbang dan Diklat

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Waktu pengurusan ethical clearance riset klinis yang melalui
PEMILIHAN seluruh tahap dalam waktu yang telah ditentukan penting karena
INDIKATOR Rumah Sakit Persahabatan mengunggulkan penelitan dalam
pelayanannya

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 3 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua proposal yang diajukan ke Komite Penelitian dan
sample size Pengembangan

Area monitoring Seluruh area RSP

Nilai standar 90%
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada pertemuan SMF
data kepada staf
Nama alat audit Penerbitan ethical clearance, Buku catatan penerimaan proposal di
(lampiran formulir komite penelitian dan pengembangan
alat audit

KAMUS INDIKATOR (IAK 11b)

JENIS INDIKATOR: AREA KLINIS (IAK 11b)

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu terbitnya ethical clearance

TUJUAN Penelitian yang dilakukan di RSUP Persahabatan dapat terlaksana

PENINGKATAN dengan lancar sesuai jadwal, tidak terkendala oleh pengurusan
MUTU ethical clearance yang berkepanjangan

DEFINISI Waktu yang diperlukan bagi sebuah proposal penelitian, antara

tanggal selesai dilakukan evaluasi oleh Komite Penelitian dan
Pengembangan, sampai dengan tanggal terbitnya ethical
 clearance

NUMERATOR Jumlah proposal penelitian yang diterbitkan ethical clearance nya

dalam waktu yang telah ditentukan

DENUMERATOR Jumlah proposal penelitian yang selesai dievaluasi oleh komite

penelitian dan pengembangan

SUMBER DATA pencatatan oleh Komite Penelitian dan Pengembangan RSUP

Persahabatan

PENANGGUNG Komite Litbang dan Diklat

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Waktu pengurusan ethical clearance riset klinis yang melalui
PEMILIHAN seluruh tahap dalam waktu yang telah ditentukan penting karena
INDIKATOR Rumah Sakit Persahabatan mengunggulkan penelitan dalam
pelayanannya

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 3 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Dat aPrimer
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua proposal yang diajukan ke Komite Penelitian dan
sample size Pengembangan

Area monitoring Seluruh area RSP

Nilai standar 90%
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada pertemuan SMF
data kepada staf
Nama alat audit Penerbitan ethical clearance, Buku catatan penerimaan proposal di
(lampiran formulir komite penelitian dan pengembangan
alat audit