KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 1)

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Identifikasi Pasien
TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN MUTU
DEFINISI Proses identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan,
pemberian obat, pengambilan sample darah untuk pemeriksaan
laboratorium, pemberian transfuse darah atau pelayanan lain
pada pasien di seluruh area pelayanan di rumah sakit.
Kebijakan dan / atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi seseorang pasien, dengan nama pasien
sesuai KTP , nomor rekam medis, tanggal lahir, Gelang sticker
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dengan tindakan.
Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur menjelaskan
pengguanaan dua pengidentifikasi atau penanda yang berbeda
pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan
ambulatory atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat
darurat atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma
yang tanpa identitas, juga termasuk.

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi sesuai dengan kriteria

kelengkapan identitas pasien meliputi (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, Gelang sticker)
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvei
SUMBER DATA Hasil survei
PENANGGUNG Seluruh unit pelayanan yang terlibat pelayanan langsung
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Penerapan ketepatan identitas pasien akan meningkatkan
INDIKATOR ketelitian identifikasi pasien, sehingga menurunkan risiko
kesalahan identifikasi pasien dengan kesesuaian pelayanan
atau pengobatan pasien.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Target sampel & sample Sesuai rumus sampling yang sudah disosialisasikan (JCI)
size
Area monitoring IRJ, IRIN A, B, C, GP, IBS, IPI, IBS, IPMT, Labortorium
Terpadu, Instalasi Radiologi, Instalasi Radioterapi, Instalasi
rehab medic, Farmasi, IMIK, Instalasi Gizi, UPPR, IGD
Nilai standar 100%
Cara Pengumpulan data Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
dan analisisnya
Cara diseminasi data Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 2)

JUDUL INDIKATOR Ketepatan pelaksanaan TBaK pada instruksi lisan pasien dari
DPJP ke petugas medis lain (dokter jaga/perawat)
TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN MUTU
DEFINISI Ketepatan pelaksanaan TBaK pada saat menerima instruksi
secara lisan atau melalui telpon setelah dikonfirmasi, maka
kebenarannya harus dibuktikan dengan paraf dokter yang
memberikan instruksi pada catatan rekam medic pasien
keesokan harinya

NUMERATOR Jumlah perintah secara lisan atau melalui telpon telah diberi
nama, paraf, tanggal dan jam oleh penerima dan pemberi
instruksi yang didokumentasikan pada catatan rekam medic
pasien dalam 1 bulan

DENUMERATOR Jumlah instruksi secara lisan atau melalui telpon yang

didokumentasikan pada catatan rekam medic pasien dalam 1
bulan
SUMBER DATA Rekam Medik pasien dan pencatatan langsung
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap A, B, C, GPdan IPI
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Perintah secara lisan atau melalui telpon memiliki risiko tinggi
INDIKATOR terjadi kesalahan perintah yang diterima, sehingga akan
membahayakan keselamatan pasien, maka untuk meningkatkan
komunikasi efektif, perintah secara lisan atau melalui telpon
harus dilakukan konfirmasi dari pemberi perintah
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Target sampel & sample Sampling sesuai rumus sampling yang sudahdisosialisasikan
size (JCI)
Area monitoring Ruang rawat inap A, B, C, GPdan IPI
Nilai standar 100%
Cara Pengumpulan data Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
dan analisisnya
Cara diseminasi data Feedback rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit Form pengumpulan data
(lampiran formulir alat
audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 3)

