Profil Indikator

Profil Indikator PMKP
DIREKTORAT MEDIS
PELAYANAN MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT
JUDUL INDIKATOR Angka ketersediaan Obat Antiplatelet untuk kasus Stroke

Infark di IGD
DEFINISI OPERASIONAL Obat antiplatelet adalah obat yang diperlukan dalam terapi oral
kasus Stroke Infark di Instalasi Gawat Darurat. Yang termasuk
dalam antiplatelet adalah aspirin dan clopidogrel.
TUJUAN Obat antiplatelet selalu tersedia dan siap digunakan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, keselamatan dan keamanan
DASAR PEMIKIRAN 1.Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama RS
2.Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum RSU Tahun2016
3. Kepmenkes Tahun 129 Tahun 2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Jumlah obat Antiplatelet yang tersedia di IGD
DENOMINATOR Jumlah obat Antiplatelet yang seharusnya tersedia di IGD
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah obat Antiplatelet yang tersedia di IGD dibagi Jumlah obat
Antiplatelet yang seharusnya tersedia di IGD) x 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN
Sensus Harian
DATA
CAKUPAN DATA Daftar obat di stok persediaan obat IGD
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 minggu
FREKUENSI ANALISA DATA 1 Bulan
STANDAR 100%
METODOLOGI ANALISA DATA Kuantitatif
SUMBER DATA Daftar Obat IGD
PJ PENGUMPUL DATA Kepala IGD
PUBLIKASI DATA Majalah Inspirasi Sehat, www.rssantoyusup.com
JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Penunjang Faktor Risiko Stroke Infark di IGD

DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan penunjang untuk mencari faktor risiko pada kasus stroke
infark yaitu pemeriksaan darah rutin, GDS dan EKG Pemeriksaan ini
wajib dilakukan di IGD pada semua kasus stroke
infark sesuai dengan Clinical Pathway.
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan penunjang
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
DASAR PEMIKIRAN 1. Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama RS
2. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum RSU Tahun2016
NUMERATOR Jumlah kasus stroke infark yang dilakukan pemeriksaan Darah
rutin,GDS dan EKG di IGD
DENOMINATOR Jumlah seluruh kasus stroke infark
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kasus stroke infark yang dilakukan pemeriksaan Darah rutin,GDS
dan EKG di IGD dibagi Jumlah seluruh kasus stroke infark) x 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN
Sensus Harian
DATA
CAKUPAN DATA Data Pengambilan Sampel
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 Minggu
FREKUENSI ANALISA DATA 1 bulan
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laporan Pasien IGD, Laporan Laboratorium
1|P a g e
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
DEFINISI OPERASIONAL Obat dan alkes emergensi adalah obat dan alkes yang diperlukan
untuk tindakan emergensi
TUJUAN Obat dan alkes emergensi selalu tersedia dan siap digunakan
DIMENSI MUTU Keselamatan dan keamanan
DASAR PEMIKIRAN Standar mutu pelayanan Rumah Sakit Daerah dr. A. Dadi Tjokrodipo
NUMERATOR Jumlah obat dan alkes emergensi yang tersedia di trolley emergensi
DENOMINATOR Jumlah obat dan alkes emergensi yang seharusnya tersedia di trolley
Emergensi
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah obat dan alkes yang tersedia di trolley emergensi÷Jumlah
obat dan alkes yang seharusnya ada di trolley emergensi) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Survey
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 minggu
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA 1 bulan
STANDAR 100%
METODOLOGI ANALISA DATA Statistik
SUMBER DATA Buku inventaris troley emergensi
PJ PENGUMPUL DATA Instalasi farmasi dan Kabag IGD
PUBLIKASI DATA Internal
JUDUL INDIKATOR Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
DASAR PEMIKIRAN Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS dan Kepala Balai
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter ÷ Jumlah
seluruh pasien yang disampling
METODOLOGI PENGUMPULAN Sampel
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap minggu
DATA
STANDAR ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
METODOLOGI ANALISA DATA Interpretasi data
SUMBER DATA Survey
2|P a g e
JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan kegawat darurat yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
DEFINISI OPERASIONAL Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam
bidang kegawatdaruratan
DIMENSI MUTU Kompetensi teknis
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008
NUMERATOR Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
DENOMINATOR Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS ÷ Jumlah
tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Kepegawaian
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan pada Instalasi Gawat Darurat

DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU Kenyamanan
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat
yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Gawat darurat yang disurvey (minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat
yang disurvey ÷ Jumlah seluruh pasien Gawat darurat yang
disurvey) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Kuesioner
PJ PENGUMPUL DATA Humas
PUBLIKASI DATA Internal, External: Majalah RS St. Yusup
3|P a g e
JUDUL INDIKATOR Kematian pasien di IGD
DEFINISI OPERASIONAL Kematian pasien di IGD adalah kematian yang terjadi di IGD selain
DOA (Death On Arrival)
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan
NUMERATOR Jumlah pasien meninggal di IGD
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien meninggal di IGD ÷ Jumlah seluruh pasien yang
ditangani di Gawat Darurat) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 2‰
SUMBER DATA Rekam Medik
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal dokter di IGD

DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal dokter adalah proses mengumpulkan informasi dan
data yang dibutuhkan oleh dokter, yang diperoleh dari pasien untuk
merencanakan tindakan pengobatan selama proses perawatan.
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Standar Akreditasi RS 2011
NUMERATOR ∑ asesmen awal dokter IGD lengkap yang disurvey dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal dokter IGD yang disurvey dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (∑ asesmen awal dokter IGD lengkap yang disurvey dalam 1minggu
÷ ∑asesmen awal dokter IGD yang disurvey dalam 1 minggu) 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Retrospektif
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
4|P a g e
INSTALASI RAWAT JALAN
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu di rawat jalan

DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan perawat di klinik sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
DIMENSI MUTU Akses
DASAR PEMIKIRAN Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS dan Kepala Balai
NUMERATOR Jumlah waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
FORMULA PENGUKURAN Jumlah waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey ÷ Jumlah
seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap minggu
FREKUENSI ANALISA DATA 3 minggu
STANDAR ≤ 60 menit
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi rawat jalan
JUDUL INDIKATOR Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling

(PTBP)
DEFINISI OPERASIONAL Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling adalah
seluruh pasien TB baru yang dilakukan PITC untuk dilakukan test
HIV karena adanya risiko terjangkit HIV yang akan memperberat
penyakit TB-nya
TUJUAN Tergambarnya pemanfaatan pelayanan konseling
DIMENSI MUTU Efektivitas dan Mutu Pelayanan
DASAR PEMIKIRAN lndikator Kinerja Individu bagi Direktur Utama Rumah Sakit
NUMERATOR Pasien TB yang dilakukan PITC
DENOMINATOR Pasien TB baru
FORMULA PENGUKURAN (Pasien TB yang dilakukan PITC ÷ Pasien TB baru) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN Mingguan
DATA
STANDAR >85%
SUMBER DATA Data catatan Instalasi Rawat Jalan ; Rekam Medik
PJ PENGUMPUL DATA Ka Ins Rawat Jalan ; Ka Rekam Medik
5|P a g e
JUDUL INDIKATOR Pasien rajal tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
DEFINISI OPERASIONAL Pelayanan rajal TB dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis
dengan strategi DOTS
DIMENSI MUTU Akses, efisiensi
NUMERATOR Jumlah pasien rajal TB yang ditangani dengan strategi DOTS
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rajal tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu 3 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien rajal tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS ÷ Jumlah seluruh pasien rajal tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu 3 minggu) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Retrospektif
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
METODOLOGI ANALISA DATA Statisitik
SUMBER DATA Registrasi rajal, TB 03 UPK
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat jalan
JUDUL INDIKATOR Kesesuaian jadwal dokter

DEFINISI OPERASIONAL Kesesuaian jadwal dokter adalah ketepatan dokter siap di klinik
sesuai jadwal yang disepakati.
TUJUAN Memberikan pelayanan yang optimal
DASAR PEMIKIRAN Standar Mutu Pelayanan RSD dr.A.Dadi Tjokrodipo
NUMERATOR Jumlah dokter yang datang sesuai dengan jadwal yang disepakati.
DENOMINATOR Jumlah dokter pemberi pelayanan di klinik.
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah dokter yang datang sesuai dengan jadwal yang disepakati ÷
Jumlah dokter pemberi pelayanan di klinik) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi rawat jalan
6|P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan di rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
NUMERATOR J kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rajal yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rajal yang
disurvey ÷ Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey) ×100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
INTENSIVE CARE UNIT
JUDUL INDIKATOR Kejadian Auto Extubasi pada pasien terpasang Ventilator

DEFINISI OPERASIONAL Pemasangan Endotracheal Tube harus terpasang dengan baik dan
tidak boleh terlepas baik sengaja atau tidak sengaja oleh pasien ,
sampai mendapat instruksi dari Dokter Anestesi sebagai
penanggungjawab.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang aman, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien di Intensive Care Unit
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan Pasien
DASAR PEMIKIRAN Mutu RSY
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami auto extubasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan intubasi di ICU
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami auto extubasi ÷ Jumlah seluruh
pasien yang dilakukan intubasi di ICU) x 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA Laporan ICU
PJ PENGUMPUL DATA Kepala ICU
7|P a g e
JUDUL INDIKATOR Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
DEFINISI OPERASIONAL Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama < 72 jam
TUJUAN Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
DIMENSI MUTU Efektifitas
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
Minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah seluruh pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam ÷ Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ≤ 3%
SUMBER DATA Rekam medis
PJ PENGUMPUL DATA Kepala ICU/Komite medis
JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan unit intensif

