PANDUAN

PENYUSUNAN RCA

RUMAH SAKIT MATA SOLO

2018

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SOLO
NOMOR : 58.7/SK/DIR/VIII/2018
TENTANG
PEDOMAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
RUMAH SAKIT MATA SOLO

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SOLO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

rumah sakit diperlukan adanya Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mata Solo;
b. Bahwa agar Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Mata Solo dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur utama rumah sakit
Mata Solo sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mata Solo;
c. Bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mata
Solo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/ MENKES/ PER/ II/ 2011 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) RUMAH

SAKIT MATA SOLO
Pertama : Pedoman Root Cause Analysis (RCA) Rumah Sakit Mata
Solo sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedua : Bahwa dengan ditetapkannya peraturan ini, maka keputusan
Direktur Rumah Sakit Mata Solo Nomor :
58.7/SK/DIR/VIII/2018 Tentang Pedoman Root Cause
Analysis (RCA) Rumah Sakit Mata Solo.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Surakarta

Pada tanggal : 12 Agustus 2018
Direktur Utama
Rumah Sakit Mata Solo,

dr. Amania Fairuzia, Sp.M

NIK.1980.10.11.2012.11.1.001

iii
Lampiran:
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mata Solo
Nomor : 58.7/SK/DIR/VIII/2018
Tanggal : 12 Agustus 2018
Tentang : Panduan Penyusunan RCA

PANDUAN
PENYUSUNAN RCA
(ROOT CAUSE ANALYSIS)

RUMAH SAKIT MATA SOLO

2018

i
ii
 KATA PENGANTAR

Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang semakin

berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran pasien akan hak-haknya perlu
kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit menjadikan suatu tantangan
yang harus diantisipasi untuk mencapai peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, yaitu
dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai serta
perilaku yang benar, di setiap tindakan yang berhubungan dengan pelayanan
tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan Panduan
Penyusunan RCA Rumah Sakit Mata Solo.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas
mampu melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di
Rumah Sakit Mata Solo upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Mata Solo dapat berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan buku pedoman ini. Kami menyadari bahwa buku pedoman ini masih
banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang berharga senantiasa
kami harapkan.

Surakarta, 12 Agustus 2018

Penyusun
 TIM PENYUSUN

No. Nama Jabatan/Unit Kerja

1 dr. Edy Raharjo Sp.S Ketua Komite PMKP
2 Dr. dr. Halida Wibawaty, Sp.M(K) Direktur Pelayanan Medis
3 Debby Septiana Pertiwi S.Kep, Ns Sekretaris Komite PMKP
4 Wulandari Amd.Kep Anggota Komite PMKP
5 Bayu Argo Kusumo S.Kep, Ns Anggota Komite PMKP
6 Deby Nur Azizah, Amd.PK Anggota Komite PMKP
7 Yoga Indria Putri, Amk Anggota Komite PMKP
8 Vitra Kustiah, Amd. RO Kepala Unit Refraksi
9 Nina Setyowati,AMK Kepala Unit Kamar Bedah
10 Tri Ari Ayunaningrum, AMK Kepala Unit Rawat Jalan
11 Siti Nur Rohmatul Hasanah, S.Farm, Apt Kepala Unit Farmasi

12 Ferry Tri Bintoro, Amd Kepala Unit Laboratorium

13 Ristiana Purwaningsih, Amk Komite SKP
14 Agus Basuki, S.Kep Komite PPI

DAFTAR ISI

COVER

iii
SURAT KEPUTUSAN

HALAMAN JUDUL............................................................................... i

KATA PENGANTAR.............................................................................. ii

TIM PENYUSUN................................................................................... iii

DAFTAR ISI........................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN....................................................................... 1

