PANDUAN ASSESMEN

GAWAT DARURAT
DIRS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Disusun Oleh :
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

Alamat : Jl. Jaksa Agung No. 76 Lamongan 62215

Telp./Fax. : 0322-322834, 08885035624,08123082211 (Hunting) / 0322-3214048
Website : www.rsmlamongan.com
Email : rsmlamongan@gmail.com
(£^7} (^KXX>O<JXX>X>><>C<X3C><X>DOOCXX>C<>X>OCOOC<XOOO<X>CC<>C^^(^
Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan
 ^' RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH ^
LAMONGAN

VISIMISI MOTTO DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
V I S I
[enjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai perwujudan
dari Iman dan Ibadah kepada Allah Subhanahu wata’ala dan sarana
amal sholeh.

M I S I
• Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai amal usaha
Pelayanan kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu. • Menjadikan
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai sarana dakwah amar ma’ruf
nahi munkar serta sebagai sarana untuk mewujudkan masyarakat dan keluarga
yang sehat sejahtera
(sakinah).

MOTTO
Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Islami..

TUJUAN
Mewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan
masyarakat dalam rangka terwujudnya masyarakat utama adil makmur yang
diridhoi oleh Allah SWT, melalui pendekatan pemeliharaan kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit
(kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara
menyeluruh.
Direktur
RS Muhammadiyah Lamongan
g
k>oOoOoOcO<x>oCoOcOoOo;fixX>cOcO(X>X>c<>30(X>X>oOxX^)

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan

 DAFTAR ISI

HalamanJudul------------------------------------------------------------------------------------- i

VisiMisiMotodanTujuan------------------------------------------------------------------------ ii

Daftarlsi------------------------------ ------------------------------------------------------------- itt

SK DIREKTUR RS Muhammadiyah Lamongan Tentang Panduan Skrining

di RS. Muhammadiyah Lamongan---------------------------------------------------- iv
Kata Pengantar------------------------------------------------------------------------------------ 5
BAB I DEFINISI ---------------------------------------------------------------------- 5

A. Definisi------------------------------------------------------------------ 5
B. Tujuan------------------------------------------------------------------- 7
BAB II RUANG UNGKUP----------------------------------------------------------- 8

BAB III TATA IAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT------------------- 9

A. Primary Survey-------------------------------------------------------- 9
B. Tambahan Pada Primary Survey---------------------------------------------- 11
C. Re-Evaluasi Pasien Dan Pertimbangkan Perlunya Rujukan— 12
D. Secondary Survey--------------------------------------------------------------- 12
E. Tambahan Pada Primary Survey dan Resusitasi---------------------------- 16
F. Tambahan Pada Secondary Survey------------------------------------------- 21
G. Re-Evaluasi Penderita---------------------------------------------------------- 21
H. Penanganan Definitif----------------------------------------------------------- 22
BAB IV Dokumentasi---------------------------------------------------------------------------- 15
Kepustakaan -------------------------------------------------------------------------------------- 18
Lampiran ------------------------------------------------------------------------------------------ 19
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215
» (0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211. Fax. (0322) 314048
E-mail: rsmJamongan@yahoo.co.id / rsmlamongan@gmail.com
Ijin Operasional: HK.07.06 / III /1280 Akreditasi Nasional: Penuh Tingkat Lanjut 16 Pelayanan
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nomor : 579/KEP/III.6. AU/B/2013

Tentang ;
PANDUAN ASSESMEN GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan setelah :

Menimbang : 1. Bahwa proses assemen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif dan
ketika kondisi pasien berubah.
2. Bahwa proses assemen pasien dilakukan secara terus menerus dan
digunakan pada pasien gawat darurat di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan
3. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan
sebagai acuan assesmen pasien gawat darurat yang diharapkan
menyamakan pelayanan dan assesmen pasien gawat darurat di RS
4. Bahwa agar panduan assesmen pasien gawat darurat mempunyai
kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. PerMenKes no 290/MenKes/Per/111/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
5. PerMenKes no 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Permenkes RI No 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien
7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan
RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan

