RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Jl Merpati No 62 Lamongan
Telp 0322 321522 – 321527
Fax 0322 321527
email :
rsinashrulummah@gmail.com
rsinashrulummah@yahoo.com
RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN
Jl Merpati No 62 Lamongan
Telp 0322 321522 – 321527
Fax 0322 321527
email :
rsinashrulummah@gmail.com
rsinashrulummah@yahoo.com
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
NOMOR : 1891 / SK / DIR / IV / 2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD)
RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN

DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Menimbang : a. bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan

meningkatkan mutu rumah sakit
b. bahwa rumah sakit menyelenggarakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
c. bahwa rumah sakit wajib secara proaktif mencegah terjadinya
kesalahan atau dampak buruk dan wajib memperbaiki kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi
d. dalam rangka melaksanakan program pada point c. diperlukan
acuan atau paenduan dalam melaksanakan hal tersebut point c.
Mengingat : 1. Keputusan Badan Pelaksana RSI Nashrul Ummah Lamongan
Nomer 053/KPTS/BPRSINU/2012, tentang Pengangkatan Direktur
RSI Nashrul Ummah Lamongan
2. Keputusan Yayasan RSI Nashrul Ummah Lamongan Nomer : 064/
KPTS/ YARSINU/ III/ 2015, tentang Perubahan Struktur RSI
Nashrul Ummah Lamongan

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pemberlakuan Panduan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak

(AMKD) atau Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) RSI Nashrul
Ummah Lamongan

Pertama : Panduan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) atau

Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) RSI Nashrul Ummah
Lamongan seperti yang terlampir dalam Surat Keputusan Ini.

Kedua : Panduan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) atau

Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) dilakukan untuk :
1. Memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi.
2. Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
3. .Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk
Ketiga : Pelaksanaan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) atau
Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) dilakukan oleh Panitia
PMKP RS bersama Tim FMEA.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 5 April
2015
Direktur

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001
Tembusan Yth:
1. Yayasan RSI Nashrul Ummah Lamongan
2. Komite Medik
3. Para Pejabat Struktural RSI Nashrul Ummah Lamongan
4. Arsip
 DAFTAR ISI

Keputusan Direktur Tentang Pemberlakuan Panduan Analisa modus Kegagalan dan Dampak
(AMKD) / FMEA
Daftar Isi......................................................................................................................................i
Kata Pengantar...........................................................................................................................ii

BAB I Pendahuluan............................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Tujuan...........................................................................................................1
BAB II Definisi....................................................................................................................2
BAB III Ruang Lingkup........................................................................................................3
BAB IV Tata Laksana............................................................................................................4
A. Tahap I Menentukan Topik yang beresiko tinggi.........................................4
B. Tahap II Memntuk Tim FMEA.....................................................................6
C. Tahap III Menggambarkan proses................................................................7
D. Tahap IV Analisa Hazard.............................................................................9
a). Level Dampak.........................................................................................10
b). Level Probabalitas..................................................................................10
c). Hazard Score...........................................................................................11
E. Tahap V Implementasi dan monitoring hasil dari redesign........................11
BAB V Dokumentasi..........................................................................................................13
BAB VI Penutup..................................................................................................................14
Daftar Pustaka..........................................................................................................................15

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rohmat dan hidayahNya, sehingga Buku Panduan Analisa modus Kegagalan dan Dampak
(AMKD) / FMEA RSI Nashrul Ummah Lamongan ini dapat terwujud.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan mencegah kejadian buruk
yang akan terjadi serta meningkatkan keselanatan pasien merupakan sebuah kewajiban dari
organisasi rumah sakit. Mencegah dari kejadian buruk yang akan terjadi harus dilakukan agar
tidak terjadi yang nantinya bisa merugikan pasien dan rumah sakit.
Buku Panduan Analisa modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) / FMEA ini disusun
berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012, Joint Commission International dan
referensi lainnya. Diharapkan, panduan ini dapat dijadikan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan dalam mencegah kejadian buruk atau kejadian yang tidak diinginkan untuk upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan yang stinggi-tingginya kami sampaikan kepada
semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung terhadap penyusunan Buku
Panduan Analisa modus Kegagalan dan Dampak (AMKD) / FMEA ini.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Lamongan, April 2015

