Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN

RUANGAN:______________

No Indikator
.
1. Jumlah
pasien jatuh
2. Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
3. Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
4. Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain

BULAN: JUNI 2015

Tanggal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT


RUANGAN:_____________________

No
Indikator
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.1Terlambat
pemberian
obat
2.2Pemberian
obat yang
terlalu
cepat
2.3 Obat stop
tetap

BULAN: JUNI 2015

Tanggal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

3.

4.

5.

dilanjutlkan
Salah cara
pemberian/rout
e
3.1Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juni 2015

Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________

(.............................................)

LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN
RUANGAN:______________

No
.
1.
2.

BULAN: JULI 2015

Indikator

Tanggal
1

Jumlah
pasien jatuh
Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

3
1

3.

4.

Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT
RUANGAN:_____________________

No
Indikator
Tanggal
1 2 3 4
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.2Terlambat

BULAN: JULI 2015

Total
5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

pemberian
obat
2.3Pemberian
obat yang
terlalu
cepat

3.

4.

5.

2.3 Obat stop


tetap
dilanjutlkan
Salah cara
pemberian/rout
e
3.2Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat

Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juli 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________

(.............................................)
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN
RUANGAN:______________

No Indikator
.
1. Jumlah
pasien jatuh

BULAN: SEPTEMBER 2015

Tanggal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

2.

3.

4.

Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain

LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT


RUANGAN:_____________________

No
.

BULAN: SEPTEMBER 2015

Indikator

Tanggal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1.

2.

Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
Salah waktu
2.3Terlambat
pemberian
obat
2.4Pemberian
obat yang
terlalu
cepat

3.

2.3 Obat stop


tetap
dilanjutlkan
Salah cara
pemberian/rout
e
3.3Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain

4.

5.

Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,__ September 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________

(.............................................)

LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN

RUANGAN:______________

No
.
1.
2.

3.

4.

BULAN: AGUSTUS 2015

Indikator

Tanggal
1

Jumlah
pasien jatuh
Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Total
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

3
1

LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT


RUANGAN:_____________________

No
Indikator
Tanggal
1 2 3 4
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.4Terlambat
pemberian
obat
2.5Pemberian
obat yang
terlalu
cepat

3.

2.3 Obat stop


tetap
dilanjutlkan
Salah cara

BULAN: AGUSTUS 2015

Total
5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

4.

5.

pemberian/rout
e
3.4Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Agustus 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________

(.............................................)