TELUSUR

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia),

• Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care),
• Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission Internasioanl) sejak 2013,
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kemenkes R.I.
• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
• Dewan Pembina AIPNI
• Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia
Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati
Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, serta Plt
Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010

KARS
 INSTRUMEN AKREDITASI SNARS ED1
• Merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS ED1
yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
 TUJUAN INSTRUMEN SNARS UNTUK SURVEIOR
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan pada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan
meminta staf rumah sakit melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
 PENGGUNAAN INSTRUMEN SNARS BAGI
SURVEIOR
• Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap
elemen penilaian
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan
dokumen pelaksanaan serta telusur (wawancara, observasi
dan simulasi)
MANFAAT INSTRUMEN SURVEI SNARS BAGI RS
• Untuk mencegah permasalahan yang sering muncul dalam
dunia perumah sakitan di Indonesia
• Mengurangi beda pendapat tentang SNARS dan elemen
penilaiannya antara RS dan surveyor
• Mengurangi beda pendapat tentang SNARS dan elemen
penilaiannya antara staf RS
 SKOR

•10 : TL (terpenuhi Lengkap)

•5 : TS (Terpenuhi Sebagian)
•0 : TT (Tidak Terpenuhi)
•TDD : Tidak Dapat Diterapkan
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
 MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua

aspek diagnosis dan tindakan. Dan bias berakibat fatal
BERBAGAI KEADAAN YANG DAPAT MEMBUAT
IDENTIFIKASI TIDAK BENAR
1. Pasien Dalam Keadaan Terbius,
2. Mengalami Disorientasi,
3. Tidak Sepenuhnya Sadar,
4. Dalam Keadaan Koma,
5. Saat Pasien Berpindah Tempat Tidur,
6. Berpindah Kamar Tidur,
7. Berpindah Lokasi Di Dalam Lingkungan Rumah Sakit,
8. Terjadi Disfungsi Sensoris,
9. Lupa Identitas Diri,
10. DLL
 MAKSUD DAN TUJUAN SKP 1
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini:
1. memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan
2. untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan
terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk
lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien.
Maksud dan tujuan SKP 1
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua 10 TL
berkas RM, identitas pasien tercetak
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dengan minimal menggunakan tiga 5 TS
dan tidak boleh menggunakan nomor identitas: 0 TT
1) nama pasien sesuai eKTP
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat 2) tanggal lahir
sesuai dengan regulasi rumah sakit. O 3) nomor RM
(D,O,W) Lihat pelaksanaan identitas pasien
pada label obat, RM, resep, makanan,
spesimen, permintaan dan hasil
W laboratorium/radiologi

 Staf unit pelayanan

 Staf
STANDAR NASIONAL AKREDITASI klinis
RUMAH SAKIT edisi 1 13
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan sebelum 5 TS
tindakan, prosedur diagnostik dan
dilakukan tindakan, 0 TT
teraputik. Identifikasi minimal
prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S) menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual

W
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi
pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk pemberian obat, darah, produk 5 TS
darah, pengambilan spesimen, darah, pengambilan spesimen, 0 TT
dan pemberian diet (lihat juga dan pemberian diet
PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
5. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
sebelum pemberian 5 TS
pemberian radioterapi, menerima
radioterapi, menerima cairan 0 TT
cairan intravena, hemodialisis,
intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan darah atau pengambilan
pengambilan spesimen lain spesimen lain, katerisasi jantung,
untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan
katerisasi jantung, prosedur
pasien koma
radiologi diagnostik, dan
Staf klinis
identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S) W  Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi
S
pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16
 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan tujuan SKP 2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien,
seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside
ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Maksud dan tujuan SKP 2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman
dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya
meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam
keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis
dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan
secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi,
penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Maksud dan tujuan SKP 2
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit
terjadi:
a) antar PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf
medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau
antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai unit layanan di dalam RS yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit
darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan
seperti radiologi atau unit terapi fisik.
 KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM SKP 2
Komunikasi dianggap efektif, bila
1. tepat waktu,
2. akurat,
3. lengkap,
4. tidak mendua (ambiguous),
5. diterima oleh penerima informasi,
yang bertujuan untuk mengurangi kesalahan-kesalahan dan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi 10 TL
efektif antar profesional pemberi asuhan. - -
efektif antar profesional
(lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
pemberi asuhan, sesuai MKE 1
EP 1

