STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 3)

JUDUL PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

INDIKATOR
DEFINISI Pemeriksaan ulang radiologi adalah terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi sehingga terjadi
OPRASIONAL pengulangan pemeriksaan terhadap pasien. Pemeriksaan yang dinilai adalah pemeriksaan rontgen yang
dilakukan kepada pasien
TUJUAN Memantau keefektifan pemeriksaan radiologi pada pasien
PENDEKATAN Proses
ALASAN Ketepanan pemeriksaan radiologi terhadap pasien sehingga tidak menyebabkan pasien mengalami pegulanga
PEMILIHAN pemeriksaan merupakan upaya menjaga keselamatan pasien dan keefektifan unit radiologi dalam melayani
INDIKATOR pasien
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
X 100%
PENGUKURAN Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
KRITERIA Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan
INKLUSI permintaan dan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
KTITERIA Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.

1
ANALISA DATA 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Laporan insiden Instalasi radiologi
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Unit Radiologi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Jenis Indkator
PENCATATAN TGL NO NAMA PASIEN pemeriksaan Pemeriksaan Ulang Tidak dilakukan KET
pemeriksaan ulang

2
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 3)
JUDUL PENOLAKAN EXPERTISE
INDIKATOR
DEFINISI Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim
OPRASIONAL
TUJUAN Menunjukan ketepanan unit radiologi dalam menginterpretasikan hasil radiologi sehingga tidak ada
perbedaan pandangan antara dokter radiolog dan dokter pengirim
PENDEKATAN Outcome
ALASAN Ketepatan dalam memberikan pelayanan radiologi merupakan kunci utama keselamatan pasien pelayanan
PEMILIHAN penunjang sehingga keputusan dari dokter lebih cepat dan tepat dalam memberikan pelayanan medis dan
INDIKATOR asuhan kepada pasien
NUMERATOR Jumlah penolakan expertise per bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah penolakan expertise per bulan
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
KRITERIA Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim
INKLUSI dengan dokter radiolog
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

3
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Laporan insiden
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Poliklinik, Rawat inap, ICU, IGD
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO Nama pasien
Jenis Pemeriksaan Expertise
KET
PENCATATAN SESUAI DITOLAK

4
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 3)
JUDUL Keterlambatan hasil foto rawat jalan
INDIKATOR
DEFINISI Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
OPRASIONAL
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelyanan radiologi
PENDEKATAN Proses
ALASAN Keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien menghambat kecepatan pelayanan selanjutnya terhadap
PEMILIHAN pasien rawat jalan.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut
KRITERIA Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi
INKLUSI
KTITERIA Hasil pemeriksaan USG
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

5
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian, Catatan pelayanan radiologi
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Instalasi rawat jalan, IGD
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasi mensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO Nama pasien
Jenis Pemeriksaan Penerimaan hasil bacaan
KET
PENCATATAN <3 Jam >3 Jam

6
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 2)
JUDUL Kerusakan sampel darah
INDIKATOR
DEFINISI Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel darah yang baik
OPRASIONAL
TUJUAN Mengidentifikasi banyaknya sampel darah yang rusak sehingga pelayanan laboratorium terhambat
PENDEKATAN Proses
ALASAN Kerusakan sample darah membuat pelayanan laboratorium terlambat sehingga pasien dilakukan pengambilan
PEMILIHAN sampel ulang.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kerusakan sample darah per bulan
DENOMINATOR Jumlah sample darah pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah kerusakan sample darah per bulan
X 100%
PENGUKURAN Jumlah sample darah pada bulan tersebut
KRITERIA Semua darah yang lisis atau beku
INKLUSI
KTITERIA Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune
EKSLUSI Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated Intravascular
Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

7
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Catatan spesimen yang rusak dari laboratorium
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Instalasi laboratorium
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO Nama Pasien Jenis pemeriksaan yang Lisis KET
PENCATATAN

8
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 2)
JUDUL Kejadian Reaksi Transfusi
INDIKATOR
DEFINISI Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
OPRASIONAL tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
TUJUAN Mengidentifikasi reaksi tranfusi akibat kesalahan yang terjadi saat dilaksanakan tranfusi darah
PENDEKATAN Proses
ALASAN Reaksi transfusi memerlukan pemantauan karena sangat berbahaya bagi kesalamatan pasien jika tidak
PEMILIHAN ditangani segera.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
DENOMINATOR Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
PENGUKURAN Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.
INKLUSI
KTITERIA Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

9
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian, Status rekam medis pasien, laporan insiden
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rawat inap, ICU, OK, HD
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA PASIEN YANG
REAKSI TRANFUSI
PENCATATAN TIDAK ADA TERJADI
TANGGAL NO MENDAPATKAN KET
REAKSI REAKSI
TRANFUSI
TRANFUSI