DEFINISI OPERASIONAL Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Dp. An dan spesilais yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat minimal D3 dengan
sertifikat mahir ICU/setara
TUJUAN Tersedianya tenaga yang kompeten di pelayanan intensif
NUMERATOR Jumlah perawat D3 dengan sertifikasi perawat mahir ICU/setara
yang melayani pelayanan perawatan intensif
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga perawat yang melayani perawatan intensif
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah perawat D3 dengan sertifikasi perawat mahir ICU/setara
yang melayani pelayanan perawatan intensif ÷ Jumlah seluruh
tenaga perawat yang melayani perawatan intensif) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala ICU
8|P a g e
BEDAH SENTRAL
JUDUL INDIKATOR Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)/SSC

DEFINISI OPERASIONAL Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas
meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama RS dan
Kepala Balai – 2014
NUMERATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas
tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
DENOMINATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas
tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi
pada minggu tsb) x 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Catatan data pasien operasi
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi bedah sentral
9|P a g e
JUDUL INDIKATOR Pasien Pasca pembiusan ditransfer dari Recovery Room Kamar
Operasi ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
DEFINISI OPERASIONAL Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan maka lakukan penilaian
terlebih dahulu menggunakan Aldrette Score yang terdiri dari 5
Penilaian, yaitu :
Nilai warna
Merah muda :2
Pucat :1
Sianosis :0
Pernafasan
Dapat bernafas dalam dan batuk :2
Dangkal namun pertukaran udara adekuat :1
Apnoe atau obstruksi :0
Sirkulasi
Tekanan darah menyimpang < 20% dari normal :2
Tekanan darah menyimpang 20-50% dari normal :1
Tekanan darah menyimpang > 50% :0
Kesadaran
Sadar, siaga dan orientasi :2
Bangun namun cepat kembali tertidur :1
Tidak berespons :0
Aktivitas
Seluruh ekstrimitas dapat digerakkan :2
Dua ekstrimitas dapat digerakkan :1
Tidak bergerak :0
Jika jumlahnya > 8, maka pasien dapat dipindahkan ke
Ruangan
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien pasca pembiusan setelah
dilakukan operasi sebelum dipindahkan ke ruangan .
dan Kepala Balai Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah pasien yang dipindahkan ke ruangan menggunakan Aldrette
Score
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien operasi yang dilakukan pembiusan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dipindahkan ke ruangan menggunakan
Aldrette Score dibagi Jumlah seluruh pasien operasi menggunakan
general anestesi ) x 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
CAKUPAN DATA Laporan pasien operasi
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 Minggu
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Rekam medis rawat inap
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat inap
10 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Operasi bersih tanpa pemberian antibiotik profilaksis
DEFINISI OPERASIONAL Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang dilakukan pada
daerah atau kulit yang pada kondisi pra bedah tanpa peradangan dan
tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus genitourinarius atau traktus bilier.
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan.
TUJUAN Tergambarnya efisiensi penggunaan obat antibiotik
DIMENSI MUTU Efisiensi
DASAR PEMIKIRAN IAK
NUMERATOR Jumlah operasi bersih tanpa penggunaan antibiotik profilaksis
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi bersih
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah operasi bersih tanpa penggunaan antibiotik profilaksis ÷
Jumlah seluruh operasi bersih) × 100%
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Asuhan Keperawatan Perioperatif

DEFINISI OPERASIONAL Asuhan Keperawatan Perioperatif adalah asuhan yang dilakukan oleh
perawat ruangan, perawat kamar bedah, dan perawat ruang pemulihan
sebelum, saat dan sesudah dilakukan tindakan operasi.
Kriteria lengkap, jika terisi:
Identitas pasien, Diagnosis + tindakan + Dokter bedah dan
Anestesi, Nama dan Tandatangan
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien sebelum, saat dan sesudah
dilakukan tindakan operasi
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan asuhan keperawatan perioperatif
dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dilakukan asuhan keperawatan perioperatif ÷
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi) × 100%
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat inap dan Kepala Kamar Operasi
11 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu minggu dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu minggu dikurangi
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi ÷ Jumlah pasien yang
dioperasi) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap minggu dan sentinel event
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Setiap minggu dan sentinel event
STANDAR 100%
SUMBER DATA Rekam medis, laporan keselamatan pasien
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian operasi salah prosedur

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian operasi salah prosedur adalah kejadian dimana pasien
salah prosedur operasi.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian bagian kamar operasi
terhadap keselamatan pasien.
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 minggu dikurangi dengan
jumlah pasien yang salah prosedur operasi dalam 1 minggu.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 minggu.
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 minggu dikurangi dengan
jumlah pasien yang salah prosedur operasi dalam 1 minggu ÷
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap minggu dan sentinel event.
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Setiap minggu dan sentinel event.
STANDAR 100%
METODOLOGI ANALISA DATA Statisitik, interpretasi data
SUMBER DATA Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien.
12 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
DEFINISI OPERASIONAL Komplikasi anestesi adalah kejadian zyang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anestesi antara lain karena over dosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
TUJUAN Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien
selama proses pembedahan berlangsung
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008, IAK
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi ÷ Jumlah
pasien yang dioperasi) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Sensus harian
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 6%
METODOLOGI ANALISA DATA Statistik, interpretasi data
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
NUMERATOR Jumlah pasien dioperasi dalam seminggu dikurangi jumlah pasien
yg mengalami tertinggalnya benda asing dlm tubuh akibat operasi
dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien dioperasi dalam seminggu dikurangi jumlah pasien
yg mengalami tertinggalnya benda asing dlm tubuh akibat operasi ÷
Jumlah pasien yang dioperasi) × 100%
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Rekam medis, laporan keselamatan pasien
13 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu operasi elektif adalah rata-rata tenggat waktu sejak
pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan
operasi dilaksanakan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
operasi.
DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan.
NUMERATOR Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana.
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi
yang terencana.
FORMULA PENGUKURAN Inklusi: Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi.
Eksklusi: Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas
permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat
dipakai disebabkan kondisi di luar kendali manajemen).
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Sensus
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap minggu.
FREKUENSI ANALISA DATA Setiap minggu.
STANDAR ≤ 48 Jam
SUMBER DATA Data penjadwalan operasi di kamar operasi.
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Bagian Kamar Operasi
UNIT HEMODIALISA
JUDUL INDIKATOR Perawat Pemberi pelayanan HD yang bersertifikat Perawat

Mahir Dialisis
DEFINISI OPERASIONAL Perawat Mahir Dialisis adalah perawat dengan sertifikat pelatihan
Dialisis
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Dialisis oleh tenaga yang kompeten
NUMERATOR Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir dialisis yang
melakukan pelayanan Dialisis
DENOMINATOR Jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan Dialisis
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir dialisis
yang melakukan pelayanan Dialisis ÷ Jumlah seluruh perawat yang
melakukan pelayanan Dialisis) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 3 Minggu
FREKUENSI ANALISA DATA 6 Minggu
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Bagian Hemodialisa
14 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian infeksi pada pemasangan kateter vaskular atau
Catheter Double Lumen (CDL)
DEFINISI OPERASIONAL Kateter vaskular adalah akses sementara yang dipasang untuk proses
Hemodialisa, contoh: CDL.
Tanda-tanda infeksi berupa: nyeri, bengkak, kemerahan, keluar pus
di area tempat pemasangan, pasien meneluh panas dan menggigil.
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan pemasangan CDL yang sesuai prinsip
aseptik dan antiseptik dan pelaksanaan edukasi ke pasien untuk
perawatan paska pemasangan CDL di rumah
NUMERATOR Pasien yang dicurigai mengalami kejadian infeksi pemasangan CDL
seminggu
DENOMINATOR Seluruh pasien yang dipasang CDL seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Pasien yang dicurigai mengalami kejadian infeksi pemasangan
CDL ÷ Seluruh pasien yang dipasang CDL) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ≤ 5%
SUMBER DATA Buku laporan monitoring infeksi CDL
JUDUL INDIKATOR Insiden Tertukarnya Dialiser Pakai Ulang pada Tindakan HD

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD adalah
kejadian kesalahan identifikasi dialiser dimana pasien memakai
dialiser orang lain untuk tindakan HD.
TUJUAN Tergambarnya proses identifikasi dialiser pakai ulang sebelum
dipakai oleh pasien Hemodialis dan untuk memastikan identitas
dialiser sesuai dengan identitas pasien.
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Keamanan
NUMERATOR Jumlah Insiden Dialiser Tertukar
DENOMINATOR Jumlah Tindakan HD yang menggunakan dialiser
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah Insiden Dialiser Tertukar ÷ Jumlah Tindakan HD yang
menggunakan dialiser) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0%
SUMBER DATA Rekam Medis , Laporan Keselamatan Pasien
15 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Petugas HD dalam penggunaan APD
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD adalah ketaatan
petugas HD dalam menggunakan APD selama melakukan tindakan
HD
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD
DIMENSI MUTU Keselamatan dan Keamanan
NUMERATOR Jumlah Petugas HD yang menggunakan APD
DENOMINATOR Jumlah Petugas yang memberikan pelayanan HD
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah Petugas HD yang menggunakan APD ÷ Jumlah Petugas
yang memberikan pelayanan HD) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 75 %
SUMBER DATA Survey
JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan Pasien tentang Jadwal HD