A. Latar Belakang...................................................................... 1

B. Tujuan................................................................................... 2

C. Pengertian............................................................................. 2

BAB II RUANG LINGKUP .................................................................. 4

BAB III KEBIJAKAN ........................................................................... 10

BAB IV TATA LAKSANA..................................................................... 11

A. Identifikasi insiden dan ruang lingkup................................. 11

B. Pembentukan Tim............................................................... 11

C. Rumusan masalah................................................................. 13

D. Pengumpulan data................................................................ 14

E. Pemetaan data....................................................................... 16

F. Identifikasi Masalah............................................................ 17

G. Analisis Perubahan........................................................... 18

H. Barrier Analysis................................................................ 19

I. Menetapkan Akar Masalah.................................................... 21

J. Rekomendasi Dan Solusi................................................. 23

BAB V DOKUMENTASI ...................................................................... 27

iv
v
 BAB I
PENDAHULAN
A. Latar belakang
Berdasarkan Buku Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Edisi III Tahun 2015 dan
Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, menyatakan rumah sakit wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel. Berdasarkan Buku Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bahwa berdasarkan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning
dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari
hasil rekomendasi yang diusulkan.
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya
lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang
ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini bertujuan menghindari
kecenderungan untuk menyalahkan individu, dan lebih melihat kepada sistem
dimana individu tersebut bekerja (pendekatan sistem).
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung 4 (empat)
komponen dasar yaitu faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor
mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa
kegagalan suatu sistem adalah analisis akar penyebab (Root Cause Analysis).
RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk
menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. Saat ini
Pendekatan Analisis Akar Masalah banyak digunakan di lingkungan pelayanan
kesehatan/ rumah sakit untuk menyelesaikan masalah akibat Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Sentinel Event untuk Program Keselamatan Pasien.

1
B. Tujuan

1. Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui suatu sistem dimana

rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman dan menurunkan angka
insiden di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus :

a. Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar dan

faktor kontribusi terjadinya insiden.
b. Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah risiko
dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.
c. Sebagai perangkat manajemen risiko

C. Pengertian
Definisi Root Couse Analysis adalah sebagai berikut:
1. Faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah
terulangnya kejadian serupa
2. Akar atau isu fundamental, adalah titik awal yang apabila suatu tindakan
diambil pada titik tersebut maka tindakan itu akan mengurangi peluang
terjadinya insiden
3. Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD,
dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali
4. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD)
5. Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah diakui

6. Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan

cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan
insiden keselamatan pasien
2
7. Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukan menerapkan
sikap menyalahkan

BAB II
RUANG LINGKUP

3
A. Ruang lingkup yang dilakukan RCA meliputi:
1. Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden meliputi :
a. Kejadian Sentinel.

Kejadian Sentinel adalah kejadian tak terduga (KTD) yang

mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan fungsi
utama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal
2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir
Laporan Insiden.
Kejadan sentinel yang harus dilaporkan antara lain:
1) Kematian yang tidak terantisipasi, yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
2) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak
berhubungan dengan proses penyakit.

3) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat

pembedahan.
4) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
5) Kekerasan/ perkosaan ditempat kerja yang mengakibatkan
kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)
Kejadian Tidak Diharapkan atau Adverse Event adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Pelaporan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit/KKPRS dilakukan dalam waktu maksimal 2x24
jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan

4
 insiden.
Kejadian Tidak Diharapkan antara lain :
1) Reaksi transfusi

2) Efek samping obat yang serius

3) Signifikan medical error

4) Perbedaan signifikan diagnose pre dan post operasi.

5) Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/

anasthesi
6) Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi

7) Kesalahan obat
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss
Kejadian Nyaris Cidera/ KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian ini harus dilaporkan dari
unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien dalam waktu
maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi
formulir laporan insiden.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss antara lain:
1) Pengobatan
2) Identifikasi
3) Tindakan invasif
4) Diet
5) Transfusi
6) Radiologi
7) Laboratorium

2. Analisis Matriks Grading Resiko

Analisis matriks grading risiko yaitu kegiatan untuk menilai skor risiko

5
 berdasarkan tabel frekuensi insiden (gambar 1) dan tabel dampak insiden
(gambar 2) serta menentukan derajat risiko yang terjadi berdasarkan 4
(empat) warna yang sudah ditetapkan (gambar 3).
a. Menetapkan skor risiko
Cara menetapkan skor risiko:
a. Tetapkan nilai frekuensi insiden berdasarkan tabel frekuensi (gambar
PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Gambar 2.1 Tabel Probabilitas

b. Tetapkan nilai dampak insiden berdasarkan tabel dampak (gambar 2).