2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

antar profesional pemberi asuhan. (D,W) 5 TS
tentang komunikasi efektif
0 TT

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 22
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca 5 TS
penyampaian pesan verbal atau
ulang oleh penerima pesan, dan 0 TT
lewat telpon.
dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
Lihat dengan cek silang dokumen
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan
penyampaian verbal lewat telepon dari
tujuan). (D,W,S)
sisi pemberi dan dari sisi penerima

W
 DPJP
 Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan
S
secara verbal atau verbal lewat telpon

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 23

 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
pemeriksaaan diagnostik 5 TS
verbal ditulis lengkap. (TULBAKON)
secara verbal ditulis 0 TT
Lihat dengan cek silang dokumen
lengkap, dibaca ulang,
dan dikonfirmasi oleh penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pemberi pesan secara pemberi dan dari sisi penerima
lengkap. (D,W,S) DPJP
W  PPA lainnya
 Staf klinis
S Peragaan penyampaian hasil
pemeriksaan diagnostic
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 24
METODA HAND OVER
1. Verbal Handover
2. Bedside handover
3. Recorded Handover
4. Writen handover
CONTOH
FORMULIR/CEKLIS
HAND OVER
Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan besaran nilai 10 TL
besaran nilai kritis hasil kritis dan hasil diagnostik kritis - -
pemeriksaan diagnostik dan 0 TT
hasil diagnostik kritis. (lihat juga
AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti penetapan siapa yang harus 10 TL
siapa yang harus melaporkan melaporkan dan siapa yang harus menerima 5 TS
dan siapa yang harus nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
menerima nilai kritis hasil DPJP
pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat W  Staf klinis
juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan

melakanakan proses komunikasi “Serah
Terima” (hand over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
PPA
profesional pemberi asuhan pada 0 TT
W  Staf klinis
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah 10 TL

ditetapkan untuk mendukung proses 5 TS
terima pasien (operan/hand
serah terima pasien (hand over) bila 0 TT
over), bila mungkin melibatkan
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
pasien
W Dokter
 Staf Keperawatan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti tentang evaluasi catatan 10 TL
tentang catatan komunikasi yang komunikasi yang terjadi saat operan 5 TS
terjadi waktu serah terima pasien untuk memperbaiki proses 0 TT
(hand over) untuk memperbaiki
proses. (D,W) W  Dokter
 Staf keperawatan
 PPA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai :
1. obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
2. Look alike sound alike seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan
hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
3. elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama
atau lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau
lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari
0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R 10 TL
Regulasi tentang obat yang
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaan obat yang perlu di
perlu di waspadai 0 TT
waspadai (R)

2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat 10 TL

regulasi yang telah dibuat (D,W) 5 TS
yang perlu diwaspadai
0 TT

W  Apoteker/TTK
 Staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor

3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti tentang daftar obat 10 TL

yang perlu diwaspadai.
semua obat yang perlu diwaspadai, 5 TS

yang disusun berdasar data spesifik O Lihat pelaksanaan daftar 0 TT

obat di unit terkait
sesuai kebijakan dan prosedur

(D,O,W) W  PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/
Asisten apoteker)
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38

 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang 10 TL

penyimpanan obat yang perlu 5 TS
perlu diwaspadai di tempat
diwaspadai, termasuk obat “look- 0 TT
penyimpanan obat.
alike/sound-alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai
W
 PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asist
en apoteker)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39
Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

10 TL
1. Rumah sakit R Regulasi tentang
- -
menetapkan regulasi untuk pengelolaan elektrolit
0 TT

melaksanakan proses konsentrat

mencegah kekurang hati-

hatian dalam mengelola

elektrolit konsentrat. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

2. Elektrolit konsentrat D Bukti tentang daftar 10 TL

elektrolit konsentrat di
hanya tersedia di unit 5 TS
semua tempat
kerja/ instalasi penyimpanan yang 0 TT

farmasi/depo farmasi. diperbolehkan

(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan
W • PPA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42
TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN
PROSEDUR

Standar SKP 4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur

yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit
dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Maksud dan tujuan SKP 4
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan tujuan SKP 4

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait,
foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus
dan atau implant yang dibutuhkan
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penandaan lokasi - -
penandaan lokasi operasi atau
operasi atau tindakan invasive (site 0 TT
tindakan
marking). (R)

