PANDUAN

ANALISIS AKAR
MASALAH (ROOT
CAUSE ANALYSIS)
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

RS PKU
MUHAMMADIYAH
PALANGKARAYA
i
Jl. RTA MILONO KM. 2,5
Telp. (0536) 3244801
 RS PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
Jl. RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya
Telp (0536) 3244801

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMMADIYAH

PALANGKARAYA Nomor:

Tentang :
PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS) INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMMADIYAH PALANGKARAYA

Direktur RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya

Menimbang a: Bahwa RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya perlu untuk selalu

meningkatkan pelayanan kepada pelanggan melalui peningkatan
mutu secara berkesinambungan.
b. Bahwa Akreditasi Rumah Sakit merupakan salah satu
Instrumen peningkatan mutu berkelanjutan dan kewajiban bagi
Rumah Sakit sesuai ketentuan pemerintah
c. Bahwa dalam pelaksanaan dan persiapan Akreditasi diperlukan
berbagai pedoman, pedoman dan kebijakan.

Mengingat : 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PerMenKes RI No 59.B/MenKes/Per/II/1998 tentang
Pengaturan cara-cara Akreditasi Rumah Sakit
4. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian RS PKU
Muhammadiyah Palangkaraya nomer 015/B-II/BPH-II/XII/
2013 tanggal 12 Desember 2013 M tentang Susunan Direksi
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangkaraya.
 RS PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
Jl. RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya
Telp (0536) 3244801

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN
ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS PKU
MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

Pertama : Memberlakukan Panduan Analisis Akar Masalah (Root Cause

Analysis) Insiden Keselamatan Pasien di RS PKU
Muhammadiyah Palangkaraya sebagaimana terlampir

Kedua : Panduan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)Insiden

Keselamatan Pasien di RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya
harus dijadikan acuan dalam pelaksanaan pelayanan di RS PKU
Muhammadiyah Palangkaraya

Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Palangkaraya
Pada Tanggal : 11 April 2018
Direktur,

dr. Suyanto,Sp.Pd
NBM:
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang telah
memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Panduan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analysis) Insiden Keselamatan Pasien dapat selesaikan dan dapat
diterbitkan.
Panduan ini buat untuk menjadi panduan kerja bagi rumah sakit dalam
mengidentifikasi berbagai penyebab insiden keselamatan pasien yang mungkin terjadi
di RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya.
Tidak lupa kami menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada
penyusun dan bantuan semua pihak sehingga Panduan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis) Insiden Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya
dapat terbit. Kepadanya, semoga Allah memberikan balasan yang setimpal.

Palangkaraya,11 April 2018

Direktur

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya i

 DAFTAR ISI
Hal:
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ......................................................................
KATA PENGANTAR ………………………………...………………………… i
DAFTAR ISI …………………………………..…………………………...……. ii
BAB I DEFINISI
A. Definisi ........................................................................................................... 1
B. Dasar Hukum.................................................................................................... 1
C. Tujuan ................................................................................................................................1
D. Kebijakan...........................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kewenangan ...................................................................................................................2
B. Metode ...............................................................................................................................3
C. Pelaporan...........................................................................................................................3
D. Tindak Lanjut....................................................................................................................4
BAB III TATA LAKSANA
Tahap 1 : Identifikasi Kejadian/Insiden....................................................................................5
Tahap 2 : Menetapkan Tim RCA...............................................................................................6
Tahao 3 : Kronologi Insiden........................................................................................................7
Tahap 4 : Identifikasi Faktor Penyebab/Pemicu .....................................................................8
Tahap 5 : Identifikasi Care Management Problem .................................................................9
Tahap 6 : Disain dan Implementasi Perbaikan untuk Mengeliminasi
Alur Penyebab............................................................................................................11
Tahap 7 : Mengukur Keberhasilan............................................................................................13
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................................14

TEMPLET RCA

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya ii

 PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)

A. DEFINISI
1. Analisis Akar Masalah (RCA : Root Cause Analysis) adalah sebuah alat
kerja yang berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insisden
keselamatan pasien yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II.
2. Insiden Keselamatan Pasien atau disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian POtensi Cedera (KPC).
3. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera serius.

B. DASAR HUKUM
1. UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Pasal 43 UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PerMenKes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

C. TUJUAN
Menurunkan dan mencegah insiden keselamatan pasien dengan melakukan
analisis dan perbaikan secara terencana dan terstruktur.