DAMPAK KLINIS/ CONSEQUENCES/ SEVERITY
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

6
 3 Moderate 1. Cedera ringan

2. Berkurangnya fungsi motorik /sensorik/

psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
3. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas/ berat
• Kehilangan fungsi utama permanen (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya
Gambar 2.2 Tabel Dampak Klinis
c. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
d. Tetapkan dampak pada garis kekanan
e. Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak

7
 Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Significant
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali /
tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/
kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2 - < 5
tahun/kali )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi ( > 5
tahun /kali)
1
Gambar 2.3 Risk Grading Matrix

b. Band Risiko
Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 (empat)
warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah.
1) Band biru dan hijau : investigasi sederahana
2) Band kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA

8
Resiko rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi Resiko ekstrim

Dilakukan Dilakukan Dilakukan RCA, Dilakukan RCA 45

Investigasi Investigasi paling lama 45 hari, hari dan
1 (satu) minggu, 2 (dua) minggu, dan perlu tindakan membutuhkan
diselesaikan Manajer/pimpinan segera serta penanganan segera,
dengan prosedur klinis sebaiknya membutuhkan perhatian sampai ke
rutin menilai dampak perhatian Top Direksi.
terhadap biaya & Manajemen
kelola resiko

Gambar 2.4 Tindakan berdasarkan Risk Grading Matrix

c. Analisis matrik grading risiko sentinel event, KTD dan KNC dengan
warna band kuning dan merah dilakukan investigasi komprehenensip/ RCA
d. Proses pelaksanaan RCA (Root Couse Analysis) dilakukan dalam waktu
45 (empat puluh lima) hari.
e. Rekomendasi dan tindak lanjut
f. Lapor Direksi
g. Sosialisasi

BAB III

9
 KEBIJAKAN
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Mata Solo Nomor 02/PER/DIR/VII/2018 tentang
kebijakan-kebijakan di Rumah Sakit Mata Solo.

BAB IV
TATA LAKSANA
10
A. Tata Laksana
1. Identifikasi insiden dan ruang lingkup.
Langkah untuk melakukan identifikasi insiden dengan cara:
a. Buat laporan.
b. Lakukan Risk Grading Matrik.
c. Tetapkan tipe insiden dengan mengacu hasil grading matrik, termasuk
grading hijau, biru, kuning atau merah.
d. Jika masuk dalam grading hijau dan biru maka tidak perlu
dilakukan analisa RCA hanya perlu dilakukan analisa sederhana.
e. Jika masuk dalam grading merah dan kuning maka perlu dilakukan
analisa RCA.
2. Pembentukan Tim
a. Definisi Tim

Sejumlah orang yang saling bekerja sama secara dinamis untuk mencapai
tujuan yang disepakati.
b. Komposisi Tim

1) Tim terdiri dari individu multidisiplin

2) Idealnya terdiri dari 3-4 orang

3) Pilih orang yang paling dekat dengan insiden

4) Ada 1 (satu) orang yang ditunjuk sebagai ketua

c. Kebijakan Tim

1) Perlu orang terlatih untuk melakukan investigasi suatu insiden serius

2) Mendapat dukungan pimpinan puncak (legitimasi)

3) Komitmen pimpinan untuk menyediakan resources termasuk waktu

4) Berdayakan tim dengan tanggung jawab dan otoritas

5) Jaga konsolidasi dan kekompakan tim
6) Dukungan Top Level Management
7) Penting mengidentifikasi anggota tim dengan ketrampilan berbeda
dan komit terhadap waktu infestigasi
8) Untuk insiden serius tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari

11
pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis

12
 INSIDEN : Pasien jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : Ketua Tim KKP-RS

Anggota :

1. Ka Yanmed (Dr)

2. Komite Keperawatan (unsur keperawatan)

3. Ka RT/house keeping

4. Ka HRD

5. Ka Logistik/ Pengadaan

6. Ka Bag Tehnik

Notulen :
Tanggal dimulai :