Ketua Panitia Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
RSI Nashrul Ummah Lamongan

dr. Siti Aisyah, MARS

98 00 02

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk
menggerakkan program keselamatan pasien di RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit
mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali
pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Panitia PMKP RSI Nashrul Ummah
Lamongan menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and Analysis) sebagai tool
untuk penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan
proses baru dengan pendekatan proaktif.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi Panitia PMKP RSI Nashrul Ummah
Lamongan untuk meningkatkan mutu layanan RS melalui kegiatan redesain
proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya

2. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai
resiko tinggi terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses
pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Lamongan Halaman 1

 BAB II
DEFINISI
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan
perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain
untuk mencegah terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
Secara umum definisinya adalah : metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

Sedangkan definisi Hazard (menurut Baktiyar, 2009) adalah suatu keadaan yang dapat
mengakibatkan cedera (injury) atau kerusakan (damage) baik manusia, lingkungan maupun
benda.
Barrier menurut Dr. Luwiharsih, MSc adalah penghalang atau kontrol untuk mencegah
terjadinya bahaya

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 BAB III
RUANG LINGKUP
1. Menentukan topik / identifikasi proses yang beresiko tinggi (Identifikasi)
2. Membentuk Tim FMEA (Tim)
3. Menggambarkan proses (Diagram Proses)
4. Analisis Hazard (Hazard Analysis)
5. Implementasi dan Monitoring hasil dari redesign proses (Action dan Outcame Measure)

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 BAB IV
TATA LAKSANA
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis /
FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu :
A. Tahap I. Menentukan topik / identifikasi proses yang beresiko tinggi (Identifikasi)
1. Memilih proses yang beresiko tinggi
a. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
1) Proses baru
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru
2) Proses yang sedang berjalan
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis
(O2, N2O)
3) Proses klinis
Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium
4) Proses Non Klinis
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien
yang beresiko jatuh
b. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik
1) Variabel Individu
a) Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses
pengobatan.
b) Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam
pelaksanaan tugas.
2) Kompleksitas
a) Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan
langkah. Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi
probabilitas terjadinya kesalahan.
b) Teori Donald Berwick bahwa :
 Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%.
 Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
 Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 c) Tidak Standar
1) Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan
kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman.
2) Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk
membatasi pengaruhdari variabel ini
d) Proses tanpa jeda
1) Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan
tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan
pada langkah berikutnya. Misal : NORUM.
2) Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan
pada seluruh proses.
3) Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan
pada langkah berikut.
4) Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya
langkah yang diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera
diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak
sempat dilakukan.
e) Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas
1) Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses
dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan
singkatan dapat menimbulkan Medication error.
2) Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
f) Kultur garis komando ( Hierarchical culture )
1) Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam
unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang
budayanya berorientasi tim.
2) Hal ini karena :
 Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang
lain.
 Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi
tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 g) Keterbatasan waktu
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko
kegagalan
c. Mempertimbangkan :
1) Yang paling tinggi potensi resikonya.
2) Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain

B. Tahap II. Membentuk Tim FMEA (Tim)

Dalam membentuk tim FMEA, diperlukan ketentuan seperti berikut :.
a. Komposisi Tim
1) Multi displin ilmu
 Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.
 Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan,
orang yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,
pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan
pengetahuan yang sesuai,
2) Dengan jumlah tidak lebih dari 10 orang
Dengan tidak lebih dari 10 orang yang sudah terwakili oleh beberapa multi
disiplin, maka komposisi tim sudah cukup. Seperti dari dokter, perawat,
administrasi, keuangan, tata usaha, petugas penujang (farmasi, laboratorium,
radiologi).
b. Pembagian tugas
1) Team leader / pemimpin tim
 Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.
 Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
 Memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan.
2) Fasilitator
 Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
 Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis.
 Memandu tim dalam proses diskusi.
 Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
 Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan
mendokumentasikan hasil.
 Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan.