DEFINISI OPERASIONAL Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD adalah ketidaktaatan
pasien HD dalam menjalanakan terapi Hemodialisis sesuai dengan
jadwal yang di advice kan dokter
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pasien tentang jadwal HD
DIMENSI MUTU Keselamatan
NUMERATOR Jumlah Pasien HD yang tidak hadir sesuai jadwal
DENOMINATOR Jumlah semua pasien HD
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah Pasien HD yang tidak hadir sesuai jadwal ÷ Jumlah semua
pasien HD) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0%
SUMBER DATA Rekam Medis
16 | P a g e
PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)
JUDUL INDIKATOR Edukasi pasien stroke infark

DEFINISI OPERASIONAL Pemberian konseling atau nasihat untuk pasien dengan diagnosa
stroke infark
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan dan kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN International Hospital Inpatient Quality Measures JCI
NUMERATOR Jumlah pasien Stroke Infark yang mendapat konseling
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Stroke Infark
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien Stroke Infark yang mendapat konseling ÷ Jumlah
seluruh pasien stroke infark) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laporan PKRS
PJ PENGUMPUL DATA PKRS
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Poster sebagai Media Informasi dan Edukasi

DEFINISI OPERASIONAL Tersedia Poster sebagai media informasi dan edukasi di seluruh area
pelayanan yang rutin diganti dengan informasi baru setiap 3 minggu
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan informasi bagi pasien dan pengunjung
DASAR PEMIKIRAN Standar Mutu Pelayanan Rumah Sakit Daerah dr. A. Dadi Tjokrodipo
NUMERATOR Jumlah Acrylic yang terpasang poster
DENOMINATOR Jumlah seluruh acrylic di area pelayanan RS
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah Acrylic yang terpasang poster ÷ Jumlah seluruh acrylic di
area pelayanan RS) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA PKRS
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian PKRS
17 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan tentang Penyuluhan oleh PKRS
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan PKRS
DASAR PEMIKIRAN Standar Mutu Pelayanan Rumah Sakit Daerah dr. A. Dadi Tjokrodipo
NUMERATOR Jumlah peserta penyuluhan yang merasa puas
DENOMINATOR Jumlah seluruh peserta penyuluhan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah peserta penyuluhan yang merasa puas ÷ Jumlah seluruh
peserta penyuluhan) × 100%
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian PKRS
PENUNJANG MEDIS
PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR Pelaporan nilai kritis laboratorium

DEFINISI OPERASIONAL Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan yang diluar nilai normal yang
bisa mengancam nyawa. Nilai kritis dilaporkan dalam waktu segera
setelah hasil didapatkan ke DPJP atau dokter yang meminta
pemeriksaan, dilaporkan secara langsung atau melalui perawat untuk
disampaikan segera ke dokter tersebut.
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan dan kesinambungan pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama RS
NUMERATOR Nilai kritis yang dilapokan ke DPJP dalam waktu <30 menit
DENOMINATOR Seluruh nilai kritis yang ditemukan dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Nilai kritis yang dilapokan ke DPJP dalam waktu <30 menit ÷
Seluruh nilai kritis yang ditemukan dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Buku hasil laboratorium
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi laboratorium
18 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Gula Darah sewaktu Untuk Faktor Risiko Stroke
Infark
Pemeriksaan laboratorium untuk mencari faktor risiko pada kasus
DEFINISI OPERASIONAL stroke infark salah satunya yaitu pemeriksaan Gula Darah Sewaktu.
Pemeriksaan ini wajib dilakukan pada semua kasus stroke infark
sesuai dengan Clinical Pathway. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
harus dapat selesai diperiksa dalam waktu < 1 Jam
Terselenggaranyan pelayanan cepat dan responsive serta mampu
TUJUAN menyelamatkan pasien stroke infark
Kepala Balai Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah kasus stroke infark yang dilakukan pemeriksaan GDS dalam
waktu < 1 Jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh kasus stroke infark
FORMULA PENGUKURAN ( ∑ kasus stroke infark yang dilakukan pemeriksaan GDS dalam
waktu < 1 Jam dibagi Jumlah seluruh kasus stroke infark) x 100 %
DATA
CAKUPAN DATA Data Pengambilan Sampel
DATA
STANDAR 100% < 1 Jam
SUMBER DATA Buku Laporan Laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan (WTP)

DEFINISI OPERASIONAL Waktu Tunggu Pelayanan adalah rata-rata waktu tunggu pasien
sejak mendaftar sampai mendapatkan pelayanan dibagian sampling
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan laboratorium pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pelanggan.
Kepala Balai - 2014
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan sampai mendapatkan
pelayanan dibagian sampling
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelanggan yang mendapat pelayanan
FORMULA PENGUKURAN Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan sampai mendapatkan
pelayanan dibagian sampling ÷ Jumlah seluruh pelanggan yang
mendapat pelayanan
CAKUPAN DATA Total
STANDAR <15 menit
SUMBER DATA Form Permintaan pemeriksaan laboratorium
PJ PENGUMPUL DATA Kabid Pelayanan
19 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah yang tidak dirujuk
keluar. Parameternya adalah
Kelompok Hematologi: Darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit,
Hitung jumlah Lekosit, Hitung jumlah Trombosit, MCV,
MCH,MCHC), Golongan darah.
Kelompok Urine: Urin rutin
Kelompok Kimia: Glukosa sewaktu,Ureum, Kreatinin,
SGOT,SGPT. Kelompok Feses : Feses rutin
Kelompok Imunologi : HBsAg Rapid, Widal
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel
sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum RSU
Tahun2016
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium CITO
pasien yang disurvey dalam satu minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa CITO di laboratorium yang disurvey
dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium CITO
pasien yang disurvey ÷ Jumlah pasien yang diperiksa CITO di
laboratorium yang disurvey dalam minggu tersebut
DATA
CAKUPAN DATA Total
SUMBER DATA Laporan pemeriksaan Cito
20 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan lab
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
pada salah orang
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 minggu
dikurangi jumlah penyerahan hasil lab salah orang dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 minggu
dikurangi jumlah penyerahan hasil lab salah orang ÷ Jumlah pasien
yang diperiksa di laboratorium) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Register di laboratorium
JUDUL INDIKATOR Kejadian sampel rusak

DEFINISI OPERASIONAL Sampel rusak adalah kondisi dimana sampel yang diambil oleh
petugas laboratorium tidak memenuhi per syaratan pemeriksaan, co
urin yang ditampung > 2 jam, darah lisis
NUMERATOR Jumlah sampel rusak dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah sampel rusak ÷ Jumlah seluruh sampel) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 0%
SUMBER DATA Buku catatan sampel
21 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian salah ambil sampel
DEFINISI OPERASIONAL Salah ambil sampel adalah kondisi dimana sampel tidak memenuhi
persyaratan sampel yang akan diperiksakan/ salah mengambil
sampel dari pasien (salah identitas)
NUMERATOR Jumlah kejadian salah ambil sampel dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kejadian salah ambil sampel ÷ Jumlah seluruh sampel) ×
100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0%
SUMBER DATA Buku catatan sampel
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan

terhadap pelayanan laboratorium
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap layanan laboratorium
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey (minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey ÷
Jumlah seluruh pasien yang disurvey) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Survey
22 | P a g e
BANK DARAH
JUDUL INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi

DEFINISI OPERASIONAL Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai,
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada UTD (Unit Transfusi Darah)
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kejadian reaksi transfusi ÷ Jumlah seluruh pasien yang
mendapat transfusi) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 0.01%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Unit Transfusi Darah
JUDUL INDIKATOR Efektifitas pemakaian darah

DEFINISI OPERASIONAL Efektifitas manajemen stok Bank Darah dinilai dari prosentase stok
darah yang terbuang karena expired, rusak atau tidak terpakai
TUJUAN Tergambarnya efektifitas manajeman stok Bank Darah
NUMERATOR Jumlah kantong atau labu darah yang terbuang karena expired, rusak
atau tidak terpakai
DENOMINATOR Stok darah dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kantong atau labu darah yang terbuang karena expired,
rusak atau tidak terpakai ÷ Stok darah dalam 1 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laboratorium
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi laboratorium
23 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
DEFINISI OPERASIONAL Cukup jelas
TUJUAN Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM, IAK
NUMERATOR ∑ permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (∑ permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
minggu ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 minggu) x100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
INSTALASI FARMASI
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium
Nasional
NUMERATOR Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
DENOMINATOR Jumlah total item resep (R/)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas ÷ Jumlah total item
resep (R/)) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 80%
PJ PENGUMPUL DATA Ka. Instalasi Farmasi
24 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
pada Kasus Stroke Infark
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan
tersebut.Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan
yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi,
meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar
waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
TUJUAN Menurunkan kesalahan peresepan
DIMENSI MUTU Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
4.Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
NUMERATOR Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi pada kasus stroke infark
DENOMINATOR Jumlah lembar resep yang ditulis dokter pada kasus stroke infark
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter) x 100%
DATA
CAKUPAN DATA Laporan Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
DATA
STANDAR <5%
SUMBER DATA Farmasi
PJ PENGUMPUL DATA Ka. Instalasi Farmasi, Unit KPRS
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat racikan

DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN (∑ kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam seminggu ÷ ∑ pasien yang disurvey dalam minggu
tersebut) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi farmasi
25 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat jadi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam seminggu ÷ Jumlah pasien yang disurvey dalam
minggu tersebut
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
SUMBER DATA Survey
JUDUL INDIKATOR Penulisan resep sesuai formularium