Gambar 2.5 Langkah A & B untuk contoh insiden pasien jatuh

3. Rumusan Masalah
Metode rumusan masalah menggunakan pertanyaan what, when, where dan
signifikansi.
a. What
1) what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi
2) merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect )
3) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa
4) dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan
patah, sistem gagal )
b. When
1) merupakan waktu relatif dari primary effect
2) dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan
penyebab (misalnya setelah jam dinding jatuh )
c. Where
1) lokasi relatif dari primary effect
2) dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu
hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis )
d. Signifikansi
13
 1) nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
2) Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
3) event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada
organisasi / RS
1. 4.Observasi
Pengumpulan
LangsungData: Rg. IGD & Ruang pembuatan foto di Radiologi TIDAK
a. Mengidentifikasi
DITEMUKAN MARKERfakta-fakta dampak yang tidak diharapkan
2. Dokumentasi:
b. Kapan dampak yang tidak diharapkan terjadi
a. c. Rekam
Di manaMedis pasien ( TELAAH RM ) :
terjadi
d.1) ApaAnamnesa
kondisiKU saat: Nyeri
sebelumpadakejadian
rahang bawah dihapus menjadi = Penurunan kesadaran
2) Pada pemeriksaan fisik tdk
e. Cara mengumpulkan data : observasi, ada penegasan lokasi nyeri pelvis/tungkai
dokumentasi dan interviewkiri-kanan
3) Hanya menuliskan 1 (satu) kali foto dan 1 (satu) kali tindakan traksi
f. Laporan investigasi menggunakan metode:
4) Diagnosa : tulisan kiri dicoret dan ditulis menjadi kanan
Ringkasan
5) 1) Tindakan insiden
Traksi : tulisan kiri dicoret menjadi kanan
Jelaskan
6) 2) Instruksi dr.teknik yangpemeriksaan
Jaga tanpa digunakan secara langsung.
3) Rekomendasi konsisten
b. Daftar Jaga Dokter Bedah Orthopedi didukung fakta dan telah diverifikasi.
c. g.Daftar
TigaJaga
Jenis Informasi
Dokter Utama
Radiologi
1) Pernyataan
d. Daftar Jaga Perawatsaksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa
di IGD.
e. Daftar Jaga Petugas radiologi
f. SOP &KTD,SPMlangsung
SMF Bedah maupun tak langsung
Orthopedi
g. 2) Bukti-bukti
PPK Bedah fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera.
h. 3) Dokumentasikan
SOP Pelayanan Radiologi:bukti.
1) Inventarisasi barang radiologi
2) Form permintaan foto
3. Interview (Dokter/ Staf yang terlibat) :
a. Kaur & Ka Inst IGD
1) Pembagian tanggung jawab petugas setiap shift: bagian pelaporan, penyediaan alat
dll.
2) Tidak ada pembagian tugas tanggung jawab petugas/pasien.
3) Ada Askep, SOP
4) Tidak ada SOP Komunikasi Pemeriksaan Radiologi Cito
5) SOP Permintaan Foto di IGD ada
b. Kaur/ Kanit Radiologi
1) Cito foto sudah diambil dr. bedah sebelum dibaca dr.rad
2) Aturan tidak ada baca ulang setelah hasil foto diambil
3) SOP pembuatan foto & pembacaan = Ada
4) Limit waktu hasil foto cito = ada tetapi belum sosialisasi ke Ruang IGD
5) Ada Protap bahwa tiap melakukan foto harus pakai marker
6) Yakin marker ada di IGD
7) Kalau tidak ada marker = petugas harus waspada dengan Ki-ka
c. Radiografer
1) Jam 8.oo pagi datang, Dr. bedah orto minta foto ulang dan cek kebenaran
foto,
2) 18/1 (01.00) = terima px dr rg bedah + srt pengantar : minta foto pelvis
3) AP susp.Fr.Pelvis (tanpa sebut bag kiri-kanan)
4) Foto I dilakukan : tanpa marker standar 1 thn trakhir
5) Inisiatif : buat kode sendiri € lakukan foto €foto kering €kurang jelas
memperhatikan marker €salah menulis
14 tanda pada foto
6) Saat itu ada dr. bedah menunggu sehingga foto tidak sempat diperlihatkan
kepada Dr. radiologi sedangkan dr. radiologi ada di ruang sebelah
7) Dr. radiologi tidak baca hasil foto
8) Tidak ada pemeriksaan awal radiologi sebelum foto
 Gambar 2.6 Contoh langkah ke 3 Kumpulkan Data & Informasi
5. Pemetaan Data
Pemetaan data akan sangat membantu apabila kronologi insiden dipetakan dalam
sebuah bagan.
Berikut beberapa tools kronologi yang bisa dipilih salah satu untuk pemetaan:
a. Kronologi cerita/narasi