D. KEBIJAKAN
1. RCA dilakukan oleh Tim RCA yang dibentuk oleh Ketua Tim KPRS sesuai
dengan jenis insiden dan unit maupun pihak yang terkait dengan insiden
keselamatan pasien yang akan dibahas.
2. Anggota Tim RCA terdiri dari :
a. Ketua adalah Ketua Tim KPRS.
b. Sekretaris adalah Anggota Tim KPRS yang membidangi manajemen
risiko dan atau Sekretaris Tim KPRS.
c. Anggota adalah anggota tim yang diambil dari Tim KPRS,
pihak/perwakilan dari unit yang terkait dengan insiden dan ahli sesuai
bidang dimana insiden terjadi.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 1

 3. Tim RCA bersifat insidentil/ad hoc dan dibubarkan oleh Ketua Tim KPRS
ketika seluruh rangkaian RCA telah selesai.
4. Tim RCA bekerja untuk tujuan peningkatan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan atau menghakimi pelaku kesalahan (non blaming).
5. Tim RCA berwenang untuk melakukan investigasi dan mengundang pihak-
pihak terkait untuk kepentingan penelusuran akar masalah dengan
sebelumnya berkoordinasi dengan Direktur rumah sakit.
6. Tim RCA melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi
atas insiden yang dilaporkan.
7. Insiden yang dianalisis dengan metode RCA adalah insiden yang masuk
kategori risk grading merah dan biru.
8. Insiden dengan risk grading hijau dan kuning dilakukan analisis dengan
simple investigation.
9. Pembahasan insiden RCA harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, dan
tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
10. Dalam hal melibatkan pihak luar sebagai ahli maka wajib membuat surat
pernyataan untuk menjaga kerahasiaan data dan insiden.
11. Batas waktu dilakukannya pembahasan RCA adalah paling lambat 45 hari
sejak insiden terjadi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan ini meliputi kewenangan, metode, pelaporan dan tindak
lanjut insiden yang dibahas dengan metode RCA.
1. Kewenangan
Metode Root Cause Analysis (RCA) memiliki kewenangan untuk mencari
tahu apa sumber utama (akar masalah) yang mengakibatkan suatu masalah
terjadi. Kewenangan RCA tersebut di laksanakan oleh tim yang dibentuk
untuk melakukan proses RCA. Hasil akhir yang diharapkan dicapai oleh
tim RCA adalah di identifikasinya akar masalah kemudian memberikan
rekomendasi alternatif-alternatif solusi yang dapat dilakukan sehingga akar
masalah tersebut dapat diatasi dan mencegah masalah yang sama terjadi
kembali di masa mendatang.
Tim juga memiliki kewenangan untuk memantau dan mengevaluasi apakah
rekomendasi-rekomendasi yang sudah dihasilkan dijalankan dengan baik
atau ada permasalahan dalam menjalankan rekomendasi dari tim RCA.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 2

 2. Metode
Metode Analisis Akar Masalah (RCA) ini menyajikan suatu cara berpikir
yang diperagakan dengan tata-alir (flow chart), disertai dengan beberapa
contoh. Penerapan RCA membantu penggunanya untuk berpikir induktif
maupun deduktif, kualitatif maupun kuantitatif, lebih mendalam dan
menyeluruh, serta mempermudah kerjasama inter, multi, atau transdisiplin.

Proses pelaksanaan RCA pun terdiri dari beberapa tahap/fase, di antaranya:

Identifikasi permasalahan yang akan dilakukan proses RCA. Pembentukan
dan pemilihan tim kerja merupakan fase selanjutnya. Fase ketiga adalah
proses penjelasan lengkap dan jelas mengenai insiden yang sebenarnya
terjadi. Kemudian dilanjutkan fase identifikasi faktor penyebab yang
kontributor terhadap terjadinya insiden. Identifikasi akar masalah
merupakan tahap selanjutnya, pada tahap ini biasa digunakan alat analisis
seperti 5-why (5 mengapa) dan fishbone (tulang ikan) sehingga diperoleh
akar masalah yang menyebabkan suatu insiden terjadi. Fase ke enam
adalah proses desain dan implementasi yang dapat dilakukan untuk
mengeliminasi akar masalah penyebab insiden. Tahap selanjutnya yang
merupakan tahapan terakhir adalah proses penilaian keberhasilan dari
pelaksanaan rencana aksi yang sudah ditetapkan bersama.

3. Pelaporan
Setelah melakukan tahapan-tahapan RCA, maka tim RCA membuat suatu
laporan yang merangkum proses kerja tim dari awal sampai akhir. Laporan
ini sebaiknya bersifat rahasia. Terdpat beberapa bagian dari laporan ini,
diantaranya:
Bagian pendahuluan, mejelaskan tentang gambaran singkat isi dari laporan
dan tujuan dibuatnya laporan ini. Di sebutkan juga mengenai tim RCA,
ketua dan anggota-anggotanya, serta tujuan dari tim RCA (contoh :
menentukan apa yang terjadi, kenapa hal tersebut bisa terjadi,
mengidentifikasi faktor-faktor yang berdampak sistemik dan akar masalah
dari insiden, memformulasikan rekomendasi dan laporan akhir, dan
mempresentasikan laporan akhir kepada direktur untuk mendapatkan
persetujuan.
Pada bagian metodologi di jabarkan mengenai cara tim RCA memperoleh
informasi (contoh: memeriksa rekam medis pasien, melihat kebijakan dan