2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
penandaan
pertama atau tindakan invasif yang 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang O Lihat form dan bukti penandaan
ditetapkan rumah sakit. (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi 10 TL

D Bukti pelaksanaan
operasi atau tindakan invasif 5 TS
penandaan melibatkan
dilakukan oleh staf medis yang 0 TT

melakukan operasi atau tindakan pasien

O
invasif dengan melibatkan pasien.
Lihat pelaksanaan
(D,O,W)

penandaan site marking

W
 DPJP

 Pasien/keluarga
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48
Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses Time-out yang dijalankan
di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur.
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang prosedur 10 TL

prosedur bedah aman Time-Out - -

dengan menggunakan 0 TT

“surgical safety check list

”(surgical safety checklist dari

WHO patient safety 2009). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 50

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
2. Sebelum operasi atau tindakan 10 TS
D Bukti pelaksanaan tentang
invasif dilakukan, rumah sakit 5 TS
menyediakan “check list” atau proses
form check list atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah informed lain untuk mencatat
consent sudah benar, apakah Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
sudah teridentifikasi, apakah semua O Lihat form check list atau
dokumen dan peralatan yang
proses lain untuk
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
pencatatan
dengan baik. (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51

TIME OUT

Sutoto.KARS 52
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit menggunakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

Komponen Time-Out terdiri dari Time-Out 5 TS

identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur 0 TT

dan tepat Lokasi, persetujuan atas O Lihat pelaksanaan Time -Out

operasi dan konfirmasi bahwa proses

verifikasi sudah lengkap dilakukan. W  DPJP

(D,O,W,S)  Staf klinis

S Peragaan proses time-out

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 53

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di 10 TL

ketentuan yang sama tentang luar kamar operasi 5 TS

Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT

Tepat-Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-Lokasi,

dilakukan, termasuk prosedur Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien

tindakan medis dan gigi, diluar

kamar operasi. (D,O,W) W DPJP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54

DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi
pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di
semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter,
infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.

• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan
menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh
rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di
lokasi sesuai dengan pedoman. (lihat juga PPI 9)
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6 5 TS
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)

2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program kebersihan 10 TL

program kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TS
hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 0 TT
regulasi (D,W)

W Staf RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanakan program 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai
kebersihan tangan (hand hygiene) di 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI
dengan prosedur.(Lihat juga PPI 0 TT
9 EP 6
9 EP 6) (W,O,S)
W Staf SDM

S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf SDM 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci
0 TT
tangan (1 tempat tidur satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima saat
cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf SDM 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi.(Lihat juga PPI 9 EP 2, EP O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan 0 TT
5 dan EP 6) (W,O,S) pelaksanaan disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2,

EP 5 dan EP 6
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL
melaksanakan evaluasi menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6 5 TS
terhadap upaya menurunkan 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan W  Komite/Tim PMKP
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6)  Komite/Tim PPI
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, UNTUK MEMUDAHKAN MENGINGAT URUTAN
ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN TEPUNG SELACI PUPUT
• SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
HAND RUB : 20-30 DETIK
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
 Sutoto.KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 61
TELUSUR CUCI TANGAN:

• Apakah tersedia pedoman hand hygine ( R)

• Apakah hand rub tersedia satu tempat tidur satu hand rub ? (O)
• Apakah staf dapat cuci tangan dengan benar ? (S)
• Apakah staf mematuhi 5 saat cuci tangan ? (O)
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP 6
Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
tentang mencegah pasien cedera cedera karena jatuh 5 TS
karena jatuh (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

proses asesmen terhadap semua asesmen risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
rawat inap dan rawat jalan
kebijakan dan prosedur (Lihat juga AP
1.4.1). (D,O,W) W
 PPJA
 Staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 65
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang 10 TL

asesmen awal, asesmen lanjutan, 5 TS

pelaksanaan asesmen risiko
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
jatuh
rawat inap yang berdasar catatan
Lihat asesmen awal dan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) O

ulang/lanjutan dari pasien rawat

inap.
W • PPJA

 Staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 66
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

mengurangi risiko jatuh bagi pasien 5 TS

langkah-langkah untuk
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
mengurangi risiko jatuh
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)

O Lihat pelaksanaan langkah-langkah

mengurangi risiko jatuh

W • PPJA

 Staf klinis

 Pasien/keluarga
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 67
TERIMA KASIH