1) Suatu penulisan cerita yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi
cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian
KASUS SALAH OPERASI (WRONG SITE SURGERY)
dipadatkan
Latar belakangdalam
kasus suatu cerita
Seorang laki-laki, 29 tahun, menderita rheumatoid arthritis sejak ia kanak-kanak, sehingga pada
2) Bisa digunakan untuk :
tahun 1993 dilakukan operasi revisi total lutut kiri (left total knee replacement). Setahun kemudian,
tahun 1994 dilakukan operasi revisi total lutut kanan (right total knee replacement). Kemudian kembali
Kejadian
a)lagi dilakukansederhana
operasi pada dan
lutut tidak kompleks
kanan tahun 1997. Setahun kemudian, tahun 1998, lutut kanan
kembali lagi direvisi oleh dokter tersebut. Tetapi ternyata lutut tersebut tetap masih tidak stabil setelah
b)3x revisi.
Mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks
Pada November 2004 (menurut dokternya), pasien setuju untuk dilakukan operasi revisi sekali lagi
pada lutut kanan. Dari catatan dokter bedah, pasien telah direncanakan operasi tanggal 12
Desember 2005, tapi ditunda karena pasien penuh dan tidak tersedia tempat tidur kosong.
Kemudian dijadwalkan kembali tanggal 7 Januari 2006, tetapi karena saat itu banyak pasien
ortopedik menderita infeksi MRSA maka operasi ditunda lagi. Sekali lagi dijadwalkan tanggal 4
Februari 2006 tapi ditunda lagi karena tidak ada tempat tidur kosong. Jadwal operasi kemudian
direncanakan lagi tanggal 19 Maret 2006. Catatan: Waktu tunggu operasi sangat tinggi sehingga
pasien harus booking & antri.

RIWAYAT KRONOLOGI, INFORMASI TAMBAHAN HASIL INVESTIGASI

31 Januari 2006 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk revisi total ulang lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara
jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

4 Februari 2006 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak
karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

8 Maret 2006 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah
diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

18 Maret 2006 pk 15.00

15 saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus
Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan
darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2
(dua) orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya
bertanggungjawab atas 18 (delapan belas) tempat tidur Ortopedik.

Gambar 2.7 Contoh Pemetaan Data Model Narasi

 Kemudian lakukan pemetakan masalah :

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek .
6. Identifikasi Masalah
Tetapkan Primary Efek/Critical Event/Care Management Problem (CMP)
a. Primary Efek adalah setiap akibat yang ingin kita cegah. Primary efek
bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) sehingga dalam
satu peristiwa bisa terdapat lebih dari 1 primary efek.
b. Dalam RCA primary efek sering dikenal dengan Critical event.
Lambang :

c. Dalam klinis primary efek sering dikenal dengan care mangement

problem (CMP)
d. Cara menetapkan primary efek :

16
7. Analisis Perubahan

a. Tujuan : digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana

b. Digunakan :

1) Bila suatu sistem/tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi

kegagalan/terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidak sesuaian
tindakan /kerusakan alat.

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
INSIDEN DALAM PROSES
Permintaan foto harus Permintaan foto tidak disertai Radiografer melakukan foto
disertai keterangan klinis keterangan klinis yang lengkap. tanpa informasi lengkap sisi
yang lengkap. yang sakit.
Perawat harus melakukan Perawat tidak meng-anamnesis Perawat tidak melakukan
anamnesa kepada pasien. pasien. pencegahan saat salah traksi.
Foto pelvis dilakukan oleh Foto pelvis dilakukan oleh Radiografer menulis tanda “L”
radiografer dengan lebih radiographer tanpa marker sisi pada hasil foto yang terbalik.
dulu memasang marker sisi kiri/kanan.
kiri/kanan.
Radiografer melakukan foto Dokter bedah masuk Radiografe buru-buru menulis
sendiri dengan teliti Ruang Radiologi tanda “L” pada hasil foto yang
terbalik.
Dokter Residen Radiologi Dokter Radiologi ada di Ruang Radiografer melepaskan hasil
harus melihat pasien dan Dokter, tidak pernah melihat foto yang salah marker.
harus membaca hasil foto. pasien dan hasil foto.

