KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 1)

JUDUL INDIKATOR Ketersediaan paket obatemergency STEMI (ST Elevasi miocard
Infark) di IGD
TUJUAN Terjaminnya ketersediaan paket obat emergency STEMI yang
PENINGKATAN dibutuhkan oleh pasien di IGD
MUTU
DEFINISI Terjaminnya paket obatemergency pada kasus STEMIyangsaat itu
dibutuhkanbagi pasien yang datang di IGD sesuai standar, yang
dilakukan rekapitulasi setiap bulan. Ketersedian obat yang
dimaksud meliputi : morpin 10 mg (IV); oksigen; ISDN 5 mg tablet
(3 buah); aspirin 80 mg tablet (2 buah); clophridogrel 75 mg tablet
(4 buah) dan streptokinase.
NUMERATOR Jumlah pasien yang terpenuhi paket obat emergency STEMI yang
tersedia sesuai standar pada setiap bulan (dengan sebutan huruf
A)
DENUMERATOR Jumlah total pasien yang datang ke IGD dengan kasus STEMI
dalam 1 bulan (dengan sebutan B)

FORMULA (A : B) X 100 %

SUMBER DATA Buku catatan obat depo apotik

PENANGGUNG Kepala Instalasi Gawat Darurat

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Obat emergencySTEMI yang tidak tersedia akan mengakibatkan
PEMILIHAN kematian dan kerusakan otot jantung. Dan saat ini RSUP
INDIKATOR Persahabatan merupakan rumah sakit jejaring kasus akut koronari
sindrom di wilayah Jakarta Timur.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

Jangka Waktu Bulanan

Laporan
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Target sampel & Jumlah kasus STEMI dan ketersediaan obat emergencypada
sample size kasus STEMI yang tercatat di Instalasi Gawat Darurat.

Area monitoring IGD

Nilai standar 80%

Cara Pengumpulan Pengumpulan langsung, analisis deskriptif

data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit : Buku catatan obat emergency di depo obat IGD
Lampirkan formulir
alat audit :
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 2)

JUDUL INDIKATOR Presentase laporan Insiden Keselamatan pasien yang
dilakukan grading dan ditindak lanjuti

TUJUAN Terlaksananya penentuan prioritas risiko (grading) untuk

PENINGKATAN menentukan tindak lanjut insiden tersebut, sebagai upaya
MUTU untuk menurunkan insiden keselamatan pasien
DEFINISI Presentase laporan Insiden Keselamatan Pasien yang
dilakukan grading sesuai risk grading matrix dan ditindak
lanjuti dengan dengan investigasi sederhana oleh Kepala
Unit kerja untuk kriteria grading biru dan hijau, dan dilaporkan
ke Tim Keselamatan Pasien.
NUMERATOR Jumlah laporan Insiden Keselamatan Pasien yang dilakukan
grading sesuai risk grading matrix dan ditindaklanjuti dengan
investigasi sederhana oleh kepala unit kerja untuk kriteria
grading biru dan hijau
DENUMERATOR Jumlah laporan Insiden Keselamatan Pasien yang telah
digrading dan dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien
SUMBER DATA Data laporan IKP Tim KPRS

PENANGGUNG Ka Unit/Instalasi
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Grading insiden keselamatan pasien harus dilakukan oleh
PEMILIHAN kepala unit kerja secara tepat sesuai kriteria risk grading
INDIKATOR matrix, untuk menentukan tindak lanjut insiden tersebut,
berupa investigasi sederhana oleh kepala unit kerja untuk
grading kategori biru dan hijau, dan Root Couse Analysis
(RCA) yaitu analisa mendalam mencari akar masalah oleh
Tim KPRS untuk mencegah kejadian yang sama terjadi di
masa yang akan datang.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Sensus harian
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh IKP yang dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien
sample size
Area monitoring Semua Unit/Instalasi
Nilai standar 80%
Cara Pengumpulan Pengumpulan dari sensus harian ; analisa deskriptif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit: Form IKP, Form Pengumpulan Data
Lampirkan formulir
alat audit :
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 3)