JUDUL INDIKATOR Persentase pemberian obat kanker/ sitostatika yang dilakukan
double check dirawat inap/ ODC Kemoterapi
TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
MUTU
DEFINISI Obat kanker merupakan obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication), karena obat tersebut sering menyebabkan kejadian
yang serius (sentinel event) dan obat beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event) pada pasien apabila
terjadi kesalahan dalam pemberian obat tersebut pada pasien.
Double check obat adalah verivikasi ulang untuk memastikan obat
kanker yang akan diberikan tersebut 7 (tujuh) benar yaitu :
1. Benar obat
2. Benar waktu dan frekuensi pemberian
3. Benar dosis
4. Benar cara pemberian
5. Benar identitas pasien, yaitu :
 Benar nama
 Benar nomor rekam medik
 Benar tanggal lahir
6. Benar edukasi tentang obat
7. Benar dokumentasi
Double check dilakukan perawat sebelum pemberian obat kanker di
rawat inap dan terdokumentasi dengan stempel doublecheck pada
protokol pemberian obat kanker.
NUMERATOR Jumlah seluruh pemberian obat kanker/ sitostatika yang dilakukan
double check dan terdokumentasi pada protokol pemberian obat
kanker

DENUMERATOR Jumlah seluruh pemberian obat kanker / sitostatika

SUMBER DATA Data IRIN danruang ODC kemoterapi Lily Griya Puspa
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap dan Ruang ODC kemoterapi
(Nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Obat kanker termasuk obat High Alert memiliki risiko tinggi bagi
INDIKATOR pasien jika terjadi kesalahan pemberiannya. Double check
merupakan proses verivikasi ulang untuk memastikan obat kanker
yang akan diberikan tersebut benar.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Pengumpulan Data Primer
Data
Target sampel & sample Semua pemberian obat kanker / sitostatika
size
Area monitoring Ruang Rawat Inap dan ruang ODC kemoterapi Lily Griya Puspa
Nilai standar 100%
Cara Pengumpulan data Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
dan analisisnya
Cara diseminasi data Feedback rekomendasi ke Unit kerja
kepada staf
Nama alat audit (lampiran Form bantu
formulir alat audit
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 4)

JUDUL INDIKATOR Penerapan keselamatan operasi (safety surgery) di Instalasi
Bedah Sentral
TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
MUTU
DEFINISI Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in: dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat (penata) anestesi dan format sign-in
ditandatangani oleh dokter spesialis anestesi
2. Tahapan Time-out: dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh
perawat sirkuler dan disetujui secara lisan oleh operator
3. Tahapan Sign-out: dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi /OK, diisi oleh perawat sirkuler, format yang telah
diisi ditandatangani oleh perawat sirkuler, dokter anestesidan
operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI) dan KARS

NUMERATOR Jumlah pasien pembedahan yang telah diisi lengkap checklist

keselamatan operasinya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
DENUMERATOR Jumlah pasien pembedahan
SUMBER DATA Form Bantu dari IBS
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral
(Nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN Kesalahan lokasi, prosedur, pasien operasi dapat menyebabkan
INDIKATOR kejadian serius (sentinel event) atau kejadian yang tidak
diinginkan (adverse event), untuk itu perlu upaya pencegahan
dengan pelaksanaan prosedur sign in, time out, sign out untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
operasi.
TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu Laporan 1 bulan
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Metodologi Pengumpulan Survei
Data
Target sampel & sample Sesuai rumus sampling yang sudahdisosialisasikan (JCI
size
Area monitoring Ruang bedah sentral
Nilai standar 100%
Cara Pengumpulan data Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
dan analisisnya
Cara diseminasi data Feedback rekomendasi ke Unit kerja
kepada staf
Nama alat audit : Form pengumpulan data
Lampirkan formulir alat
audit :
 KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 5a)

JUDUL INDIKATOR Angka kepatuhan kebersihan tangan padapetugasICU

TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien

PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Kepatuhankebersihantanganpetugas ICU (dokter, perawat, pekarya,
cleaning service) adalahkepatuhan melaksanakan kebersihan tangan
sesuaistandarhand hygiene WHO yaitu 6 langkah pada 5
momentyaitu :

1) Sebelum kontak dengan pasien

2) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3) Setelah kontak dengan pasien
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

NUMERATOR Jumlah seluruh petugas ICU yang disurvei melaksanakan kebersihan

tangan 6 langkahpada 5 moment
DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas ICU yang disurvei

SUMBER DATA Laporan survei

PENANGGUNG Kepala Instalasi Perawatan Intensif

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kebersihan tangan merupakan indikator penting dalam mencegah
PEMILIHAN infeksi terkait pelayanan kesehatan. Tangan adalah instrumen yang
INDIKATOR digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan lain-lain yang merupakan media penularan penyakit.