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 3

 pedoman prosedur, mencari literatur yang berhubungan dengan insiden,
informasi dan saran perbaikan dari perawat, staf medis, dan pendidik).
Setelah metode, di data temuan-temuan yang didapatan oleh tim RCA.
Bagian beriktunya adalah bagian rekomendasi, pada bagian ini di bahas
satu per satu akar-akar masalah yang menjadi penyebab insiden terjadi.
Dari tiap akar masalah tersebut di berikan rekomendasi solusi yang dapat
dilakukan dengan menentukan siapa penanggung jawab, berapa lama
waktu yang dibutuhkan, dan bagaimana proses evaluasi pelaksanaan
rekomendasi. Dapat juga ditambahkan temuan-temuan lain yang
didapatkan tim RCA yang bermanfaat walaupun bukan menjadi akar
masalah.
Pada bagian akhir terdapat kesimpulan yang diberikan oleh tim RCA.
4. Tindak lanjut
Setelah laporan selesai dan mendapat persetujuan dari direktur maka tahap
selanjutnya adalah proses implementasi dan pengawasan pelaksanaan
rekomendasi. Rekomendasi yang diberikan harus ada batas waktu (time
framed), dapat diukur (measurable), dan ditujukan kepada orang yang
spesifik.

F. TATALAKSANA
Analisi akar masalah atau RCA secara singkat terdiri dari beberapa tahap berikut ini :
No Tahap Keterangan
1. Identifikasi kejadian atau Kejadian atau laporan kejadian dapat
insiden yang akan berasal dari banyak sumber seperti :
diinvestigasi dan laporan insiden keselamatan pasien,
mendapatkan data primer keluhan pasien dan keluarga, laporan
terkait insiden pagi, laporan rapat pelayanan dan sumber
informasi lainnya yang valid dan dapat
dipercaya.
Keseluruhan laporan tersebut harus
memenuhi beberapa syarat untuk bisa
dianalisis dengan metode RCA.
2. Memilih tim kerja sebagai Pimpinan menunjuk tim kerja. Anggota
fasilitator proses analisis tim adalah orang-orang yang memiliki
insiden. keahlian di bidang proses yang akan
diperbaiki serta orang-orang yang terlibat

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 4

 langsung dengan proses tersebut.
3. Menjelaskan Melakukan penelusuran data dan
kejadian/insiden yang informasi yang terkait untuk upaya
sesungguhnya terjadi memahami kejadian/insiden dengan lebih
baik.
4. Identifikasi faktor penyebab Melakukan identifikasi berbagai faktor
yang berkontribusi dalam menyebabkan
terjadinya insiden. Faktor-faktor tersebut
terdiri dari situasi, lingkungan
(circumstances), kondisi yang berpotensi
menimbulkan insiden.
5. Identifikasi akar masalah Sebuah analisis mendalam terhadap
faktor-faktor penyebab yang mengarah
pada identifikasi akar penyebab.
6. Desain dan impleemntasi Tim menetapakan cara terbaik untuk
untuk mengeliminasi akar melakukan perubahan-perubahan dalam
penyebab proses dan system untuk menurunkan
kemungkinan terjadinya insiden berulang.
7. Menilai Keberhasilan Mengevaluasi perbaikan dari rencana aksi
perubahan yang telah dikerjakan.

Secara lebih rinci tahap-tahap dalam Root Cause Analysis dapat dijelaskan
sebagai berikut :
Tahap 1 : Identifikasi Kejadian/Insiden
Kejadian atau laporan kejadian dapat berasal dari banyak sumber seperti :
laporan insiden keselamatan pasien, keluhan pasien dan keluarga, laporan pagi,
laporan rapat pelayanan dan sumber informasi lainnya yang valid dan dapat
dipercaya. Prioritas yang tinggi untuk dibahas dengan RCA diberikan pada
insiden yang menimbulkan dampak signifikan atau dampak yang berisiko
tinggi bagi pasien seperti insiden yang mengancam nyawa, menimbulkan efek
yang bersifat irreversible/kecacatan. Jika insiden berasal dari laporan insiden
keselamatan pasien maka risk grading merah dan biru mendapatkan prioritas
tinggi untuk dibahas dibandingkan laporan IKP dengan risk grading kuning dan
hijau.
Pada aspek lain, pembahasan juga dapat diprioritaskan pada kejadian near miss
yang menimpa petugas meskipun kasus telah ditutup/diselesaikan. Hal