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

  Expert
 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis, karena dengan
keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses

3) Perwakilan dari multi disiplin ilmu terkait

4) Notulen
 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
 Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis
dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga
perlu bergantian.
 Membuat dokumentasi.

C. Tahap III. Menggambarkan proses (Diagram Proses)

1. Buat dan verifikasi alur diagram proses
2. Pastikan setiap langkah dalam alur proses diberi nomor
3. Jika prosesnya kompleks identifikasi proses yg akan di fokuskan
4. Identifikasi semua sub proses untuk setiap alur diagram
5. Pastikan setiap sub proses teridentifikasi
6. Buat alur diagram sub proses (pindahkan dalam kotak)
Seluruh tahapan dalam alur proses beserta sub proses dari masing-masing tahapan
proses digambarkan

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut

Contoh dalam membuat alur proses :

1 2 3 4 5

PSA test ordered Draw sample Analyze Sample Report to Physician Result filled (CPRS)

Apabila diperlukan, tuliskan sub proses

1 2 3 4 5
PSA test ordered Draw sample Analyze Sample Report to Physician Result filled (CPRS)

Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses
Order written ID Patient Review order A. Report Telephone
Enteredin CPRS Select proper tube/equip Centrifuge Specimen received Visit set up
Received lab Draw blood Verify Result given
Label blood Calibration
in Run OC
Run Sample

F. Report result
G. Enter in
CPRS

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

D. Tahap IV. Analisis Hazard (Hazard Analysis)
 Cari MODUS KEGAGALAN
 Tentukan HAZARD SCORE  Dampak X Probabilitas
 Gunakan ANALISA POHON KEPUTUSAN
 Data semua POTENSIAL PENYEBAB modus Kegagalan

Dari hasil pemetaan diatas, dipilih Analyza Sample untuk di cari Modus kegagalannya.
Langkahnya sama, yaitu dijabarkan kembali pada alur sub proses secara terperinci.
Sehingga nantinya ada 8 (A-G seperti pada Oval Hijau) alur yang di jabarkan kembali.
Dan pada kotak Biru (Report Result) diskoring pada Skoring Hazar pada form AMKD
(Analisis Modus Kegagalan dan Dampak)

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Wrong Test orderedEquip Broken Inst not Mechanical error Computer crash
QC result
Order Not ReceivedWrong speed calibrated Tech. error Result entered for wrong Pt
unacceptable
Specimen not clotted Bad calibrated stored Computer interface error
No Power Result not entered

5. Nowrong test tube

Oval hijau (3F) sesuai dengan sub Proses yang akan diskor

Setelah modus kegagalan sudah didapat, maka ditentukan dengan Hazard Score pada
form AMKD seperti dibawah :

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 Setelah form AMKD diatas terisi, maka bisa ditarik analisa dengan menggunakan :
a) Level Dampak

b) Level Probabilitas

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 c) Hazard Score

Untuk setiap skor Hazard dengan skor ≥ 8, maka dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree).

Apabila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskan pencarian akar masalah untuk Hazard ini karena berarti hazard tersebut
tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar
diatas, maka perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke 5 pada form AMKD

E. Tahap V. Implementasi dan Monitoring hasil dari redesign proses (Action dan
Outcame Measure)
 Tentukan apakah potensi penyebab modus kegagalan akan di kontrol, eliminasi,
terima

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

  Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi
atau di kontrol
 Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redesign proses
 Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
 Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi tsb

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 BAB V
DOKUMENTASI
1. Lembar tema yang akan diproses dan pembentukan tim

2. Lembar alur proses

3. Lembar hasil analisa Hazard
4. Lembar implementasi dan monitoring dari hasil redesign

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 BAB VI
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien
yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini
masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3
tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi baik Akreditasi Nasional 2012
maupun standar Internasional.

Lamongan April 2015

Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Siti Aisyah, MARS

98 00 02

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman

 DAFTAR PUSTAKA

1. Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah
Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain
Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi,
IMR, Jakarta.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien
Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
5. Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.

Panduan FMEA RSI Nashrul Ummah Halaman