 Memperhatikan : Memo Intern Bidang Yanmed Nomor : 30/MI.RSML-Yanmed/2013
perihal Pengajuan Panduan Assesmen Gawat Darurat di RSML,
tertanggal 15 Juli 2013

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PANDUAN ASSESMEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT

MUHAMMADIYAH
Ditetapkan di LAMONGAN
Pertama Memerintahkan kepadaTanggal
semua unsur dan bagian terkait di RS
Muhammadiyah Lamongan Tepatuntuk
tanggal
melaksanakan panduan as semen
gawat darurat sebagaimana terlampir kepada semua pasien dengan
kondisi gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat RS Muhammadiyah
Lamongan.
Kedua Mengamanatkan kepada kepala instalasi gawat darurat untuk
melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
panduan ini.
Ketiga Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya,
Keempat Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Lamongan 24 Syawal 1434 H. 31 Agustus 2013 M.

Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan .

Erwin Santosa, SpA., M.Kes

NRP : 0011622
 KATA PENGANTAR

Assalamua ’laikum Wr. Wb

Asesmen adalah proses identifikasi kebutuhan pelayanan pasien yang dilayani di
Rumah Sakit Proses asesmen yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasie yang hams segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Dengan adanya panduan asesmen Gawat Darurat ini diharapkan dalam membenkan
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan sarana prasarana yang dimitiki
oleh Rumah Sakit. Semoga dengan selesainya panduan Asesmen Gawat Darurat dapat
dijadikan acuan dalam mengasesmen pasien khususnya pasien gawat Darurat di RS.
Muhammadiyah Lamongan.
Demikian panduan ini dibuat apabila ada salah atau kurang adalah keterbatasan
penulis dalam membuat panduan, semoga kritik dan saran pembaca dapat menjadi masukan
untuk perbaikan yang akan dating.

Wassalamua laikum Wr, Wb

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan

 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanamiya
melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien
perlu datang berobat ke rumah sakit.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana. bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terns menerus dan
digunakan pada sebagian besar unit keija rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien
terdiri atas 3 proses utama, yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dan data : dari anamnesa, pemeriksaan fisik.

pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen
awal dan asesmen ulang.

1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke
rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari:

1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 5

 yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeri/sakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-
pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang 1 email, sakit terminal
pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses
melahirkati, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan
kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat
atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau
penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien
yang daya imunnya direndahkan.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 6

 Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah hams
dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan.

Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan
hams berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut. Juga apabila tidak ada
waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan tindakan
medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. Tujuan
■ Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

■ Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

■ Fanduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medis yang dilakukan terhadap
semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Muhammadiyah Lamongan.
■ Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan
kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 8

 BAB III
TATA LAKSANA
ASESMEN GAWAT DARURAT

Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat (emergensi).
Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut:
PRIMARY SURVEY
Peniiaian tahap primary survey, meliputi:
1) A - Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau
menggunakan alat bantu, Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher
sehingga hams diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher {cervical spine
control).
2) B = Breathing adalah menjaga pemafasan/ventilasi dapat berlangsung dengan baik.
3) C — Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan
tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan
adanya gangguan neurologis.
5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh
tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak
terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.

a. Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa hams dikenalL

dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
b. Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah
sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif
lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal.
c. Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat
proses fisiologis bembah karena adanya janin.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 9

 d. Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan
terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
• Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien).
■ Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut

1. A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control)

Penilaian:

a. Mengenal patensi airway.

b. Penilaian cepat akan adanya obstruksi.

2. B = Breathing dan Ventilasi

Penilaian :

a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b. Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda
cedera lainnya.
d. Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e. Auskultasi toraks bilateral.

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

Penilaian :

a. Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.

b. Mengetahui sumber perdarahan internal.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongart 10

 c. Nadi: Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d. Wama kulit.
e. Tekanan darah (bila ada waktu).

4. Disability (Neurologic Evaluation)

Penilaian:

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.

b. Nilai pupil urituk besarnya, isokor dan reaksi.

5. Exposure/En vironment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotennia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pemafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan
monitor unn setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen,
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat diiakukan saat
secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal
lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen
USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk
menentukan adanya perdarahan intra-abdomen.