DEFINISI OPERASIONAL Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium
dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam seminggu
(minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam seminggu ÷ Jumlah seluruh resep yang diambil
sebagai sampel dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
26 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
(medication errors)
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam pemberian obat meliputi:
1. Prescribing errors: kesalahan peresepan oleh dokter
2. Trancribing errors: kesalahan pembacaan resep oleh petugas
farmasi
3. Dispensing errors: keselahan pengemasan oleh petugas farmasi,
misal obat yang dimaksud fevrin tp yang dimasukkan obat lain
4. Administering errors: kesalahan pemberian obat ke pasien baik
oleh petugas farmasi mauoun perawat, misal obat yang diminta
untuk pasien A tp diberikan ke pasien B, obat intravena
diberikan via intramuskular, obat A diberikan obat B, tidak
sesuai jadwal obat, dll
Salah identitas: kesalahan pemberian identitas pada resep atau

kantong obat, misal resep untuk pasien A ditempek stiker identitas
pasien B, etiket obat pasien B tertempel etiket pasien lain
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
2. Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum RSU
Tahun2016
NUMERATOR Jumlah seluruh resep dikurangi resep yang salah
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep
FORMULA PENGUKURAN ( Jumlah seluruh resep dikurang resep salah ÷ Jumlah seluruh resep)
× 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Setiap minggu
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laporan pengkajian resep dan laporan insiden
27 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Pemantauan dan pencatatan efek samping obat (MESO)
DEFINISI OPERASIONAL Efek samping obat adalah respons terhadap obat yang merugikan
dan tidak diinginkan, terjadi pada dosis yang biasanya digunakan
pada manusia untuk pencegahan, diagnosa atau terapi penyakit atau
untuk modifikasi fungsi fisiologi (Pedoman monitoring efek
samping obat bagi tenaga kesehatan, BPOM RI, 2012)
TUJUAN Memantau dan memonitoring efek samping obat
DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan dan kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN Pedoman akreditasi RS
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami efek samping obat
DENOMINATOR -
FORMULA PENGUKURAN -
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN Seminggu sekali dan setiap kejadian
DATA
STANDAR
SUMBER DATA Laporan kejadian

terhadap pelayanan farmasi
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Survey
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
28 | P a g e
PELAYANAN RADIOLOGI
JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan CT Scan Kepala pada pasien stroke < 1 Jam
DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan CT SCAN Kepala pada pasien stroke infark adalah
tenggang waktu mulai pasien difoto sampai menerima hasil.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 1014/Menkes/SK/XI/2008
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien Stroke Infark
yang dilakukan < 1 jam
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien Stroke Infark
yang dilakukan < 1 jam
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien Stroke Infark
yang dilakukan < 1 jam ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan
kepala pada pasien Stroke Infark yang dilakukan < 1 jam) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100 %
SUMBER DATA Survey waktu tunggu radiologi
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi radiologi
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pemeriksaan USG CITO

DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan USG CITO adalah semua pemeriksaan USG yang di
cap CITO
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan USG CITO
DASAR PEMIKIRAN Standar mutu RSY
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan USG CITO
DENOMINATOR Jumlah seluruh USG CITO
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan USG CITO ÷ Jumlah seluruh
USG CITO) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Buku registrasi
29 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
- Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.

DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Kepala Balai - 2014
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan <60 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100
Inklusi: Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai
dengan RED Category Condition
Eksklusi: Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Radiologi
30 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di rawat
jalan dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang difoto thorax dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di rawat
jalan ÷ Jumlah pasien rawat jalan yang difoto thorax
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≤ 3 jam
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien difoto sampai menerima hasil yang sudah diekspertise
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di rawat
inap dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang difoto thorax dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto di
rawat inap ÷ Jumlah pasien rawat inap yang difoto thorax) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Restrospektif
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≤ 3 jam
31 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian kegagalan hasil foto rontgen
DEFINISI OPERASIONAL Kegagalan hasil foto rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat
dibaca
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM, IAK
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca ÷ Jumlah seluruh
pemeriksaan foto) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 2%
METODOLOGI ANALISA DATA Statisitik
SUMBER DATA Register radiologi
JUDUL INDIKATOR Tidak terjadinya kesalahan labeling foto

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan labeling yang dimaksud meliputi: salah mencantumkan
identitas, salah sisi.
TUJUAN Memastikan tepat identitas, tepat sisi pasien radiologi
DIMENSI MUTU Keamanan
NUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dikurangi pemeriksaan yang
salah label
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dikurangi pemeriksaan yang
salah label ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Registrasi radiologi
32 | P a g e
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas terhadap pelayanan
radiologi
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
INSTALASI GIZI
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemberian makanan ke pasien

DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
DIMENSI MUTU Efektifitas, akses dan kenyamanan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
FORMULA PENGUKURAN (∑ pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat
waktu ÷ Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey)x100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 90%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi gizi
33 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
DEFINISI OPERASIONAL Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai pedoman asuhan gizi rumah sakit)
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
NUMERATOR Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey ÷
Jumlah pasien yang disurvey dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≤ 20%
SUMBER DATA Laporan sisa makanan
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi
NUMERATOR Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet ÷ Jumlah pasien yang disurvey
dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
METODOLOGI ANALISA DATA statistik
SUMBER DATA Survey
34 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Monitoring Kualitas Produk dan Kualitas Pelayanan Catering
dan Snack
DEFINISI OPERASIONAL Dilakukan monitoring terhadap kualitas produk catering dan snack
yang disediakan oleh pihak ketiga .
Kriteria penilaian terdiri dari :
1. Kualitas produk : Perfomance (penyajian), Durability (daya tahan),
dan Feature (variasi).
2. Kualitas Pelayanan terdiri dari Tangibles (penampilan karyawan),
Reliability (waktu pengantaran/kesesuaian permintaan),
Responsive (daya tanggap), Assurance (kepercayaan)
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan gizi oleh pihak ketiga
DIMENSI MUTU Keamanan, efisiensi
NUMERATOR Bobot :
Perfomance (penyajian) 20
Durability (daya tahan) 20
Feature (variasi) 10
Tangibles (penampilan karyawan) 10
Reliability (waktu pengantaran/kesesuaian permintaan) 10
Responsive (daya tanggap) 15
Assurance (kepercayaan) 15
DENOMINATOR Nilai
3-4 = catering dapat dilanjutkan pelayanannya
2,1-<3 = catering dapat dilanjutkan pelayanannya dengan evaluasi
berkala, apabila selama tiga periode berturut-turut tidak ada
perubahan atau kualitas menurun maka pelayanan catering tidak
dapat dilanjutkan
≤ 2 = catering tidak dapat dilanjutkan pelayanannya
FORMULA PENGUKURAN Bobot x Nilai = Total
Nilai Akhir : Total / 3
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Per Periode (Makan 2 minggu, Snack 1 minggu)
STANDAR Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang
SUMBER DATA Survey
35 | P a g e
REHABILITASI MEDIK
JUDUL INDIKATOR Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan
DEFINISI OPERASIONAL Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien yang tidak tersedia meneruskan program rehabilitasi
yang direncanakan
TUJUAN Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
NUMERATOR Jumlah pasien yang drop out dalam seminggu
DENOMINATOR ∑ seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang drop out ÷ Jumlah seluruh pasien yang
diprogram rehabilitasi medik) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ≤ 50%
SUMBER DATA Buku registrasi rehabilitasi medik
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rehabilitasi medik
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
medik seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik seminggu
FORMULA PENGUKURAN (∑ seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
medic ÷ ∑ seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik)×100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Buku registrasi rehabilitasi medik
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rehabilitasi medik
36 | P a g e
terhadap pelayanan rehabilitasi medik
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
37 | P a g e
REKAM MEDIS
JUDUL INDIKATOR Pengembalian Rekam Medis Lengkap Diagnosa Stroke Infark

Dalam 24 Jam (PRM)
DEFINISI OPERASIONAL Pengembalian Rekam Medik Lengkap Diagnosa Stroke Infark dalam
24 jam yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien
rawat inap dengan diagnosa pulang Stroke Infark yang diisi lengkap
dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam
setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu
Kepala Balai Tahun 2016
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medis diagnosa akhir stroke infark yang
diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien
pulang
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang dengan
diagnosa akhir stroke infark
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah dokumen rekam medis stroke infark yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi
jumlah seluruh sampel atau jumlah pasien pulang dengan diagnosa
akhir stroke infark ) x 100%
DATA
CAKUPAN DATA Laporan Rekam Medis
DATA
STANDAR > 80%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rekam medik
38 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap 2x24 Jam
setelah pasien pulang
DEFINISI OPERASIONAL Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 2x24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap
yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik
dalam waktu 2x24 jam setelah pasien pulang.
pengembalian rekam medis tepat waktu.
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu 2x24 jam setelah pasien pulang
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu 2x24 jam setelah pasien pulang ÷ Jumlah seluruh
dokumen rekam medis pasien rawat inap) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR >70%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rekam medik
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan 24 Jam

setelah selesai pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat jalan yang diisi
lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu
≤24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis
pengembalian rekam medis tepat waktu.
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien selesai pelayanan
DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen rekam medis pasien rawat jalan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien selesai pelayanan ÷ Jumlah
seluruh dokumen rekam medis pasien rawat jalan) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Restrospektif
CAKUPAN DATA Sampel
39 | P a g e
DATA
STANDAR >80%
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi

yang jelas
DEFINISI OPERASIONAL Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam seminggu
DENOMINATOR ∑ pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey 1minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik ÷ Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rekam medis
40 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kecepatan pelayanan admisi pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
DEFINISI OPERASIONAL Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan mulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
petugas
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis ÷ Total sampel
penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 85 %
SUMBER DATA Survey
JUDUL INDIKATOR Kecepatan pelayanan admisi pelayanan rawat inap ≤ 15 menit