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh petugas ICU yang disurvei
sample size
Area monitoring Ruang Rawat ICU

Nilai standar 100%

Cara Pengumpulan Pengamatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif

data dan analisisnya
Cara diseminasi Feed back rekomendasi ke Unit
data kepada staf
Nama alat audit : Data AnalisaKomite PPI
Lampirkan formulir
alat audit :

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 5b)

JUDUL INDIKATOR Angka kepatuhan kebersihan tangan pada petugasHD
TUJUAN Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
PENINGKATAN
MUTU
DEFINISI Kepatuhan kebersihan tangan petugasHD (dokter&perawat) adalah
kepatuhan melaksanakan kebersihan tangan sesuai standar hand
hygiene WHO yaitu 6 langkah pada 5 moment yaitu :

1) Sebelum kontak dengan pasien

2) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3) Setelah kontak dengan pasien
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

NUMERATOR Jumlah seluruh petugas HD yang disurvei melaksanakan kebersihan

tangan 6 langkah pada 5 moment
DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas HD yang disurvei
SUMBER DATA Laporan survei
PENANGGUNG Kepala Unit HD
JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kebersihan tangan merupakan indikator penting dalam mencegah
PEMILIHAN infeksi terkait pelayanan kesehatan. Tangan adalah instrumen yang
INDIKATOR digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan lain-lain yang merupakan media penularan penyakit.
Unit HD merupakan area tindakan berisiko tinggi, sehingga kebersihan
tangan merupakan upaya untuk mencegah penularan infeksi pada
pasien yang dilakukan HD.

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Metodologi Survei
Pengumpulan Data
Target sampel & Seluruh petugas HD
sample size
Area monitoring Ruang unit HD
Nilai standar 100%
Cara Pengumpulan Pengamatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif
data dan analisisnya
Cara diseminasi data Feed back rekomendasi ke Unit
kepada staf
Nama alat audit : Data AnalisaKomite PPI
Lampirkan formulir
alat audit :

KAMUS INDIKATOR (KODE)

JENIS INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP 6)

JUDUL Persentase Kejadian pasien jatuh

INDIKATOR
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
PENINGKATAN pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
MUTU internasional (IPSG 6)
DEFINISI Terjadinya kejadian pasien jatuh selama pasien mendapatkan
OPERASIONAL pelayanan rawat inap di rumahsakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur,
di kamar mandi, dll

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh

DENUMERATOR Jumlah pasienrawat inap

SUMBER DATA Tim KPRS

PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap A, B, C, IPI, GP

JAWAB (Nama &
jabatan)
ALASAN Kejadian pasien jatuh sering terjadi dan dapat membahayakan
PEMILIHAN keselamatan pasien. Sebagai upaya pencegahan kejadian jatuh
INDIKATOR dilakukan pengkajian pada pasien berisiko jatuh dan pelaksanaan tindak
lanjut hasil pengkajian tersebut. Indikator keberhasilan upaya tersebut
adalah tidak adanya kejadian jatuh.

TYPE  Struktur
INDIKATOR  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu 1 bulan
Laporan
Frekuensi 1 bulan
penilaian data
Metodologi Data Primer
Pengumpulan
Data
Target sampel & Seluruh kejadian jatuh pada bulan tersebut
sample size
Area monitoring Ruang rawat inap A, B, C, IPI, GP

Nilai standar 100%

Cara Pencatatan langsung, analisis deskriptif kuantitatif

Pengumpulan
data dan
analisisnya
Cara diseminasi Feedback rekomendasi ke Unit kerja
data kepada staf
Nama alat audit Data Tim KPRS
(lampiran formulir
alat audit