Panduan Asesmen Gawat DaruratRSM Lamongan 11

 RE-EVALUASIPASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN
Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk
memperti mbangkan rujukan.

SECONDAR Y SUR VE Y
Penilaian pada tahap secondary survey; meliputi:

1. Anamnesis
Step 1 ; Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-ramah sakit
Riwayat “AMPLE” patut diingat:
A: Alergi
M : Medikasi (obat yang ditninum saat ini)
P : Past illness (penyakit peny erta)/pregnancy L : Last meal
E : Event/environment (lmgkungan) yang berhubnngan dengan kejadian perlukaan.

Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan, Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien.
Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu.
Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya
(hazardous material).

2, Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala.
maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagma,
muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM hamongan 12

 Kepala dan Maksilofasial
Penilaian:

a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi,
fraktur dan luka tennal.
b. Re-evaluasi pupil.
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi
lensa, dan adanya lensa kontak.
e. Evaluasi syaraf kranial.
f. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal,
perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.

Vertebra Servikalis dan Leher

Penilaian:

a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pemafasan
tarabahan.
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, simetri pulsasi.
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d. Mintakan foto servikal lateral.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 13

 Toraks
Penilaian:

a. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma
tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pemafasan tambahan dan ekspansi toraks
bilateral.
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising
jantung.
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.

Abdomen
Penilaian:

a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul
dan adanya perdarahan internal.
b. Auskultasi bising usus.
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau
uterus yang hamil.
e. Dapatkan foto pelvis.
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

Perineum/Rektum/V agina
Penilaian perineum;

a. Kontusio dan hematoma.

b. Laserasi.
c. Perdarahan uretra.

Panduan Asesmen Gawat Darurot HSM Lamongan 14

 Penilaian rektum:

a. Perdarahan rektum*
b. Tonus sfinkter ani.
c. Utuhnya dinding rektum.
d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus :

a. Adanya darah daerah vagina

b. Laserasi vagina

Muskuloskeletal
Penilaian:

a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya
laserasi kontusio dan deformitas.
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan
abnormal, dan sensorik.
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan
sensorik.
f. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.

Panduan Asesmen Gawat Da rural RSM Lamongan 15

 c. Nadi: Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d. Wamakulit.
e. Tekanan darah (bila ada waktu).

4. Disability (Neurologic Evaluation)

Penilaian:

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.

b. Nilai pupil untuk besainya, isokor dan reaksi.

5. Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pemafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan
monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat
secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal
lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen
USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk
menentukan ad any a perdarahan intra-abdomen.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 16

 RE-EVALUASIPASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN
Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk
mempertimbangkan rujukan.

SECONDAR Y SUR VEY

Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi:

1. Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-rumah sakit
Riwayat “AMPLE” patut diingat:
A: Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P : Past illness (penyakit penyerta)/pregn£/ncy L : Last meal
E ; Event/environment (lingkungan) yang berhubnngan dengan kejadian perlukaan.

Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan ananmesis mengenai riwayat
perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien.
Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu.
Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya
(hazardous material).

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala.
maksilo-fasial, servikal dan leher. dada, abdomen, perineum/rektum/vagina,
muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.

Panduan Asesmen Gawat Darn rat RSM Lamongan 17

 Kepala dan Maksilofasial
Penilaian:

a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasl kontusi,
fraktur dan luka termal.
b. Re-evaluasi pupil
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka teinbus, ketajaman penglihatan, dislokasi
lensa, dan adanya lensa kontak.
e. Evaluasi syaraf kranial
f. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal
g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal,
perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.

Vertebra Servikalis dan Leher

Penilaian:

a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pemafasan
tambahan.
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, simetri pulsasi*
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d. Mintakan foto servikal lateral

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 18

 Toraks
Penilaian:

a. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma
tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pemafasan tambahan dan ekspansi toraks
bilateral.
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan
bismgjantung.
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
d. Perkusi imtuk adanya hipersonor atau keredupan.