JUDUL INDIKATOR Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilengkapi Material Safety
Data Sheet (MSDS)
TUJUAN Meningkatkan keselamatan bagi tenaga kesehatan ,
PENINGKATAN karyawan,pasien,keluarga pasien dan pengunjung terkait penggunaan
MUTU Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di RSUP Persahabatan
DEFINISI Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilengkapi Material Safety
Data Sheet (MSDS) adalah bahan yang karena sifat dan atau
konsentrasinya atau jumlahnya baik secara langsung maupun tidak
langsung dapat mencemarkan dan merusak dan membahayakan
lingkungan hidup ,kesehatan,kelangsungan hidup manusia serta
makhluk hidup lainnya yang ada di lokasi unit kerja telah dilengkapi
Material Safety Data Sheet (MSDS) sesuai Daftar Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) di RSUP Persahabatan.

NUMERATOR Jumlahjenis B3 yang ada di unit kerja terkait yang telah dilengkapi
dengan MSDS
DENUMERATOR Jumlahjenis B3 yang ada di unit kerja terkait
SUMBER DATA Laporan unit kerja terkait
PENANGGUNG K3RS, dan Logistik Farmasi, Instalasi Farmasi, Instalasi Lab
JAWAB (Nama & Terpadu, Instalasi Radioterapi, Instalasi Radiologi, Instalasi
jabatan) Laundry, Instalasi Gizi, CSSD.
ALASAN Bahan Berbahaya dan Beracun karena sifat, konsentrasi dan
PEMILIHAN jumlah dari Bahan Berbahaya dan Beracun yang dapat
INDIKATOR membahayakan kesehatan manusia (kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja ) dan lingkungan, maka B3 harus dikelola
dengan baik. Prosedur bila terjadi pajanan B3 (tumpahan, terhirup,
terpercik) dilakukan sesuai standar untuk masing-masing B3,
standar tersebut tercantum pada Material Safety Data Sheet
(MSDS)
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 3bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 3bulan
data
Metodologi Pencatatan langsung dari Unit terkait.
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh jenis B3 di unit kerja terkait
sample size
Area monitoring IGD, IBS, IRIN A, B, C, Griya Puspa, IRJ, Laboratorium Patologi
Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi, Laboratorium Mikrobiologi,
Radiologi, HD, IPI, Kamar Jenazah, Gizi, Laundry,CSSD, IPMT
Nilai standar 80 %
Cara Pengumpulan Pengumpulan dari pencatatan langsung ; analisa deskriptif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit: Form pengumpulan data (formulir bantu)
Lampirkan formulir
alat audit :
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 4)

JUDUL INDIKATOR Level IT yang terintegrasi
TUJUAN Terwujudnya SIRS terintegrasi
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Level maturitas IT rumah sakit diukur berdasarkan ketersediaan 13
parameter di dalam aplikasi sistem informasi rumah sakit. Level
maturitas sistem IT RS meliputi:
(1)Sistem manajemen pasien, (2)Tagihan pasien, (3)Sistem
pengelolaan rekam medis, (4)Sistem informasi klinis, (5)Sistem
informasi laboratorium, (6)Sistem informasi bank darah, (7)Sistem
informasi farmasi, (8)Sistem informasi radiologi, (9)Sistem informasi
eksekutif, (10)Sistem manajemen forensik dan kamar jenazah,
(11)Sistem keuangan, (12)Sistem Akutansi, (13)Sistem anggaran dan
pengadaan.

NUMERATOR Jumlah levelITyang sudah terintegrasi

DENUMERATOR Jumlah Total levelIT
SUMBER DATA Instalasi SIMRS
PENANGGUNG Instalasi SIMRS
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN SIRS merupakan sarana pendukung yang sangat penting bahkan bisa
INDIKATOR dikatakan mutlak untuk operasional rumah sakit, dengan ada SIRS
terintegrasi informasi proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk
jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi bisa diperoleh
secara cepat, tepat dan akurat
TYPE INDIKATOR Struktur
Proses
Outcome
Proses dan Outcome
Jangka Waktu Tahunan
Laporan
Frekuensi penilaian Tahunan
data
Metodologi Laporan Tahunan SIMRS
Pengumpulan Data
Target sampel & -
sample size
Area monitoring RSUP Persahabatan
Nilai standar
Cara Pengumpulan
data dan analisisnya
Cara diseminasi data -
kepada staf
Nama alat audit Laporan Semester SIM RS
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 5)

JUDUL INDIKATOR Kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM) di Rawat
Inap

TUJUAN Terwujudnyakepuasanstakeholder
PENINGKATAN
MUTU
DEFENISI Kepuasan pasien adalah tingkat perasaan pasien setelah membandingkan
kinerja produk atau hasil yang pasien rasakan dengan harapannya.