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 5

 ini menunjukkan bahwa proses yang ada saat ini berisiko bagi petugas. Upaya
ini sekaligus untuk mencegah terjadinya risiko tidak diinginkan pada petugas.
Ketika tim KPRS mendapatkan laporan tentang kejadian/insiden layak bahas
dengan RCA maka Ka Tim KPRS dapat segera menugaskan salah satu anggota
untuk mendapatkan informasi awal. Dalam hal insiden tersebut belum ditulis
dalam laporan resmi IKP maka Tim KPRS bekerjasama dengan unit terkait
segera membuat laporan IKP.
Informasi awal tersebut terutama didapatkan dari sumber valid seperti laporan
IKP, rekam medis pasien, foto-foto terkait insiden, wawancara dengan apsien
atau keluarganya untuk nantinya disiapkan menjadi bahan bagi tim RCA yang
akan dibentuk.
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
a. Melibatkan pimpinan unit pelayanan dimana insiden terjadi untuk
memudahkan koordinasi dan pengambilan data serta memudahkan proses
perbaikan system.
b. Pastikan untuk memulai RCA dari masalah/problem bukan dari solusi.
Solusi sebelum adanya analisa mendalam biasa disebut asumsi yang pada
umunya asumsi sering salah. Selain itu asumsi juga dapat menghalangi
analissi lengkap dari penyebab yang mendasari.
c. Jangan menetapkan masalah sebagai kebutuhan untuk tujuan tertentu.
Pernyataan masalah harus obyektif meliputi : apa yang salah, bukan
mengapa dan bagaimana. Pernyataan masalah yang baik akan
memudahkan analisis yang lebih teliti.
d. Contoh pernyataam masalah yang efektif misalnya : Pasien X tetap
mendapatkan obat selama satu minggu sejak perintah penghentian oleh
dokter diberikan.
e. Jika insiden yang terjadi menyangkut kewenangan atau praktek petugas
yang tidak sesuai maka pipmpinan tim dapat mengusulkan untuk adanya
kajian manajemen risiko atau kajian tentang performance dari petugas
tersebut kepada pihak lain yang berwenang sebagai hasil dari pembahasan
RCA. Pembahasan RCA harus tetap fokus pada kajian sistem bukan pada
performance individu.
Tahap 2 : Menetapkan Tim RCA
Ketua Tim KPRS memilih orang-orang untuk masuk dalam Tim RCA.
Anggota Tim RCA terdiri dari :
a. Ketua adalah Ketua Tim KPRS.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 6

 b. Sekretaris adalah Anggota Tim KPRS yang membidangi manajemen risiko
dan atau Sekretaris Tim KPRS.
c. Anggota adalah anggota tim yang diambil dari Tim KPRS,
pihak/perwakilan dari unit yang terkait dengan insiden dan ahli sesuai
bidang dimana insiden terjadi.
Tim diberikan catatan oleh Ketua Tim KPRS tentang ruang lingkup masalah
yang akan dibahas dengan RCA dan batasan kewenangan yang boleh dilakukan
oleh Tim RCA. Tim RCA diberi target untuk menyelesaikan seluruh rangkaian
RCA sampai tahap rekomendasi perbaikan selama 45 hari kerja.

Anggota tim dipilih berdasarkan pengalamannya. Salah satu anggota tim harus
sudah berpengalaman melakukan RCA dan dapat membimbing anggota yang
lain. Jumlah anggota tim tergantung pada scoupe investigasi yang akan
dilakukan atau luasnya system maupun prosedur yang akan dikaji. Beberapa
tips penting pada tahap ini antara lain :
a. Anggota tim dipilih berdasarkan kemampuan mereka untuk membahas dan
mengkaji apa yang terjadi secara obyektif dan tidak bias. Dalam beberapa
situasi, orang diundang secara pribadi, misalnya sebagai ahli, untuk
memberikan pandangan berdasarkan kelilmuannya. Anggota yang terlibat
langsung dalam proses terjadniya insiden kemungkinan akan menggunakan
emosinya sehingga menjadi tidak obyektif atau cenderung membela diri.
Dalam kondisi ini, pimpinan tim RCA harus melakukan pendekatan untuk
menjamin obyektivitas dari anggota tim.
b. Anggota tim yang berasal dari manajemen atau supervisor harus minimal.
Anggota yang berasal dari unsur pelaksana atau non struktural harus
dijamin mampu menyampaikan informasi yang jujur tanpa rasa takut
terhadap atasannya.
c. Memberikan penjelasan kepada anggota tim bahwa proses RCA merupakan
suatu kerahasian. Jika dalam tim ada pihak luar yang dilibatkan sebagai
nara sumber/ahli maka perlu untuk membuat pernyataan yang
ditandatangani terkait kerahasiaan data dan informasi apapun yang
diungkapkan dalam Rapat RCA.
Tahap 3 : Kronologi Insiden/Kejadian
Pada pertemuan awal tim RCA, perlu dibuat format kronologi insiden dalam
bentuk time line atau tabel urutan kejadian berbasisi waktu. Informasi dan data
yang ada pada tahap 1 diserahkan kepada Tim RCA untuk disusun sesuai urutan
kronologi kejadian/insiden. Susunan kronologis berbasis waktu