Abdomen
Penilaian:

a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul
dan adanya perdarahan internal.
b. Auskultasi bising usus.
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau
uterus yang hamil.
e. Dapatkan foto pelvis.
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

Perineum/Rektum/V agina
Penilaian perineum:

a. Kontusio dan hematoma.

b. Laserasi.
c. Perdarahan uretra.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 19

 Penilaian rektuxn:

a. Perdarahan rektum.
b. Tonus sfinkter ani.
c. Utuhnya dinding rektum.
d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus :

a. Adanya darah daerah vagina

b. Laserasi vagina

Muskuloskeletal
Penilaian:

a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya
laserasi kontusio dan deformitas.
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan
abnormal, dan sensorik.
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan
sensorik.
£ Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. g.
Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasf

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 20

 Neurologis
Penilaian:

a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.

b. Tentukan skor GCS.
c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas.
d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :

■ Pemeriksaan Iaboratorium.
Pemilihan pemeriksaan Iaboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan
kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah
Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
■ Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan lain-
lain sesuai indikasi.

RE - EVALUASI PENDERITA

* Penunman keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns menerus,
sehingga gejala yang barn timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya.
Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada
kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.
■ Monitoring dari tanda vital dan produksi urin mutlak. Produksi urin pada orang dewasa
sebaiknya dijaga Yt cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.
■ Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO 2
monitoring.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 21

 Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul
pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.

PENANGANAN DEFINITIF

■ Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dari dokter sesuai kewenangan
klinisnya.
■ Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena
menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita.
■ Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera
anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat
mengubah prognosis.

Panduan Asesmen Gawat DaruratRSM Lamongan 22

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
maka didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien
di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam
rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Untuk pasien gawat darurat asesmen awal barns segera dilakukan dan
diselesaikan dalam waktu 8 jam.
4. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
■ Pada interval yang reguler selama pel ay an an, misalnya : secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien.
■ Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat
melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
■ Bila terjadi perubaban kondisi pasien yang signifikan.
“ Bila diagnosis pasien mengalami perubaban sehingga kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
■ Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan Iain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 23

 KEPUSTAKAAN

■ American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma

Life Support for Doctors. Student Course Manual (2008). Diteijemahkan & dicetak
oleh komisi trauma “IKABF. Eighth Edition.
■ EBM- Diagnostic, ocw.usu.ac.id/... /cvs 146 slide ebm~diagnostic.pdf
■ Emergency Care Singapore General Hospital, ww w. szk com, sg;
* Emergency Severity Index (ESI) : A Triage 'Tool For Emergency
Departmentwww.ahrq. gov/professionals/systems hospital esi/esiI.html;
■ Columhia-CNMTL.Patient Assessment - Clinical Assessment and
Guidelines. httpC ccnmtl Columbia. edu/projects/aezd modOJ cag pat html
■ Glynn, Me. Bumside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.
■ Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis
Berorientasi Masai ah.
■ Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
■ Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina;
Zulkamain, Siti.(2012).Pengantar Uji Diagnostik. http://research-
indonesia.biogspot.com/2012/07/pengantar-uii-diagnostik.html
* Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes.
www.hptn.org/web%20documents/HPTNMOP.Appendices/Appendix2.pdf
* Guidelines for SOAP. mvw. kumc. edn 'schooToCmedicine/office... guide!
ines-for- soap.html.
* Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
■ Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht
http://semsonline.orznndex.html;
m
Tim Materi GELS - Brigade Siaga Bencana - Unit Diklat IGD. (2013). Materi Pelatihan
General Emergency Life Support. Kemenkes RI - Direktorat Jendera! Bina Upaya
Kesehatan RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 24

 ■ Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma
Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.

Panduan Asesmen Gawat Darurat RSM Lamongan 25

 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO LAMONGAN # TELP. (0322) 322834

NO. RM xx.xx.xx ALAMAT (Berisi alamat pasien)

NAMA PASIEN Sdr/Tn/Ny/Nn/An TANGGAL berisi tanggal dan jam pasien periksa
UMUR ....Thn POL! Klinik Umum/Klinik Spesialis
■JENIS KELAMIN L/P DOKTER xxxxxxx, dr

KELUHAN UTAMA && ANAMNESA

Berisi hasil anamnesa dokter ke pasien dan keluhan utama pasien.