Index Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah data dan informasi tentang

tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara
kuantitatif dan kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh
pelayanan aparatur penyelenggara pelayanan public dan masuk dalam
kategori pelayanan “baik” dengan membandingkan antara harapan dan
kebutuhannnya (menurut aturan Permenpan nomor:
KEP/25/M.PAN/2/2004)

NUMERATOR Jumlah seluruh pasienrawat inap yang menyatakan kinerja RS“baik” dalam
satu bulan

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam satu bulan

SUMBER DATA IKM Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Instalasi Humas & PKRS

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap kinerja RS
PEMILIHAN
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

Jangka Waktu 1Bulan

Laporan
Frekuensi penilaian 1Bulan
data
Metodologi Kuesioner IKM (Survey)
Pengumpulan Data
Target sampel & Pasien Rawat Inap
sample size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap (IRIN A, B, C, & GP)

Nilai standar 80 %

Cara Pengumpulan Survei dengan kuesioner, analisa deskriptif

data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 6)

JUDUL INDIKATOR Tingkat kepuasan pegawai RS

TUJUAN Kepedulian Manajemen RS terhadap kebutuhanpegawai RS

PENINGKATAN
MUTU
DEFENISI Nilai kepuasan diukur menggunakan kuesioner yang ditujukan
kepada seluruh pegawai RS Persahabatanterhadap visi-misi,
budaya kerja, budaya kinerja, profil manajemen, pendidikan dan
pelatihan, kesejahteraan, sarana / fasilitas kerja dan kenyamanan
lingkungan / tempat kerja

NUMERATOR Jumlah seluruh pegawai RS yang menyatakan puas terhadap

kinerja manajemen RS

DENUMERATOR Jumlah seluruh pegawai RS yang disurvei

SUMBER DATA Data Survei

PENANGGUNG Kepala Bagian SDM

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai RS terhadap kinerja
PEMILIHAN manajemen RS
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

Jangka Waktu Tahunan

Laporan
Frekuensi penilaian Tahunan
data
Metodologi Kuesioner kepuasan pegawai
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh pegawai RSUP Persahabatan
sample size
Area monitoring RSUP Persahabatan

Nilai standar 70 % (capaian tahun 2015 = 62%)

Cara Pengumpulan Survey dengan kuesioner

data dan analisisnya
Cara diseminasi Disampaikan pada Rapat Pimpinan Rumah Sakit
data kepada staf
Nama alat audit : Kuesioner kepuasan karyawan RS
Lampirkan formulir
alat audit :
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 7)

JUDUL INDIKATOR Laporan Demografi Pasien dengan diagnosis klinik TB MDR

TUJUAN Mengetahui data Demografi Pasien dengan diagnosis klinik TB

PENINGKATAN MDR
MUTU
DEFINISI Diketahuinya data demografipasien dengan diagnosis klinik TB
MDRyang berkunjung di RSUP Persahabatan
NUMERATOR -
DENUMERATOR -
SUMBER DATA Resume medic
PENANGGUNG Kepala Instalasi MIK
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Untuk kepentingan data epidemiologi.
PEMILIHAN
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

Jangka Waktu 1 bulan

Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Data Sekunder
Pengumpulan Data
Target sampel & Data seluruh pasien TB MDR
sample size
Area monitoring Instalasi MIK

Nilai standar 100%

Cara Pengumpulan Data Sekunder
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback Rekomendasi capaian
data kepada staf
Nama alat audit Data Demografi
Lampiran formulir
alat audit :

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 8)

JUDUL INDIKATOR Pencapaian POBO (Cost Recovery)

TUJUAN Terwujudnya sistem kendali mutu dan kendali biaya

PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI POBO adalah rasio pendapatan operasional terhadap biaya
operasional