DEFINISI OPERASIONAL Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan
NUMERATOR ∑ kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yangdiamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang
diamati ÷ Total sampel penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang
diamati) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 95%
SUMBER DATA Survey
41 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Penyelesain pembuatan Resume Medis & Surat Keterangan
Diagnosa Untuk Asuransi
DEFINISI OPERASIONAL Resume Medis dan Surat Keterangan Diagnosa berkaitan dengan
kepentingan Asuransi harus diisi lengkap dan selesai ≤3hari.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan terkait dengan pihak ketiga
NUMERATOR Resume Medik dan Surat Keterangan Diagnosa yang terisi lengkap
DENOMINATOR Seluruh Resume Medik dan Surat Keterangan Diagnosa
FORMULA PENGUKURAN (Resume Medik dan Surat Keterangan Diagnosa yang terisi lengkap
÷ Seluruh Resume Medik dan Surat Keterangan Diagnosa) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 90%
PJ PENGUMPUL DATA Bagian rekam medis
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu laporan RS (RL)

DEFINISI OPERASIONAL RL 6 adalah Pelaporan infeksi nosokomial ke Dinas Kesehatan
TUJUAN Menyajikan informasi RS secara nasional
DASAR PEMIKIRAN IAM
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR Tgl 15 minggu berikutnya
SUMBER DATA Rekam medis dan laporan sub unit mutu
42 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Laporan demografi penyakit Stroke Infark
DEFINISI OPERASIONAL Sroke Infark adalah suatu keadaan hilangnya fungsi-fungsi otak
dengan cepat, karena gangguan suplai darah ke otak. Hal ini terjadi
karena berkurangnya aliran darah dikarenakan oleh penyumbatan.
TUJUAN Menggambarkan pola penyakit Stroke Infark
DASAR PEMIKIRAN IAM
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR -
43 | P a g e
DIREKTORAT KEPERAWATAN
RAWAT INAP MEDIKAL
JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan rawat inap

DEFINISI OPERASIONAL Pemberi pelayanan rawat inap adalah tenaga perawat yang kompeten
(minimal D3)
TUJUAN Tersedia pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal RS
NUMERATOR Jumlah tenaga perawat yang memberikan pelayanan di ruang inap yang
sesuai dengan ketentuan
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga perawat yang bertugas di rawat inap
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah tenaga perawat yang memberikan pelayanan di ruang inap yang
sesuai dengan ketentuan ÷ Jumlah seluruh tenaga perawat yang bertugas di
rawat inap) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian phlebitis

DEFINISI OPERASIONAL Phlebitis merupakan inflamasi vena yang disebabkan baik oleh iritasi kimia
maupun mekanik yang sering disebabkan oleh komplikasi terapi intravena
atau karena infeksi bakteri.
Phlebitis dikarakteristikkan dengan adanya 2 atau lebih tanda berikut: nyeri,
kemerahan, bengkak, indurasi, dan vena yang terpasang kateter intravena
teraba mengeras (La Rocca, 1998).
Perkecualian: infeksi kulit karena sebab-sebab lain. Pada infeksi ini tidak
didahului oleh pemberian infus atau suntikan lain.
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal RS
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam seminggu
÷ Jumlah pasien rawat inap dalam seminggu) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ≤ 1.5%
SUMBER DATA Survey laporan infeksi nosokomial
44 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian luka dekubitus (yang didapat di RS)
DEFINISI OPERASIONAL Pasien yang menderita luka dekubitus yang didapat di RS grade II atau
lebih.
Luka dekubitus: luka pada kulit dan/atau jaringan dibawahnya yang terjadi
di rumah sakit karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring.
Tirah baring: penderita yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan
bukan karena instruksi pengobatan.
Angka pasien dengan dekubitus adalah banyaknya penderita yang menderita
dekubitus dan bukannya banyaknya kejadian dekubitus.
Perkecualian: luka lecet yang bukan disebabkan oleh tekanan berat badan
penderita.
Lokasi lecet ini juga tidak jarang terletak pada daerah-daerah
bawah/samping tubuh penderita yang terkena tekanan.
TUJUAN Melihat angka kejadian luka dekubitus di Rumah Sakit
DASAR PEMIKIRAN IKI Direktur utan dan Kepala Balai
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami dekubitus baru
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien tirah baring
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami dekubitus baru ÷ Jumlah seluruh pasien
tirah baring) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL DATA Bagian Perawatan
PUBLIKASI DATA Internal Eksternal
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian pasien jatuh

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat, baik
akibat jatuh dari tempat TT, kamar mandi dll
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
DASAR PEMIKIRAN JCI Libraries, Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Minimal Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama dirawat
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat minggu tsb
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien jatuh selama dirawat ÷ Jumlah pasien dirawat minggu tsb)
× 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Rekam medis, laporan insiden keselamatan pasien
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian
PUBLIKASI DATA Internal Eksernal
45 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kematian pasien > 48 jam
DEFINISI OPERASIONAL Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
aman dan efektif
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
RS
NUMERATOR Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
seminggu ÷ Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam seminggu) ×
100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 2.5% (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
JUDUL INDIKATOR Kejadian pulang paksa

DEFINISI OPERASIONAL Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
RS
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (∑ pasien pulang paksa ÷ ∑ seluruh pasien yang dirawat) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 5%
46 | P a g e
terhadap pelayanan rawat inap
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan ranap
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008, IAM
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 90%
SUMBER DATA Survey
JUDUL INDIKATOR Pasien ranap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
DEFINISI OPERASIONAL Pelayanan ranap tuberkulosis dgn strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberculosis
dengan strategi DOTS
DIMENSI MUTU Akses, efisiensi
NUMERATOR ∑ pasien ranap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien ranap tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu 3 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien ranap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS ÷ Jumlah seluruh pasien ranap tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu 3 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Registrasi ranap, TB 03 UPK
47 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal medis di rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal adalah proses mengumpulkan informasi dan data
yang dibutuhkan, yang diperoleh dari pasien untuk merencanakan
tindakan pengobatan selama proses perawatan.
Asesmen awal medis dianggap lengkap adalah formulir telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien dirawat
inap, meliputi: data subjektif minimal keluhan utama, data objektif
minimal pemeriksaan fisik, diagnosa, planning, tercantum tanda
tangan DPJP beserta tanggal dan jam.
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan
DASAR PEMIKIRAN Standar Akreditasi RS 2012, IAK
NUMERATOR Jumlah asesmen awal medis lengkap ≤ 24 jam yang disurvey dalam
1 minggu
DENOMINATOR Jumlah asesmen awal medis yang disurvey dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah asesmen awal medis lengkap ≤ 24 jam yang disurvey ÷
Jumlah asesmen awal medis yang disurvey) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 100%
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen nyeri di rawat inap

DEFINISI OPERASIONAL Asesmen nyeri adalah proses penilaian terhadap skala nyeri yang
dirasakan pasien dengan cara menanyakan ke pasien skala nyeri
yang dialaminya.Dianggap lengkap bila asesmen awal dan asesmen
ulang telah dilengkapi.
TUJUAN Mengidentifikasi dan menindaklanjuti rasa nyeri pasien
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan, kenyamanan
NUMERATOR Jumlah asesmen nyeri lengkap dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan keluhan nyeri yang disurvey dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (∑ asesmen nyeri lengkap ÷ ∑pasien dengan keluhan nyeri) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 100%
48 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kesalahan transfusi
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan transfusi adalah kesalahan karena salah golongan darah
atau salah jenis darah
TUJUAN Tergambarnya pelayanan transfusi yang aman bagi pasien
DIMENSI MUTU Keamanan dan keselamatan pasien
RS
NUMERATOR Jumlah kesalahan transfusi dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh transfusi dalam minggu tersebut
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kesalahan transfusi ÷ Jumlah seluruh transfusi) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Jumlah kesalahan transfusi dalam seminggu
STANDAR 0%
SUMBER DATA Laporan transfusi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rawat Inap

DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi dengan
menggunkaan minimal 2 parameter sebelum melakukan tindakan /
pemberian terapi pada pasien.
TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan identitas pasien saat pelayanan.
DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
DASAR PEMIKIRAN Permenkes No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien, SKP
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar dan tepat
oleh petugas pada saat survey dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 minggu.
FORMULA PENGUKURAN (∑ pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar dan tepat oleh
petugas pada saat survey ÷ Jumlah pasien yang disurvey)x100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Pengamatan (Supervisi)
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laporan supervisi
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rawat inap dan ICU
49 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan verifikasi instruksi verbal melalui telefon
diverifikasi (TBK)
DEFINISI OPERASIONAL Verifikasi instruksi verbal adalah verifikasi yang dilakukan pada
instruksi secara verbal pertelpon dengan memberikan cap verifikasi
(TBK)
TUJUAN Sebagai upaya untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan
DASAR PEMIKIRAN Permenkes No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011
NUMERATOR Jumlah pelaporan pasien melalui telpon pada DPJP yang dilakukan
verifikasi.
DENOMINATOR Jumlah pelaporan pasien melalui telpon pada DPJP
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pelaporan pasien melalui telpon pada DPJP yang dilakukan
verifikasi ÷ Jumlah pelaporan pasien melalui telpon pada DPJP) ×
100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
STANDAR 100%
SUMBER DATA Pengamatan/supervise, Rekam medis
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rawat inap, ICU, IGD
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penanganan sisa penggunaan elektrolit pekat