17
Diagnosa dan tindakan Dokter Ortho memasang skin Terjadi salah traksi
medis harus berdasarkan traksi I pada tungkai kiri hanya pada tungkai yang
klinis pasien, bukan dari berdasarkan hasil foto. sehat.
pemeriksaan penunjang.
Tindakan medis harus Pemasangan skin traksi tanpa Perawat tidak mengetahui
dilakukan secara Tim (dokter didampingi perawat dan tidak proses yang terjadi pada
& perawat). memperhatikan waktu pasien (info waktu kejadian
pemasangan (jam berapa). tidak terekam).
Semua kondisi, kejadian dan Permintaan Foto, hasil dan Hasil foto yang salah dan skin-
tindakan terhadap pasien tindakan yang salah tidak ditulis traksi yang salah tidak ditulis
harus ditulis lengkap pada dalam rekam medis dalam rekam medis tapi
lembar rekam medis hanya mencoret kata “kiri”
dan mengganti dengan kata
“kanan”.
Setiap kejadian yang terjadi Dokter Bedah Ortho tidak Pasien pulang paksa.
pada pasien harus mengkomunikasikan kejadian
dikomunikasikan secara yang telah terjadi kepada
proporsional kepada pihak keluarga pasien.
keluarga.

Gambar 2.11 Contoh Analisis Informasi Menggunakan Analisis Perubahan

8. Barrier Analysis

a. Tujuannya adalah digunakan untuk mengidentifikasi:

1) Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

2) Mengapa penghalang gagal

3) Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang lagi

b. Kapan digunakan?
1) Prospektif : untuk mengidentifikasi kemungkinan ‘hazard’ dan potensial solusi

2) Reaktif : setelah insiden untuk mengidentifikasi penghalang yang

seharusnya berada di tempatnya untuk mencegah/memitigasi insiden

18
19
APA PENGHALANG APAKAH MENGAPA APA DAMPAKNYA?
PADA MASALAH INI PENGHALANG PENGHALANG
DILAKUKAN ? GAGAL ?
?
Surat permintaan Tidak Tdk ditaati Salah marker foto
pemeriksaan penunjang
harus disertai keterangan
klinis lengkap.melakukan
Sebelum Tidak Marker tidak Buat marker sendiri tapi
foto terlebih dulu harus tersedia salah
memasang marker sisi
kiri/kanan.
Supervisor harus Tidak Supervisi kurang Marker tidak tersedia
mengecek ketersedian
alat (marker).
Radiografer melakukan Tidak Dokter Bedah Radiografer buru-buru
foto sendiri dengan teliti ortho ikut masuk menyelesaikan hasil
dan lebih waspada. ke radilologi foto

Dokter Residen Tidak Foto cepat Salah marker foto tidak

Radiologi harus melihat diambil oleh dapat dikoreksi oleh
pasien dan harus Bedah Ortho Dokter Radiologi
membaca hasil
Diagnosa dan foto.
tindakan Tidak Kemampuan Terjadi salah traksi
medis harus berdasarkan dokter pada tungkai yang
klinis pasien, bukan dari mendiagnosa sehat
pemeriksaan penunjang. rendah
Perawat harus harus ikut Tidak Kepedulian Terjadi salah traksi
meng- anamnesa dan perawat rendah pada tungkai yang
mendampingi dokter sehat dan tidak ada
dalam melaksanakan pencatatan setiap
tindakan. tindakan/kejadian
Gambar 2.12 Contoh Analisis Informasi Menggunakan Analisis Penghalang

20
9. Menetapkan Akar Masalah
Primary Efek yang diperoleh dilakukan analisa dengan bagan sebab – akibat
untuk mendapat akar masalah utama (sebab) yang akan ditanggulangi dengan
mencari hubungan aksi dan kondisi yang terjadi.
a. Adalah penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama
untuk menimbulkan suatu akibat (action causes ). Aksi bersifat aktif atau
bisa dalam bentuk gerakan.
b. Kondisi adalah penyebab penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi
dilakukan/ sesuatu dalam keadaan pasif.
Cara menyusun bagan sebab-akibat :
1) Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect.
2) Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi.
3) Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata “disebabkan oleh”.
4) Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidences).