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 7

 kejadian dari mulai awal proses hingga timbulnya insiden. Misalnya insiden
terjadi pada pasien maka kronologi kejadian berbasis waktu bias dimulai dari
pasien masuk rumah sakit sampai insiden teridentifikasi. Beberapa tips penting
pada tahap ini antara lain :
a. Timeline kronologi kejadian hanya mengungkapkan fakta insiden bukan
apa penyebab dari insiden.
b. Ketika timeline kronologi telah dibuat maka ketua tim RCA perlu
memastikan kepada anggota tim tentang :
1) Apakah timeline kronologi cukup jelas menggambarkan insiden? Jika
masih kurang jelas atau tidak lengkap maka pertemuan dapat
diperpanajang atau dilajnutkan lain waktu dengan mengumpulkan
pendapat dari para anggota tim.
2) Apakah semua langkah dalam proses munculnya insiden telah
tercakup? Perlu dilakukan kajian ulang barangkali ada satu atau dua
langkah yang terlewati dalam kronologi insiden.
c. Pada kondisi tertentu, dan hal ini jarang terjadi, bahwa timeline kronologi
tidak bisa dibuat karena seluruh urutan prosedur telah dilakukan dengan
baik oleh petugas tetapi ternyata masih terjadi kejadian yang tidak
diinginkan. Dalam kondisi ini, tim tetap harus membuat timeline kronologi
Tim tidak boleh langsung membuat kesimpulan. Timeline tetap dibuat
untuk melihat berbagai kemungkinan dan mencari akar penyebab masalah.

Tahap 4 : Identifikasi Faktor Penyebab/Pemicu

Tahap ini merupakan tahap yang penting karena setelah melalui tahap 3 yang
berarti mendapatkan gambaran “apa yang terjadi” maka di tahap 4 tim akan
mencari jawab tentang “mengapa insiden terjadi”.
Pada tahap 4 ini, Tim diminta untuk memetakan insiden tidak hanya
berdasarkan pada gambaran detail kejadian tetapi juga tentang informasi
tambahan yang mengarah pada mengapa insiden terjadi. Selanjutnya Tim akan
mencari prosedur/good practices dari tiap kejadian sehingga bias dicari gap
yang terjadi dan memudahkan bagi Tim untuk mencari akar penyebab.
Informasi tambahan di sini meliputi faktor situasi, keadaan atau kondisi yang
secara simultan atau kolektif menjadi faktor pemicu munculnya
kejadian/insiden. Hal ini penting karena seringkali suatu faktor secara
individual tidak menyebabkan munculnya insiden tetapi ketika berada dalam
situasi yang bersamaan dengan factor lain akan memicu munculnya insiden.
Hubungan kolektif dan korelasi ini harus secara jeli dikenali oleh tim.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 8

 Sebagai contoh : tidak adanya serah terima obat secara formal antara perawat
dan petugas farmasi mungkin tidak selalu menimbulkan insiden medication
error tetapi jika terdapat factor lain misalnya pada saat yang sama pelayanan
pasien rawat jalan sedang padat atau petugas farmasi sedang jaga sendiri maka
beberapa factor tersebut secara simultan memicu muculnya medication error.

Sebagaimana telah disebutkan dalam Tahap 2, bahwa orang yang terlibat dalam
tim adalah orang-orang yang terlibat langsung dengan insiden yang terjadi akan
membantu Tim dalam mengenali faktor-faktor pemicu tersebut. Gambaran
detail termasuk kondisi dan situasi lingkungan kerja dalam Tahap 4 ini akan
lebih sempurna dengan melibatkan mereka yang terlibat langsung dalam
pelayanan yang menimbulkan insiden. Beberapa tips penting pada tahap ini
antara lain :
a. Pertimbangkan apa yang terjadi pada setiap langkah daalam timeline
kronologi untuk memastikan Tim tidak mengabaikan beberapa factor
penting termasuk informasi tambahan yang membantu mencari akar
penyebab. Sanagt disarankan utnuk menggunakan timeline kronologi
sebagai dasar untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap peningkatan kemungkinan munculnya insiden.
b. Brainstorming dapat menjadi cara yang efektif untuk mengidentifikasi
factor-faktor yang berkontribusi sebagai pemicu insiden. Pertanyaan
tentang “apa yang terjadi pada saat itu sehingga dapat meningkatkan
kemungkinan insiden terjadi” perlu berulang-ulang ditanyakan pada setiap
langkah dalam time line kronologi insiden.
c. Perhatikan aspek good practice dari setiap langkah kejadian dalam
kronologi insiden misalnya : prosedur pemberian obat High Alert
seharusnya melibatkan double check oleh dua orang yang berbeda.
d. Ketika mengidentifikasi faktor-faktor pemicu insiden yang berasal dari
informasi tambahan dan good practice, maka Tim harus menghindari
“bias” dan berhati-hati untuk menemukan faktor yang benar-benar terjadi
dan signifikan memicu terjadinya insiden.
Tahap 5 : Identifikasi Care Management Problem (CMP) dan
Root Cause
Pada dasarnya semua kejadian memiliki penyebab langsung yang berupa situasi
atau kondisi tertentu yang menghasilkan atau memicu insiden tersebut. Namun
perlu diingat bahwa penyebab langsung bukanlah akar penyebab.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 9