(NaCl 3%)
DEFINISI OPERASIONAL Penyimpanan elektrolit pekat adalah tatacara penyimpanan elektrolit
di bagian farmasi, tidak ada di bagian lain selain di farmasi.
TUJUAN Gambaran kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat.
NUMERATOR Jumlah sisa NaCl 3% yang ditemukan di ruangan
DENOMINATOR Jumlah NaCl 3% yang digunakan di ruangan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah sisa NaCl 3% yang ditemukan di ruangan ÷ Jumlah NaCl
3% yang digunakan di ruangan) × 1005
METODOLOGI PENGUMPULAN Pengamatan/supervisi
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Laporan supervisi
PJ PENGUMPUL DATA Rawat inap, ICU dan IGD
PUBLIKASI DATA Intternal
50 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan hand hygiene / cuci tangan
DEFINISI OPERASIONAL HandHygiene adalah salah satu tindakan yang dilakukan untuk
mereduksi kejadian infeksi di rumah sakit dengan cuci tangan 6
langkah pada 5 momen.
NUMERATOR Jumlah pelaksanaan cuci tangan dengan langkah yang benar.
DENOMINATOR Jumlah tindakan yang seharusnya dilakukan cuci tangan dengan 6
langkah pada 5 momen.
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pelaksanaan cuci tangan dengan langkah yang benar ÷
Jumlah tindakan yang seharusnya dilakukan cuci tangan dengan 6
langkah pada 5 momen) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Supervisi
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Pengamatan/supervise, laporan insiden keselamatan pasien
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rawat inap, OK, ICU, IGD, Poli Klinik, Laborat,
Radiologi dan Rehabilitasi medik
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan asesmen risiko jatuh pada pasien di

rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penerapan identifikasi risiko jatuh pada pasien di rawat
inap dengan menggunakan Humpty Dumpty pada pasien anak dan
Morse Fall Scale (MFS) pada pasien dewasa.
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan assesmen risiko jatuh
tersebut secara benar.
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat minggu tsb
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan assesmen risiko jatuh
tersebut secara benar ÷ Jumlah pasien dirawat minggu tsb) × 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA Supervisi
CAKUPAN DATA Sampel
FREKUENSI PENGUMPULAN Tiap minggu
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Tiap minggu
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian rawat inap dan ICU
51 | P a g e
RAWAT INAP BEDAH
JUDUL INDIKATOR Kejadian infeksi paska operasi (IDO)

DEFINISI OPERASIONAL Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 2x24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang dilakukan pada daerah
atau kulit yang pada kondisi pra bedah tanpa peradangan dan tidak
membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus genitourinarius atau traktus bilier.
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan paska operasi
yang bersih sesuai standar
DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam
seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam
seminggu ÷ Jumlah seluruh pasien dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 1.5%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat bedah/Komite medik
PUBLIKASI DATA Intternal
52 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen pra-bedah di rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Asesmen pra-bedah adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter
bedah sebelum dilakukan operasi
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien sebelum dilakukan operasi
DASAR PEMIKIRAN Standar Akreditasi RS 2012,IAK
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra-bedah dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan mengalami pembedahan dalam 1
minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra-bedah dalam 1 minggu
÷ Jumlah seluruh pasien yang akan mengalami pembedahan dalam 1
minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen pra-anestesi di rawat inap

DEFINISI OPERASIONAL Asesmen pra-anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter
anestesi sebelum dilakukan tindakan anestesi
TUJUAN Mengidentifikasi kebutuhan pasien sebelum dilakukan tindakan
anestesi
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra-anestesi dalam 1 minggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan mengalami tindakan anestesi
dalam 1 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra-anestesi dalam 1
minggu ÷ Jumlah seluruh pasien yang akan mengalami tindakan
anestesi dalam 1 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
53 | P a g e
RAWAT INAP KEBIDANAN
JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan

DEFINISI OPERASIONAL Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre-
eklampsia, eklampsia dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua kala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia terjadi pada kehamilan trimester
kedua, merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diatolik > 110 mmHg
Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
Edema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis ÷ Jumlah pasien persalinan dengan
perdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR Perdarahan ≤ 1%, pre-eklampsia ≤ 30%, sepsis ≤ 0.2%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat kebidanan dan komite medik
Eksternal
54 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria
DEFINISI OPERASIONAL Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi
TUJUAN Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien.
DIMENSI MUTU Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam seminggu ÷ Jumlah
seluruh persalinan dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≤ 20%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi rawat kebidanan
JUDUL INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif

DEFINISI OPERASIONAL ASI Eksklusif diberikan selama bayi baru lahir dirawat. Bayi baru
lahir yang dimaksud adalah bayi baru lahir tanpa komplikasi (sehat).
TUJUAN Mendukung program RS sayang ibu sayang bayi
DIMENSI MUTU Keamanan dan kenyamanan
DASAR PEMIKIRAN JCI Libraries
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir sehat yang diberi ASI Ekslkusif
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi baru lahir sehat
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah bayi baru lahir sehat yang diberi ASI Ekslkusif ÷ Jumlah
seluruh bayi baru lahir sehat) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Bagian bersalin
55 | P a g e
PASOSMED
JUDUL INDIKATOR Kunjungan harian pasien

DEFINISI OPERASIONAL Kunjungan harian adalah tindakan perhatian oleh petugas pastoral
care terhadap pasien agama apapun dengan tingkatan: A: Attention;
P: Prayer; S: Sustaining / supporting; G: Guiding; R: Reconciliation;
H: Healing
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit atas pemenuhan kebutuhan
psikologis pasien
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan kesembuhanholistik
NUMERATOR Jumlah kunjungan per minggu beserta tingkatan kunjungan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang membutuhkan pendampingan dari laporan
bangsal.
FORMULA PENGUKURAN (∑kunjungan per minggu beserta tingkatan kunjungan ÷ ∑pasien
yang membutuhkan pendampingan dari laporan bangsal) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 6 kunjungan / hari terlayani 100%
SUMBER DATA Laporan passosmed
PJ PENGUMPUL DATA Kabag passosmed
JUDUL INDIKATOR Penyelesaian permasalahan sosioekonomi pasien yang

membutuhkan
DEFINISI OPERASIONAL Permasalahan sosioekonomi yang dimaksud adalah permasalahn
yang berhubungan dengan biaya perawatan.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masalah
sosioekonomi yang dialamai pasien
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan kesembuhanholistik
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami permasalahan sosioekonomi yang
dapatdibantu oleh social worker
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengalami permasalahan sosioekonomi
melalui laporan dari bangsal
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pasien yang mengalami permasalahan sosioekonomi yang
dapatdibantu oleh social worker ÷ Jumlah seluruh pasien yang mengalami
permasalahan sosioekonomi melalui laporan dari bangsal) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100% tertangani
SUMBER DATA Laporan passosmed
PJ PENGUMPUL DATA Kabag passosmed
56 | P a g e
DIREKTORAT UMUM
SDM & UMUM
SUMBER DAYA MANUSIA
JUDUL INDIKATOR Waktu penerimaan karyawan / rekrutmen <30 hari

DEFINISI OPERASIONAL Waktu penerimaan karyawan adalah waktu yang dibutuhkan untuk proses
seleksi calon karyawan meliputi tes kesehatan,wawancara dan syarat lainnya
sampai ditetapkan lolos seleksi yaitu <30 hari
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
NUMERATOR ∑ calon pegawai yang mengikuti proses rekrutmen dalam waktu 30 hari
DENOMINATOR Jumlah seluruh calon pegawai yang mengikuti proses rekrutmen
FORMULA PENGUKURAN (∑ calon pegawai yang mengikuti proses rekrutmen dalam waktu 30 hari ÷
Jumlah seluruh calon pegawai yang mengikuti proses rekrutmen)× 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR >90 %
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian SDM
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cek Up Berkala Karyawan

DEFINISI OPERASIONAL Cek Up Karyawan adalah pemeriksaan kesehatan untuk karyawan berusia
diatas 50 tahun. Pemeriksaan diberikan saat ulangtahun dan diberikan waktu
2 minggu untuk menyelesaikan semua pemeriksaan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai
NUMERATOR Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun ÷
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR >90 %
57 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
DEFINISI OPERASIONAL Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun ÷ Jumlah seluruh karyawan rumah sakit) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 60%
SUMBER DATA SDM
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

DEFINISI OPERASIONAL Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam setahun,
yaitu Januari dan Juli
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
DASAR PEMIKIRAN Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Rumah
Sakit
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam setahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat
dalam setahun
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam setahun ÷ Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam setahun) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 tahun
FREKUENSI ANALISA DATA 1 tahun
STANDAR 100%
58 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
DEFINISI OPERASIONAL Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diurus kenaikan gaji berkalanya tepat waktu
dalam setahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diurus kenaikan gaji
berkala dalam setahun
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pegawai yang diurus kenaikan gaji berkalanya tepat waktu
dalam setahun ÷ Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diurus
kenaikan gaji berkala dalam setahun) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 tahun
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA SDM
JUDUL INDIKATOR Persentase kepuasan karyawan

DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap
manajemen dan lingkungan kerja
TUJUAN Mengetahui tingkat kepuasan karyawan
, IAM
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan yang disurvey
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan yang
disurvey ÷ Jumlah seluruh karyawan yang disurvey) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Survey
PJ PENGUMPUL DATA Seksi SDM
59 | P a g e
TEKNIK PEMELIHARAAN
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemeliharaan alat