21
22
10. Rekomendasi Dan Solusi

Membuat rekomendasi dan menyusun rencana kegiatan meliputi:

a. Rekomendasi

1) Eksplorasi dan identifikasi strategi reduksi risiko

2) Formulasi upaya perbaikan
3) Evaluasi usulan upaya perbaikan
b. Upaya Perbaikan

1) Penyempurnaan upaya perbaikan

2) Kaji penerimaan usulan perbaikan
3) Implementasi upaya perbaikan
c. Evaluasi
1) Mengukur efektifitas dan keberhasilan
2) Evaluasi implementasi upaya perbaikan
3) Kaji dan identifikasi langkah tambahan
4) Komunikasi hasil

23
 Contoh Rekomendasi :

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti TTD

Masalah Rekomendasi Jawab Yang Penyelesaian
(Individu, Tim, Dibutuhkan
Direktorat, RS
Kompetensi Training & Individu, Tim, Kepala unit Agust’ Dana, waktu, Jadwal
staf supervisi Unit OK, SDM 06 tenaga pelatihan
Sertifkat
pelatihan
Laporan
supervisi

Stressor fisik Reschedul Tim, Unit Kepala unit Juli’06 Waktu, Schedule
dan mental e waktu Individu, OK, SDM tenaga baru
jaga

Training Penambahan Unit, SDM, SDM, Direksi Agust’ Waktu, Adanya

kurang tenaga sesuai Direksi 06 tenaga, dana tenaga baru
kompetensi

Ketersediaan Tinjau, Unit, Direksi Unit, Direksi Agust’ Waktu, Jadwal

SOP revisi 06 tenaga, dana pelatihan
kebijakan Sertifikat
diklat Adanya SOP
petugas RR
Revisi/buat Sept’0 Waktu,
SOP 6 tenaga, dana
petugas RR

Contoh untuk Tindak Lanjut

Prioritas Akar masalah
Pilihlah salah satu faktor kontribusi yang paling berperan dalam Analisis bagan
sebab-akibat dan buatlah prioritas akar masalahnya.
1. Tugas dan desain dimengerti

2. Klarifikasi pedoman/instruksi

3. Pengaturan beban tugas

24
Rekomendasi untuk Improvement
a. Tugas dan desain dimengerti

1. Dokumentasi
a) Rencana pelayanan ruang operasi termasuk pencatatan dan tindakan
yang diambil
b) Termasuk pendokumentasian rencana tindakan

c) Audit ruang operasi secara rutin

2. Proses tugas
a) Konsultan dan asistennya seharusnya mengadakan ronde ruangan
ortopedi sebelum waktu tindakan, sehingga perawat dapat
memberikan pelayanan yang terbaik dan membantu dokter saat ronde.
b) Konsultan dan asistennya dapat melakukan ronde ruangan pada akhir
kegiatan seperti menjelang malam.
c) Pastikan seluruh staf dapat secara familiar dengan cara kerja dan
perlengkapan sebelum dilakukan pekerjaan.
3. Klarifikasi pedoman/instruksi

a) Klarifikasi kapan konsultan bedah dapat melihat pasien dan bagaimana

letak operasi yang akan dilakukan tindakan
b) Klarifikasi ulang oleh petugas di ruang operasi dengan checklist

c) Klarifikasi consent tindakan di luar ruang operasi

d) Klarifikasi bagaimana staf harus mengecek kembali identifikasi

pasien di ruang operasi
e) Kembangkan prosedur check sebelum pisau mengenai kulit

f) Setiap spesialis atau bagian setuju dengan tempat operasi dan disebarkan
kepada SHO

25
4. Beban tugas

a) Tinjau kembali beban tugas dan alokasi staf

1) Bila beban tugas berlebih carikan pemecahannya

2) Redesain tugas sehingga tugas perawat efisien

3) Tambahkan jumlah petugas pada jam sibuk

b) Audit beban tugas dan beban kerja di ruang operasi

c) Pertimbangkan masuknya pasien pada jam sibuk ke ruangan

26
 BAB V
DOKUMENTASI

27
Dokumentasi pelaksanaan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah
pengumpulan bukti pelaksanaan :
1. Laporan insiden unit

2. Daftar hadir, notulen antara Tim KKPRS dan unit insiden

3. Pengorganisasian Tim kerja.

4. Hasil dokumentasi saat pengumpulan data.

5. Bukti laporan RCA yang telah dibuat untuk satu insiden dan usulan,
rekomendasi dan solusi dari Tim yang diaporkan ke Direktur.
6. Sosialisasi hasil temuan Tim RCA kepada unit-unit

7. Bukti sosialisasi dengan bentuk informasi tertulis, bukti ekspedisi dan

koordinasi (buktinya notulen dan daftar hadir) hasil keputusan Direktur terkait
tindak lanjut yang diusulkan Tim berupa SPO Baru/Redesain SPO/Redasain
Proses dan lain-lain.

5
6