VITAL SIGN
TINGGI BADAN ... CM
BERATBADAN ... KG
NADI ... /Menli
TEKANANDARAH .... /.....
SUHU ./C
NAFAS .... /Menit
HASIL PEMERIKSAAN/TINDAKAN

PENUNJANG MEDIS
LABORAT ( Hasil pemeriksaan Laborat)
RADIOLOGI (hasil pemeriksaan Radiologi pasien)
DIAGNOSA
Diagnosa pasien
TERAPI

Terapi Yang diberikan pada pasien KONSULTASI

Pasien dikonsulkan ke dokter Spesialis terkait

Page 1
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO LAMONGAN , TELP. (0322) 322834
NO. RM xx.xx.xx
ALAMAT (Berisi alamat pasien)
NAMA PASfEN Sdr/Tn/Ny/Nn/An TANGGAL berisi tanggal dan jam pasien periksa POL1 I G
UMUR .... THN JENIS KELAMIN UP D/Klinik spesialis DOKTER xxxxxxx, dr

Page 1
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO LAMONGAN , TELP. (0322) 322834

Page 1
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO LAMONGAN , TELP. (0322) 322834
KELUHAN UTAMA && ANAMNESA

Berisi hasil anamnesa dokter ke pasien dan keluhan utama pasien.

VITAL SIGN
TINGGi BADAN CM
BERAT BADAN NADI KG
TEKANAN DARAH /Men it
SUHU
/......
./C NAFAS .... /Menit
HASIL FEMERIKSAAN/TINDAKAN
Primary survey
(diisi kondisi primary survey pasien (A, B, C)

Secondary survey GCS xxx K/L: a-/1 -!c -/d Tho: sim,
ret
P: ves/ves; rh +basal/-, wh C:
S1S2 tgl, murmurgallop - Abd: soepel,
BU + N, H/L ttb Ext: aie -, akral
HKM
PENUNJANG MEDIS
LABORAT ( Hasil pemeriksaan Laborat)
RADIOLOGI (hasil pemeriksaan Radiologi pasien)
DIAGNOSA
Diagnosa pasien
TERAPI
Terapi Yang diberikan pada pasien

KONSULTASI
Dokter jaga mengkonsulkan pasien ke dokter DPJP

Page 1
 DMK 3
REV1SI 1 07/2013
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN DOKTER Nama Terang TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN TENAGA KESEHATAN LAIN Nama Terang
JAM &TTD JAM &TTD
 r —.................... A
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH No. ID :
LAMONGAN No. RM :
Cepat, bermutu, terjangkau dan islami
Nama Pasien : Alamat:
v____________

REVtSI 107/2013
DMK 3 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI J

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN DOKTER Nama Terang TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN TENAGA KESEHATAN LAIN Nama Terang
JAM &TTD JAM &TTD
Di isi Catatan perkembangan dokter SOAP Nama terang dan Tanggal dan Catatan perkembangan petugas kesehatan lain SOAP Nama terangan dan
tanggal tanda tangan jam dilakukany tanda tangan
dan a petugas tenaga
kemudian pencatatan kesehatan lain.
dibawahn ya oleh
diisi jam petugas
dilakukan kesehatan
nya lain.
monitorin
g
terhadap
perkemb
angan
pasien
untuk
dokter
atau
medis
LAMPIRAN