10
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM)
JUDUL Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
INDIKATOR
DEFINISI Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep
OPRASIONAL oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi kepada pasien dalam pemberian obat racikan
PENDEKATAN outcome
ALASAN Waktu tunggu pasien terhadap pelayanan farmasi merupakan indikator mutu pelayanan farmasi terhadap
PEMILIHAN kepuasan pelayanan farmasi.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit
X 100%
PENGUKURAN Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut
KRITERIA Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada
INKLUSI petugas farmasi rawat jalan.
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

11
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian, Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Farmasi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT WAKTU TUNGGU RESEP
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN RACIKAN KET
≤60 Menit >60 Menit

12
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM)
JUDUL Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
INDIKATOR
DEFINISI Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 30 menit setelah diterimanya
OPRASIONAL resep oleh petugas instalasi farmas
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan Farmasi kepada pasien dalam pemberian obat non racikan
PENDEKATAN outcome
ALASAN Waktu tunggu pasien terhadap pelayanan farmasi merupakan indikator mutu pelayanan farmasi terhadap
PEMILIHAN kepuasan pelayanan farmasi.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 30 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 30 menit
X 100%
PENGUKURAN Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut
KRITERIA Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN

ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

13
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA FARMASI
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT WAKTU TUNGGU RESEP NON
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN RACIKAN KET
≤30 Menit >30 Menit

14
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 3)
JUDUL Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
INDIKATOR
DEFINISI Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak
OPRASIONAL film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.
TUJUAN Tergambarnya kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
PENDEKATAN proses
ALASAN Kesalahan cetak film yang tinggi menggambarkan ketidakefektifan pelayanan radiologi, maka dari itu
PEMILIHAN diharapkan kejadian kesalhan cetak film bisa dikurangi guna mendukung pelayanan lebih efektif dan efisien
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
KRITERIA Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak sesuai dengan permintaan.
INKLUSI
KTITERIA Alat printer rusak & uji coba alat
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN

ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

15
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Laporan bulanan radiologi
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Radiologi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO NAMA PASIEN
JENIS KESALAHAN
PENCATATAN PEMERIKSAAN PENCETAKAN

16
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAM 9)
JUDUL Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
INDIKATOR
DEFINISI Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan
OPRASIONAL formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
TUJUAN Tergambarnya ketidaklengkapan catatan medis pasien
PENDEKATAN Outcome
ALASAN Kelengkapan rekam medis merupakan suatu aspek yang sangat penting dalam pelayanan rumah sakit.
PEMILIHAN Ketidaklengkapan rekam medis sebagai penyebab tidak lengkapnya informasi tentang riwayat kesehatan dan
INDIKATOR kronologis penatalaksanaan pasien selama di rumah sakit, sehingga berimplikasi kepada lemahnya
argumentasi hukum rumah sakit.

NUMERATOR Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar per hari
DENOMINATOR Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar per hari
PENGUKURAN Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
INKLUSI terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

17
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, Rekam medis pasien
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rekam Medis
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Kelengkapan rekam medis yang
PENCATATAN TANGGAL NO UNIT dikembalikan KET
Tidak Lengkap Lengkap

18
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAM 9)
JUDUL Penomeran rekam medis ganda/dobel
INDIKATOR
DEFINISI Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
OPRASIONAL lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan
kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
TUJUAN Tergambarnya penomeran rekam medis ganda/double
PENDEKATAN Proses dan outcome
ALASAN Nomer rekam medis pasien merupakan identitas yang dimiliki pasien dikeluarkan oleh rumah sakit, jadi
PEMILIHAN nomer identitas ini tidak boleh ganda dimana bisa menyebabkan catatan riwayat pengobatan pasien menjadi
INDIKATOR terputus/tidak terintegrasi antara riwayat pengobatan sebelum dan sesudahnya
NUMERATOR Penomeran rekam medis ganda/dobel
DENOMINATOR Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut
FORMULA Penomeran rekam medis ganda/dobel
PENGUKURAN Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

19
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Registrasi pasien, rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Registrasi dan rekam medis
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO
NAMA PASIEN DENGAN
No RM lama dan baru KET
PENCATATAN REKAM MEDIS GANDA

20
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 9)
JUDUL Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
INDIKATOR
DEFINISI Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
OPRASIONAL lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan,
berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien.
TUJUAN Tergambarnya jumlah kehilangan dokumen rekam medis asien rawat jalan
PENDEKATAN Proses dan outcome
ALASAN Rekam medis merupakan hal yang penting dalam pencatatan riwayat pengobtan pasien, kehilangan domunen
PEMILIHAN rekam medis pasien yang merupakan dokumen rahasia rumah sakit jelas akan membuat tidak pencatatan
INDIKATOR riwayat engobatan pasien tidak terintegrasi dengan sebelumnya
NUMERATOR Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut
FORMULA Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
PENGUKURAN Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan.
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