NUMERATOR Pendapatan Operasional BLU

DENUMERATOR Beban Operasional RM & BLU

SUMBER DATA Laporan Keuangan

PENANGGUNG Direktur Keuangan, Bagian Akuntansi

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Pendapatan dan biaya merupakan salah satu sumber informasi
PEMILIHAN paling penting dalam analisa keuangan. Dengan adanya POBO RS
INDIKATOR dapat memantau efisiensi dan efektifitas dana yang diperoleh dan
digunakan setiap periode berjalan
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

Jangka Waktu Bulanan

Laporan
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Pencatatan bulanan
Pengumpulan Data
Target sampel & -
sample size
Area monitoring RSUP Persahabatan

Nilai standar 65 %

Cara Pengumpulan Data Sekunder, analisis deskriptif

data dan analisisnya
Cara diseminasi Rapat Pimpinan
data kepada staf
Nama alat audit Formulir Perhitungan POBO
(lampiran formulir
alat audit

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 9a)

JUDUL INDIKATOR Angka kepatuhan hand hygiene 6 langkah pada 5 moment di
ruang rawat inap
TUJUAN Upaya perlindungan diri bagi tenaga kesehatan, berkurangnya
PENINGKATAN infeksi nosokomial yakni infeksi silang dari pasien ke pasien dan
MUTU tidak tercemarnya alat medis yang digunakan

DEFINISI Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah

pada 5 moment adalah sesuai standar hand hygiene WHO. 5
moment adalah :

1) Sebelum kontak dengan pasien

2) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3) Setelah kontak pasien
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

NUMERATOR Jumlah seluruh petugaskesehatan yang disurvei melaksanakan

cuci tangan 6 langkah pada 5 moment di ruang rawat inap dalam 1
bulan

DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas kesehatan di ruang rawat inap yang

disurvei dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data Primer dari IRIN dan Tim PPI
PENANGGUNG Ka. Inst Rawat Inap
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Cuci tangan merupakan prosedur penting dalam mencegah infeksi
PEMILIHAN terkait pelayanan kesehatan. Tangan adalah instrumen yang
INDIKATOR digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan lain-lain. Telah dibuktikan dalam peneltian bahwa
cuci tangan merupakan komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi./ Tingkat kepatuhan perawat dalam 6 langkah
pada 5 moment masih sangat rendah

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 3 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 3 bulan
data
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Target sampel & Petugas kesehatan di Ruang Rawat Inap
sample size
Area monitoring Ruang Rawat Inap
Nilai standar 100% (capaian rata-rata tahun 2015 = 98% /data dari rawat inap)
Cara Pengumpulan Observasi langsung
data dan analisisnya
Cara diseminasi Paparan pada Rapat /Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit : Formulir Kepatuhan Hand Hygiene
Lampirkan formulir
alat audit) :

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : AREA MANAJERIAL (IAM 9b)

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemeliharaan peralatan medik
TUJUAN Untuk mengetahui kondisi keadaan alat siap pakai, aman
PENINGKATAN digunakan pada saat peralatan sebelum digunakan saat
MUTU persiapan untuk tindakan diagnosa atau terapy.
DEFINISI Jumlah alat medik yang mendapatkanpemeliharaan terencana
secara berkala sesuai dengan waktu yang telah direncanakan
oleh Bidang Fasilitas Medik
NUMERATOR Jumlah alat medik yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu
dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh alat medik yang direncanakan pemeliharaan
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Laporan bulanan
PENANGGUNG Bidang Fasilitas Medik
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Masih adanya peralatan medis yang tidak dilakukan
PEMILIHAN pemeliharaan sesuai waktu yang telah direncanakan dan siap
INDIKATOR pakai saat dibutuhkan
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Bulanan
Laporan
Frekuensi penilaian Bulanan
data
Metodologi Laporan bulanan
Pengumpulan Data
Target sampel & Semua peralatan medik yang dilakukan pemeliharaan sesuai
sample size rencana
Area monitoring Seluruh Unit Kerja yang menggunakan peralatan medik
Nilai standar 100 %
Cara Pengumpulan Pencatatan langsung, analisis deskriptif
data dan analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit : Stiker pemeliharaan alat dan kartu kontrol
Lampirkan formulir
alat audit :