SECONDARY SUEIVEY
Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
Hal yang dinilai Tentukan dengan
■ SkorGCS SUFIVEY
■ Beratnya trauma SECONDARY ■ CT Scan
kapitis
Identifikasi/ ■ 8, trauma kapitis ■ Ulangi tanpa
Konfirmasi
Tingkat
Hal yang dinilai Tentukan
Penilaian Penemuan Klinis
dengan otot
■9 - 12, trauma sedang relaksasi
kesadaran ■ Kerusakan aorta ■ Nyeri punggung tesis
■ 13 - 15, trauma
torakalis hebat
ringan ■ USG Trans-
■ Jenis trauma kapitis ■ Ukuran ■Mass effect Esofagus
■ Perlukaan
■ Lukapadamatadinding Bentuk
■ Inspeksi ■Nyeri,
■Diffusenyeri tekan
axonal injury ■ DPL/USG
Pupil abdomen ■ Palpasi abdomen abdomen
Reaksi ■Perlukaan mata
Abdomen/ ■ Cedera ■ Auskultasi ■ Iritasi ■ CT Scan
intraperitoneal ■ Tentukan
■ Inspeksi arah peritoneal ■ Laparatomi
CT Scan
Pinggang ■ Luka pada kulit ■Luka kulit kepala
■ Cedera
kepala penetrasi
adanya luka ■Cedera organ
■Fraktur imprest visceral ■ Foto dengan
retroperitoneal
■ Fraktur tulang ■
dan fraktur ■Fraktur basisCedera kontras
Kepala
tengkorak Palpasi adanya retroperitoneal ■ Angiografi
■ Cedera genito- ■ Palpasi
fraktur simfisis ■Cedera genito- ■Foto pelvis
urinarius pubis untuk rinarius (hematuria) ■Urogram:
■ Fraktur pelvis pelebaran
■ Inspeksi : ■
■Fraktur Fraktur
tulangpelvis
wajah ■Uretrogram
■ Luka jaringan lunak ■ Nyeri tekan
deformitas ■
■Cedera Perlukaan
jaringan ■Sistogram
■ Fraktur tulang
■ Maloklusi pelvis perineum,
lunak rectum, ■IVP
Maksilofasial
■ Kerusakan syaraf ■ ■ Tentukan
Palpasi : vagina
■Deformitas laring ■CT Scan
■ Luka dalam instabilitas
krepitus dengan
Pelvis mulut/gigi pelvis (hanya kontras
satu
■ Cedera pada taring ■ Inspeksi kali) ■ Foto servikal
■ Inspeksi
■ Fraktur servikal Palpasi ■ Angiografi/D
perineum
■ Kerusakan vascular ■ Auskultasi ■Emfisema subkutan oppler
■ Cedera esophagus ■ Pern, ■Hematoma ■ Esofagoskopi
■ Gangguan rectum/vagin ■Murmur ■Laringoskopi
Leher a
neurologis ■Tembusnya platisma
■Nyeri, nyeri tekan C-
■ Trauma kapitis ■ Pemeriksaan spine ■Foto polos
■ Trauma medulla motorik ■“Mass effect”
■Jejas, deformitas, ■MRI
Medulla spinalis ■ Pemeriksaan unilateral
gerakan
spinalis ■ Trauma syaraf sensorik
■ Perlukaan dinding ■ Inspeksi ■Tetraparesis
■ Paradoksal ■ Foto toraks
perifer
toraks Palpasi ■Paraparesis
■Nyeri tekan dada, ■ CT Scan
■ Emfisema subkutan ■ Auskultasi ■Cedera
krepitus radiks syaraf ■ Angiografi
■ Pneumo/hematot
■ Fraktur ■ Respon verbal ■ ■ Fraktur atau nafas ■
Bising ■Foto polos i
Bronchoskop
Toraks ■ Instabilitas
oraks kolumna terhadap dislokasi ■CT Scan
berkurang ■ Tube
v. nyeri, tanda
Kolumna ■ Cedera bronchus ■ Bunyi j antung torakostomi
■ Kerusakanparu
Kontusio syaraf lateralisasi j auh ■ Perikardiosin
vertebralis
■ Nyeri tekan ■ Krepitasi
■ Deformitas mediastinum

■ Cedera jaringan ■ Inspeksi ■Jejas, ■Foto ronsen

lunak ■ Palpasi pembengkakan, ■Doppler
26
Ekstremitas
■ Fraktur pucat ■Pengukuran
■ Kerusakan sendi ■Mal-alignment tekanan
 SECONDARY SUItVEY
Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
Hal yang dinitai Tentukan dengan
■ Deficit neuro- ■Nyeri, nyeri tekan, kompartemen
vaskular krepitasi ■ Angiografi
■Pulsasi
hilang/berkurang
■Kompartemen
■Deficit neurologis

27