 Akar penyebab adalah proses atau sistem yang bermasalah sehingga mengarah
pada munculnya insiden berbahaya. Pada sebuah insiden, seringkali disebabkan
oleh beberapa akar penyebab. Faktor pemicu juga bukanlah akar penyebab. Tim
perlu meneliti lebih detail terhadap faktor pemicu. Hal ini dapat dilakukan
dengan metode “5 Why” yakni bertanya berulang-ulang tentang “mengapa”
sampai tidak ada lagi jawaban/alasan yang mendasari.
Proses interogasi dengan metode “5 why” ini dilanjutkan samapai semua akar
penyebab ditemukan. Sering kali ditemukan bahwa beberapa faktor pemicu
ternyata memiliki akar penyebab yang sama. Diagaram tulang ikan juga dapat
digunakan untuk mengidentifikasi faktor penyebab. Diagaram ini lebih familiar
karena sudah sering dipakai pada metode peninngkatan mutu yang lain.

Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :

a. Tim harus menguji apakah sudah bhenar-benar melakukan identifikasi akar
penyebab dan bukan sekedar factor pemicu. Ajukan pertanyaan di bawah
ini untuk mengujinya. Jika jawabannya TIDAK maka Tim telah berhasil
mengidentifikasi akar penyebab dan dapat menghentikan interogasi. JIka
jawabannya YA maka Tim belum menemukan akar penyebab dan harus
melanjutkan pertanyaan “mengapa” sampai akar penyebab ditemukan.
Pertanyaan tersebut meliputi :
1) Apakah insiden terjadi jika akar penyebab ini tidak ada?
2) Apakah insiden tetap terjadi jika akar penyebab ini dikoreksi atau
dihilangkan?
b. Tim tidak boleh membuat penilaian tentang apakah seorang petugas telah
melakukan pekerjaannya dengan benar karena itu hak atasan atau tim lain
yang berwenang. Ketua tim harus selalau mengingatkan bahwa RCA tidak
unutk menilai kinerja petugas atau unit kerja.
c. Sebuah proses RCA yang sukses membutuhkan diskusi yang terbuka dan
jujur tentang penyebab kejadian. Ketua Tim harus waspada terhadap proses
manipulasi yang seringkali berujung pada program perbaikan yang
membutuhkan sumber daya khususnya sumber daya menusia, keuangan
atau peralatanan tambahan. Hal ini kemungkinan akan memnjadi beban
bagi rumah sakit padahal belum tentu hal tersebut merupakan akar
penyebab.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 10

 Tahap 6 : Desain dan Implementasi Perbaikan untuk
Mengeliminasi Akar Penyebab
Pada tahap 6 ini Tim RCA melakukan evaluasi terhadap setiap akar penyebab
untuk menetapkan cara terbaik untuk menurunkan atau mencegah akar
penyebab menjadi pemicu insiden berbahaya lainnya. Inti dari tahap ini adalah
memilih rencana aksi yang ditujukan untuk setiap jenis akar penyebab. Rencana
aksi yang dihasilkan dari tahap ini haruslah sesuatu yang dapat memperbaiki
proses atau system yang berlaku saat ini.
Pada tahap ini juga memungkinkan untuk melakukan reevaluasi terhadap
kompisis Tim RCA untuk dapat memperlancar perbaikan system atau proses
yang direncanakan.
Minimal satu corrective action untuk satu akar penyebab harus dikerjakan. Tim
dapat mengusulkan rencana aksi jangka pendek utnuk mengurangi atau
mencegah factor pemicu, misalnya membeli peralatan baru atau membuat SOP.
Tetapi menyelesaikan akar penyebab biasanya memerlukan rencana aksi jangka
panjang seperti mengubah perilaku, mengubah system manajemen dan lain-
lain.
Dalam mengembangkan rencana aksi atau corrective action perlu diperhatikan
beberapa pertanyaan berikut ini :
a. Perlindungan apa saja yang dibutuhkan untuk mencegah akar penyebab ini
terjadi lagi?
b. Apa saja factor penyebab yang dapat meicu akar masalah menimbulkan
insiden terulang kembali? Bagaimana hal tersebut bisa dicegah?
c. Bagaimana rumah sakit dapat mengubah cara-cara dalam bekerja sehingga
dapat dipastikan bahwa insiden tidak terulang kembali?
d. JIka suatu insiden yang sama terjadi lagi, bagaimana rumah sakit bisa
menghentikan rangkaian efek merugikan (cepat mendeteksi dan segera
memperbaiki masalah) sebelum pasien atau pihak yang terpapar merasa
dirugikan?
e. JIka pasien yang dirugikan oleh akar penyebab ini, bagaimana rumah sakit
dapat meminimalkan dampak selanjutnya pada pasien?
Rencana aksi yang dipakai sebagai corrective action dapat dikategorikan
menjadi kategori kuat dan intermediate. Tindakan atrau rencana aksi yang dapat
mengubah system yang berlaku saat ini dan mampu mencegah kesalahan yang
terjadi adalah rencana aksi yang terkuat (strongest corrective action).