DEFINISI OPERASIONAL Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/servis untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
NUMERATOR ∑ alat yg dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam 1minggu
DENOMINATOR ∑ seluruh alat yg seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam
1minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (servis) tepat waktu
dalam seminggu ÷ Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Register pemeliharaan alat
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian teknik pemeliharaan
JUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan waktu menaggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam
seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh kerusakan alat dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam
seminggu ÷ Jumlah seluruh kerusakan alat dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Catatan laporan kerusakan alat
PJ PENGUMPUL DATA Kepala teknik pemeliharaan
60 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Peralatan laboratorium dan alat ukur yang lain yang
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
DEFINISI OPERASIONAL Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
laboratorium oleh Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
TUJUAN Tergambarnya akurasi pelayanan
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam
setahun
DENOMINATOR Jumlah akat yang perlu dikalibrasi dalam setahun
FORMULA PENGUKURAN (∑seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam
setahun ÷ ∑ akat yang perlu dikalibrasi dalam setahun) × 100%
CAKUPAN DATA Total
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 tahun
STANDAR 100%
SUMBER DATA Buku register
JUDUL INDIKATOR Baku mutu limbah cair

DEFINISI OPERASIONAL Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan ukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
pH : 6-9
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
cair rumah sakit
NUMERATOR Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
FORMULA PENGUKURAN (Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan limbah
cair) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Hasil pemeriksaan
61 | P a g e
KEBERSIHAN DAN LINGKUNGAN
JUDUL INDIKATOR Pembersihan toilet sesuai dengan formulir checklist

DEFINISI OPERASIONAL Semua bagian toilet dibersihkan oleh petugas kebersihan sesuai
dengan formulir checklist yang tertera
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap kebersihan toilet di
seluruh area rumah sakit.
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan Kebersihan
NUMERATOR Jumlah toilet yang dibersihkan sesuai dengan formulir checklist
DENOMINATOR Jumlah seluruh toilet di rumah sakit
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah toilet yang dibersihkan sesuai dengan formulir checklist ÷
Jumlah seluruh toilet di rumah sakit) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100 %
SUMBER DATA Survey supervisi
PJ PENGUMPUL DATA Ka Seksi Kebersihan dan Lingkungan
JUDUL INDIKATOR Kesesuaian jumlah tenaga kebersihan setiap shift kerja

DEFINISI OPERASIONAL Pihak ketiga menyediakan jumlah tenaga kebersihan sesuai dengan
perjanjian kerjasama pada setiap shift kerja
TUJUAN Tergambarnya ketenagaan yang memadai untuk menjamin
kebersihan lingkungan rumah sakit..
NUMERATOR Jumlah shift kerja dengan tenaga tidak sesuai /kurang
DENOMINATOR Jumlah seluruh shift kerja dalam 1 bulan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah shift kerja dengan tenaga tidak sesuai /kurang ÷ Jumlah
seluruh shift kerja dalam 1 bulan) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100 %
62 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kejadian kehilangan kendaraan di lingkungan RS
DEFINISI OPERASIONAL Tidak ada kejadian kehilangan kendaraan baik mobil/motor/sepeda
di lingkungan rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya keamanan di lingkungan rumah sakit
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan Keamanan
NUMERATOR Kejadian kendaraan yang hilang di lingkungan rumah sakit
DENOMINATOR -
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan terhadap kebersihan lingkungan

terhadap kebersihan dan lingkungan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap kebersihan dan
lingkungan
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
63 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan parkir
terhadap pelayanan parkir di lingkungan rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan parkir di
lingkungan rumah sakit
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian pengunjung rs yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pengunjung rs yang disurvey (minimal n=50)
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif hasil penilaian pengunjung rs yang disurvey ÷
Jumlah seluruh pengunjung rs yang disurvey) × 100%
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Kuesioner pengunjung rs
PJ PENGUMPUL DATA Kasie kebersihan lingkungan
KEAMANAN DAN KENDARAAN
JUDUL INDIKATOR Kawasan Rumah Sakit bebas rokok

DEFINISI OPERASIONAL Sesuai dengan peraturan Undang Undang no.36 tahun 2009 Pasal
115 tentang Kawasan Tanpa Rokok, bahwa Rumah Sakit merupakan
kawasan tanpa rokok.
Petugas satpam mempunyai kewajiban melakukan pengawasan
terhadap seluruh kawasan rumah sakit agar bebas dari rokok
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan petugas satpam dalam mengawasi
kawasan rumah sakit
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan ketertiban
NUMERATOR Jumlah pasien/pengunjung/karyawan/petugas yang merokok di
lingkungan rumah sakit.
DENOMINATOR
FORMULA PENGUKURAN
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA Survey harian
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian keamanan dan kendaraan
64 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Satpam menjalankan prosedur kunjungan diluar
jam besuk
DEFINISI OPERASIONAL Petugas satpam wajib melakukan pengawasan terhadap pengunjung
yang ingin besuk diluar jam besuk pasien. Terdapat prosedur yang
harus ditaati oleh pengunjung, antara lain menitipkan kartu identitas,
mendapat persetujuan dari perawat yang bertugas dan dicatat
waktu/lamanya berkunjung oleh satpam
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan petugas satpam dalam mengawasi
kunjungan diluar jam besuk
DIMENSI MUTU Kenyamanan dan ketertiban
NUMERATOR Jumlah kunjungan diluar jam besuk sesuai prosedur
DENOMINATOR Jumlah seluruh kunjungan di luar jam besuk
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kunjungan diluar jam besuk sesuai prosedur /Jumlah
seluruh kunjungan di luar jam besuk) x 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100 %
SUMBER DATA Survey harian
JUDUL INDIKATOR Kesesuaian jumlah tenaga kebersihan setiap shift kerja

DEFINISI OPERASIONAL Pihak ketiga menyediakan jumlah tenaga kebersihan sesuai dengan
perjanjian kerjasama pada setiap shift kerja
TUJUAN Tergambarnya ketenagaan yang memadai untuk menjamin
kebersihan lingkungan rumah sakit..
NUMERATOR Jumlah shift kerja dengan tenaga tidak sesuai /kurang
DENOMINATOR Jumlah seluruh shift kerja dalam 1 bulan
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah shift kerja dengan tenaga tidak sesuai /kurang ÷ Jumlah
seluruh shift kerja dalam 1 bulan) × 100%
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100 %
65 | P a g e
JUDUL INDIKATOR Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
TUJUAN Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance / kereta jenazah
DIMENSI MUTU Kenyamanan, keselamatan
NUMERATOR Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu
DENOMINATOR ∑ seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam 1minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu ÷ Jumlah seluruh
permintaan ambulance/kereta jenazah dalam seminggu) × 100%
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
GUDANG UMUM INVENTARIS
JUDUL INDIKATOR Kesesuaian jumlah stok barang di komputer dengan stok

barang fisik
DEFINISI OPERASIONAL Stok barang di komputer adalah jumlah stok barang yang tercantum
di komputer logistik, stok barang fisik adalah jumlah barang yang
tersedia di gudang umum
TUJUAN Tergambarnya efisiensi permintaan barang
NUMERATOR Selisih ∑ stok barang yang di komputer-∑ stok barang fisik
DENOMINATOR Jumlah stok barang di komputer
FORMULA PENGUKURAN (Selisih jumlah stok barang yang di komputer-jumlah stok barang
fisik ÷ Jumlah stok barang di computer) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR ±20%
SUMBER DATA Gudang umum
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian gudang umum
66 | P a g e
PELAYANAN LINEN
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian linen yang hilang

DEFINISI OPERASIONAL -
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu laundry
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah linen yang hilang
DENOMINATOR Jumlah linen yang seharusnya ada
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah linen yang hilang ÷ Jumlah linen yang seharusnya ada) ×
100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Linen
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi laundry
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu laundry
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah hari dalam 1 minggu dengan penyediaan linen tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah hari dalam 1 minggu dengan penyediaan linen tepat waktu
÷ Jumlah hari dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR 100%
SUMBER DATA Linen
PJ PENGUMPUL DATA Kepala instalasi laundry
67 | P a g e
KEUANGAN
PENAGIHAN
JUDUL INDIKATOR Kecepatan pendistribusian tagihan ke rekanan

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pengiriman berkas tagihan ke rekanan adalah kecepatan
pengiriman berkas tagihan kontraktor yang ditagihkan
Tagihan dikolektifkan dalam 2 periode:
Periode I: Transaksi tagihan dari tanggal 1-15 ditagihkan paling
lambat tanggal 25 setiap minggu berjalan.
Periode II: Transaksi tagihan dari tanggal 16-akhir minggu
ditagihkan paling lambat tanggal 10 minggu berikutnya.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
NUMERATOR Jumlah tagihan yang dikirimkan tepat waktu per periode
DENOMINATOR Jumlah tagihan per periode
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah tagihan yang dikirimkan tepat waktu per periode ÷ Jumlah
tagihan per periode) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 90%
SUMBER DATA Data tagihan
PJ PENGUMPUL DATA Bagian penagihan
JUDUL INDIKATOR Kecepatan pendistribusian tagihan ke BPJS

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pengiriman berkas tagihan ke rekanan adalah kecepatan
pengiriman berkas tagihan kontraktor yang ditagihkan .
Tagihan ditagihkan dalam 1 periode yaitu maksimal tanggal 25 pada
minggu berikutnya
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien
rawat inap
DASAR PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah tagihan yang dikirimkan tepat waktu per periode
DENOMINATOR Jumlah tagihan per periode
FORMULA PENGUKURAN (∑ tagihan yang dikirimkan tepat waktu per periode ÷ ∑ tagihan per
periode) × 100%
DATA
68 | P a g e
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 75%
SUMBER DATA Data tagihan
PJ PENGUMPUL DATA Bagian penagihan
PERBENDAHARAAN
JUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasiem
rawat inap
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap yang diamati dalam seminggu ÷ Jumlah total pasien rawat inap
yang diamati dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≤ 2 jam
SUMBER DATA Hasil pengamatan
PJ PENGUMPUL DATA Bagian rekening
69 | P a g e
AKUNTANSI & ANGGARAN
JUDUL INDIKATOR Cost recovery rate