Kategari rencaan aksi adalah sebagai berikut :

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 11

 a. Rencana Aksi Kuat :
1) Mengubah lingkungan fisik
2) Melakukan tes kelayakan guna sebelum alat dibeli
3) KOntrol engineering terhadap ssistem (Melakukan system paksa dimana
pengguna dipaksa untuk melengkapi prosedur jika tidak maka tindakan
atau pelayanan tidak dapat berjalan)
4) Menyederhanakan proses dan menghilangkan langkah yang tidak perlu
dalam proses
5) Melakukan standarisasi proses dan peralatan.
6) Keterlibatan nyata dan dukungan riil pimpinan dalam aspek
keselamatan pasien, misalnya pimpinan mendengar masukan, ikut
menyusun kebijakan dan mendukung perubahan melalui putusan dan
kebijakan.
b. Rencana Aksi Sedang/Intermediate :
1) Menambah jumlah tenaga atau menurunkan beban kerja
2) Peningkatan atau modifikasi program SIM/software SIM
3) Menurunkan atau menghilangkan “distraction” (sesuatu yang
membingungkan/meragukan)
4) Alat bantu berupa checklist atau memo untuk mengingatkan.
5) Meminimalkan aspek look alike sound alaike (missal obat LASA, nama
pasien mirip dll)
6) Baca Ulang atau “Read Back” untuk emmperjelas komunikasi
7) Peningkatan system dokumentasi dan komunikasi.
c. Rencana Aksi Lemah :
1) Double check
2) Peringatan dan Label
3) Prosedur/Surat Keputusan/Kebijakan baru
4) Pelatihan
5) Studi atau analisis tambahan
Pada saat menyusun desain baru atau rekomendasi rencana aksi untuk
perbaikan system/proses maka Tim harus menyatakan dengan jelas : APA
YANG HARUS DILAKUKAN, OLEH SIAPA DAN KAPAN.Sejauhmana
keberhasilan rencana aksi harus dipantau sehingga sanagt penting untuk
menyusun rencana aksi yang jelas.
Beberapa tips penting pada tahap ini antara lain :
a. Ketua Tim RCA harus mendorong anggota Tim agar mengusulkan sebanyak-
banyaknya rencana aksi, terutama rencana aksi kategori

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 12

 sedang/internmediate dan kategori kuat. Melibatkan para manjer dan
supervisor terkait dalam menyusun rencana aksi akan sangat membantu
dalam merancang rencana aksi terutama kategori sedang dan kuat. Hal ini
karena kategori rencana aksi tersebut seringkali membutuhkan pemahaman
tentnag berbagia system pelayanan dan alokasi fasilitas atau sumber daya
lain yang diperlukan. Dalam hal ini anggota tim bisa jadi kurang memahami.