DEFINISI OPERASIONAL
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
DIMENSI MUTU Efisiensi, efektifitas
Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pendapatan fungsional dalam seminggu ÷ Jumlah
pembelanjaan operasional dalam seminggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 140%
SUMBER DATA Akuntansi
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian akuntansi
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

DEFINISI OPERASIONAL Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan
keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap minggu
berikutnya
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap minggu berikutnya dalam 3 minggu
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap minggu berikutnya dalam 3 minggu ÷ Jumlah laporan
keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Akuntansi
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian akuntansi
70 | P a g e
PENGADAAN
JUDUL INDIKATOR Kecepatan realisasi barang berdasarkan permohonan

pembelian dari bagian
DEFINISI OPERASIONAL Permohonan pembelian adalah permintaan tertulis dari bagian
(OPEX dan CAPEX) ke bagian pengadaan, maksimal teralisasi
dalam waktu 3 minggu
TUJUAN Tergambarnya pengelolaan permintaan barang
NUMERATOR Barang terealisasi sesuai target waktu dalam 3 minggu
DENOMINATOR Jumlah permintaan bagian yang seharusnya terealisasi dalam 3
minggu
FORMULA PENGUKURAN (Barang terealisasi sesuai target waktu dalam 3 minggu ÷ Jumlah
permintaan bagian yang seharusnya terealisasi dalam 3 minggu) ×
100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA PPK (Permohonan Pembelian Kapital) dan Purchase Order (PO)
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian pengadaan
71 | P a g e
NON DIREKTORAT
PURS
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyusunan laporan kinerja RS

DEFINISI OPERASIONAL Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas. Laporan
keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap minggu
berikutnya
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap minggu berikutnya dalam 3 minggu
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 minggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap minggu berikutnya dalam 3 minggu ÷ Jumlah laporan
keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 minggu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR Tgl 20 minggu selanjutnya
METODOLOGI ANALISA DATA Stattistik
SUMBER DATA Semua bagian
PJ PENGUMPUL DATA Direktur
JUDUL INDIKATOR Penggunaan alat yang over atau under utilisasi

DEFINISI OPERASIONAL Manajemen perencanaan penggunaan alat seoptimal mungkin
TUJUAN Mengendalikan penggunaan alat agar efektif dan efisien
DASAR PEMIKIRAN IAM
NUMERATOR Jumlah pemakaian alat dalam waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah perkiraan pemakaian alat dalam waktu tertentu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah pemakaian alat dalam waktu tertentu ÷ Jumlah perkiraan
pemakaian alat dalam waktu tertentu) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA Sampel
DATA
STANDAR
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
72 | P a g e
SRS
JUDUL INDIKATOR Tindak lanjut penyelesaian komplain
DEFINISI OPERASIONAL Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh bagian humas
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap komplain pasien
atau keluarga pasien
NUMERATOR Komplain yang berhasil diselesaikan
DENOMINATOR Total komplain
FORMULA PENGUKURAN (Komplain yang berhasil diselesaikan ÷ Total complain) × 100%
CAKUPAN DATA Total
STANDAR 100%
SUMBER DATA Humas
PJ PENGUMPUL DATA SRS
SISTEM INFORMASI
JUDUL INDIKATOR Kecepatan waktu memperbaiki kerusakan hardware komputer

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan waktu memperbaiki kerusakan hardware komputer
adalah waktu yang dibutuhkan untuk memperbaiki kerusakan
hardware, maksimal dalam waktu 2 minggu
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam penyelesaian
kerusakan hardware komputer
NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan hardware yang diperbaiki ≤ 2 minggu
dalam seminggu
DENOMINATOR Jumlah seluruh kerusakan hardware dalam seminggu
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah laporan kerusakan hardware yang diperbaiki ≤ 2 minggu
dalam seminggu ÷ Jumlah seluruh kerusakan hardware dalam
seminggu) × 100%
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR ≥ 80%
SUMBER DATA Catatan laporan kerusakan alat
PJ PENGUMPUL DATA Kepala sistem informasi
73 | P a g e
MANAJEMEN RISIKO
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian tertusuk jarum

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian tertusuk jarum meliputi semua kejadian tertusuk jarum
TUJUAN Meningkatkan keselamatan kerja karyawan
DIMENSI MUTU Keselamatan keamanan
, IAM
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
DATA
CAKUPAN DATA Total
DATA
STANDAR 0
SUMBER DATA Laporan insiden
PJ PENGUMPUL DATA Kepala bagian
JUDUL INDIKATOR Tersedianya alat perlindungan diri (APD)

DEFINISI OPERASIONAL APD adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh,
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
TUJUAN Tersedianya APD di setiap instalasi RS
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Rumah Sakit, IAM
NUMERATOR Jumlah instalasi yang menyediakan APD
DENOMINATOR Jumlah instalasi di rumah sakit
FORMULA PENGUKURAN (Jumlah instalasi yang menyediakan APD ÷ Jumlah instalasi di
rumah sakit) × 100%
DATA
CAKUPAN DATA
DATA
STANDAR 75%
SUMBER DATA PPIRS
PJ PENGUMPUL DATA Sub Unit PPIRS
74 | P a g e
75 | P a g e
PERKUMPULAN “PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS”
RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
lalan CikuEa No. 7 Telp. (022) 7208172 (Hunting) Fax (022) 7202419
E-mail : i o rssan o usu o
Bandung 40124
Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Direksi Rumah Sakit Santo Yusup tanggal 19

Desember 2017
2. Surat dari Unit Manajemen Risiko nomor: 078.4/MR-RSY/XII/2017

tanggal 13 Desember 2017 tentang Permohonan Surat Keputusan
Penetapan Area Prioritas, Indikator Mutu Kunci dan Indikator Unit
Kerja
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN KAMUS INDICATOR UNIT KERJA DI RUMAH

SAKIT SANTO YUSUP TAHUN 2018, dengan ketentuan sebagai
berikut :
PERTAMA : Menetapkan Kamus Indikator Unit Kerja di Rumah Sakit Santo Yusup
Tahun 2018 sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan inl.
KEDUA . Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan
31 Desember 2018.
KETIGA Surat Keputusan ini akan ditinjau kembali bilamana dikemudian hari
terdapat kekeliruan didalam penetapannya.
Ditetapkan di: Bandung

Pada tanggal: 22 December 2017
RUMAH S ' TO YUSUP
*+ ^
Fdr. Odilia Ba(â @p&K.M.MRS
Direktur

Profil Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator PMKP

JUDUL INDIKATOR Angka ketersediaan Obat Antiplatelet untuk kasus Stroke

JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Penunjang Faktor Risiko Stroke Infark di IGD

JUDUL INDIKATOR Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan pada Instalasi Gawat Darurat

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen awal dokter di IGD

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu di rawat jalan

JUDUL INDIKATOR Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling

JUDUL INDIKATOR Kesesuaian jadwal dokter

INTENSIVE CARE UNIT

JUDUL INDIKATOR Kejadian Auto Extubasi pada pasien terpasang Ventilator

JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan unit intensif

JUDUL INDIKATOR Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)/SSC

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Asuhan Keperawatan Perioperatif

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian operasi salah prosedur

JUDUL INDIKATOR Perawat Pemberi pelayanan HD yang bersertifikat Perawat

JUDUL INDIKATOR Insiden Tertukarnya Dialiser Pakai Ulang pada Tindakan HD

JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan Pasien tentang Jadwal HD

JUDUL INDIKATOR Edukasi pasien stroke infark

JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Poster sebagai Media Informasi dan Edukasi

JUDUL INDIKATOR Pelaporan nilai kritis laboratorium

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Pelayanan (WTP)

JUDUL INDIKATOR Kejadian sampel rusak

JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan

JUDUL INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi

JUDUL INDIKATOR Efektifitas pemakaian darah

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan obat racikan

JUDUL INDIKATOR Penulisan resep sesuai formularium

Salah identitas: kesalahan pemberian identitas pada resep atau

JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pemeriksaan USG CITO

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.

JUDUL INDIKATOR Tidak terjadinya kesalahan labeling foto

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemberian makanan ke pasien

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

JUDUL INDIKATOR Pengembalian Rekam Medis Lengkap Diagnosa Stroke Infark

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan 24 Jam

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi

JUDUL INDIKATOR Kecepatan pelayanan admisi pelayanan rawat inap ≤ 15 menit

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu laporan RS (RL)

JUDUL INDIKATOR Pemberi pelayanan rawat inap

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian phlebitis

JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian pasien jatuh

JUDUL INDIKATOR Kejadian pulang paksa

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen nyeri di rawat inap

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rawat Inap

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penanganan sisa penggunaan elektrolit pekat

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan asesmen risiko jatuh pada pasien di

JUDUL INDIKATOR Kejadian infeksi paska operasi (IDO)

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan asesmen pra-anestesi di rawat inap

JUDUL INDIKATOR Kejadian kematian ibu karena persalinan

JUDUL INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif

JUDUL INDIKATOR Kunjungan harian pasien

JUDUL INDIKATOR Penyelesaian permasalahan sosioekonomi pasien yang

SUMBER DAYA MANUSIA

JUDUL INDIKATOR Waktu penerimaan karyawan / rekrutmen <30 hari

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cek Up Berkala Karyawan

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

JUDUL INDIKATOR Persentase kepuasan karyawan

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pemeliharaan alat