b. Perlu untuk memlibatkan orang dari manajemen fasilitas missal bagian

rumah tangga untuk terlibat karena unsur kelayakan dan biaya yang
dibutuhkan perlu dipertimbangkan.
c. Jika rencana aksi belum dapat diimplementasikan karena adanya kendala
(misalnya biaya) maka tim harus mencari cara lain untuk memperbaiki
proses/system agar insiden tidak terulang kembali. Tidak melakukan apa-apa
adalah suatu pilihan buruk.
Tahap 7 : Mengukur Keberhasilan
Bersamaan dengan pelaksanaan/implementasi rencana aksi, tim juga harus
memilih parameter dan mengumpulkan data untuk mengukur keberhasilan
proses perbaikan. Hasil RCA harus dapat dipastikan mengurangi bahkan
mencegah risiko insiden yang sama di kemudian hari. Parameter yang dipilih
untuk mengukur keberhasilan RCA dapat diuji dengan pertanyaan berikut ini :
a. Apakah seluruh rencana aksi/tindakan korektif diimplementasikan?
b. Apakah petugas patuh dengan kebijakan perubahan desain proses hasil
RCA?
c. Apakah desain proses yang baru bermakna dalam memperbaiki
system/proses?
d. Evaluasi keberhasilan RCA dilakukan bahkan setelah Tim RCA
dibubarkan. Tugas evaluasi selanjutnya diteruskan oleh penanggungjawab
unit kerja atau manajer terkait. Di smaping itu Tim KPRS tetap
melakukan monitoring terhadap kemungkinan adanya laporan insiden
serupa yang terjadi setelah proses/system baru diterapkan.
Berikut adalah indicator yang dapat digunkaan oleh manajemen dalam menilai
efektivitas hasil RCA sekaligus efektivitas upaya peningkatan mutu dan keslamatan
pasien, yaitu :
1. Ukuran keberhasilan dalam bentuk indicator mutu terkait yang dipanatau secara
rutin dari waktu ke waktu.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 13

 2. Tujuan dari proses RCA tercapai (perbaikan proses yang direncanakan
diimpleemntasikan dan dipertahankan terus menerus sehingga tidak ada insiden
yang sama terulang)
3. Manajemen yakin bahwa perubahan telah permanen/menetap menjadi bagian
dari perilaku pelayanan.

G. DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam proses RCA harus dilakukan secara tertib karena apa yang telah
direkomendasikan oleh Tim RCA harus dapat ditelusur. Proses telusur ini penting
agar semua perubahan yang diusulkan dapat dicari dasar pemikirannya. Selain itu
pada perubahan yang menuntut sumber daya dengan biaya tinggi, alasn untuk
pengadaannya dapat diterima dengan menyertakan proses diskusi dalam RCA.

Di samping hal-hal tersebut di atas, dokumentasi juga penting untuk bahan

pembelajaran baik bagi internal rumah sakit maupun pembelajaran bagi peserta
didik. Namun dmikian, pembelajaran bagi peserta didik hanya difokuskan pada
masalah yang dibahas dan solusinya, bukan pada identitas pasien yang bersifat
rahasia.
Adapun dokumentasi dan referensi yang dibutuhkan antara lain :
1. Catatan medic/rekam medic pasien.
2. Dokumen medik atau dokumen pelayanan yang tidak masuk dalam rekam medic
seperti : resep, hasil pemeriksaan penunjang atau catatan lainnya.

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 14

 ROOT CAUSE ANALYSIS
RS PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
Judul :…………………………………………………………………………….

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. PEMBENTUKAN TIM
Jabatan Tim RCA Nama Unit Kerja
Ketua
Sekretaris 1.
2.
Anggota 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal Insiden :………………………………………………………

Tanggal dimulai RCA : ……………………………………………………..
Tanggal RCA dilengkapi : ……………………………………………………..

Dari tim diatas semua area yang terkait serta berbagai tingkat pengetahuan yang
dibutuhkan sudah terwakili.

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

a. Observasi Langsung (sebutkan tempat dan unit pelayanan terkait) :
1) …………………………………………..
2) …………………………………………..
3) …………………………………………..

RS PKU Muhammadiyah palangkaraya 1

 b. Dokumentasi :
1) ………………………………………..
2) …………………………………………
3) …………………………………………
4) …………………………………………..
c. Hasil Interview (Tim yang terlibat)
1) Pasien :……………………………………………..
Isi wawancara :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Petugas di unit ………………………………
Isi wawancara :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3) Petugas di unit ………………………………………………

Isi wawancara :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 2

 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
a. Narrative Chronology

Hari ……………………., tanggal …………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Pukul ………………………………….

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Pukul …………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Hari …………………, tanggal …………………. Pukul …………………..

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 3

b. Form Tabular Timeline
WAKTU/
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
PELAYANAN

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 4

 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)

NO MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

5W

Fish Bone

6. ANALISA INFORMASI
a. Masalah ke-1
MASALAH

MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
MENGAPA
REKOMENDASI

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 5

 b. Masalah ke-2 :………………………………………………………………………………………………..

Space utk
menyimpan obat Kebijakan pelayanan
dabn pelayanan farmasi rawat jalan
farmasi terbatas dan inap measih jadi
satu

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 6

HASIL ANALISA MASALAH KE-2

a. Faktor Staf :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….
b. Faktor Tugas :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………
c. Faktor Komunikasi :
1) ………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………
d. Faktor Tim :
1) ……………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………..
e. Faktor pasien :
1) …………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………….

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 7

 7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
SUMBER
AKAR TINGKAT BUKTI
TINDAKAN PENANGGUNGJAWAB WAKTU DAYA YANG PARAF
MASALAH REKOMENDASI PENYELESAIAN
DIBUTUHKAN

RS PKU Muhammadiyah Palangkaraya 8