21
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rekam Medis
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA PASIEN DENGAN
PENCATATAN TANGGAL NO REKAM MEDIS YANG No RM KET
TIDAK KEMBALI

22
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 9)
JUDUL Ketidaklengkapan informed consent
INDIKATOR
DEFINISI Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya
OPRASIONAL setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data
maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
TUJUAN Mengetahui ketidak lengkapan pengisian informed consent
PENDEKATAN Proses
ALASAN Informed conset adalah dokumen penting yang berisi persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
PEMILIHAN pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
INDIKATOR yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Maka dari itu
lembar imformed const haruslah diisi secara lengkap.
NUMERATOR Informed consent yang tidak lengkap per hari
DENOMINATOR Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut
FORMULA Informed consent yang tidak lengkap per hari
PENGUKURAN Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Semua persetujuan medis
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

23
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Seluruh unit keperawatan
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Jenis Informed
Kelengkapan isi IC
PENCATATAN Consent
TANGGAL NO NAMA Pasien KET
Lengkap Tidak
lengkap

24
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM/IAK 2)
JUDUL Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
INDIKATOR
DEFINISI Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis
OPRASIONAL
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
TUJUAN Tergambarya proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
PENDEKATAN
Input & Proses
ALASAN Pemantauan pasien TB merupakan program nasional yang harus diikuti oleh RSU kasih ibu.dengan
PEMILIHAN terpantaunya pasien TB di RS dapat meminimalkan penyebaran TB sehingga RS dapat memberikan
INDIKATOR pelayanan yang tepat untuk pasien TB
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis
PENGUKURAN Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis pada X 100%
bulan tersebut
KRITERIA Seluruh hasil pemeriksaan BTA pasien
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.

25
ANALISA DATA 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA TB 04, TB 06
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rawat inap dan Rawat jalan
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO NAMA PASIEN
HASIL PEMERIKSAAN BTA
KET
PENCATATAN POSITIF NEGATIF

26
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 6)
JUDUL Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
INDIKATOR
DEFINISI Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa
OPRASIONAL lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).
TUJUAN Tergambarnya keterlambatan waktu pelayanan tindakan hemodialisa
PENDEKATAN Proses&Outcome
ALASAN Ketepatan waktu pelayanan adalah indikator mutu kerja yang harus dilaksanakan dengan baik. Terkait
PEMILIHAN dengan pasien hemodialisa yang pelaksanaannya sudah terjadwal. Keterlambatan pelayanan bisa
INDIKATOR mempengaruhi keselamatan jiwa pasien.
NUMERATOR Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut
KRITERIA
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.
INKLUSI
KTITERIA Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN

ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

27
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus Harian
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang Hemodialisa
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Lama waktu keterlambatan
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN KET
pelayanan HD (Jam)

28
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 6)
JUDUL Insiden kesalahan setting program hemodialisa
INDIKATOR
DEFINISI Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan
OPRASIONAL program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
TUJUAN Tergambarnya keslahan setting program hemodialisa
PENDEKATAN Proses
ALASAN Prosese setting mesin hemodialisa terhadap asien diberikan oleh dokter berdasarkan kondisi pasien.
PEMILIHAN Kesalahan setting program yang dilakukan dapat mempengaruhi kondisi pasienn dan termasukinsiden
INDIKATOR keselamatan keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kesalahan setting program hemodialisa
DENOMINATOR Jumlah total hemodialisa dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kesalahan setting program hemodialisa
X 100%
PENGUKURAN Jumlah total hemodialisa dalam bulan tersebut
KRITERIA
Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

29
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian, catatan insiden keswlamatan pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Hemodialisa
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Setting program
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN KET
Sesuai Tidak sesuai

30
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 1)
JUDUL Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
INDIKATOR
DEFINISI Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
OPRASIONAL
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan kepada pasien baru di ruang rawat inap yang dihubungkan dengan
penanganan/ pemeriksaan pasien oleh Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) setelah pasien dinyatakan
harus rawat inap
PENDEKATAN Proses
ALASAN Pemeriksaan awal oleh DPJP sebelum 24 jam sejak pasien dinyatakan dirawat inap adalah sangat penting
PEMILIHAN untuk mempercepat proses penegakan diagnose medis sehingga penatalaksanaan pasien menjadi yang lebih
INDIKATOR tepat, meningkatkan kepuasaan pelanggan, meningkatkan efektifitas dan efisiensi lama hari rawat pasien,
serta kemungkinan komplikasi / risiko klinis lainnya dapat diantisipasi lebih dini.
NUMERATOR Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
FORMULA Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
PENGUKURAN dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap X 100%
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
KRITERIA -
INKLUSI
KTITERIA Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
EKSLUSI sebelum waktu 24 jam

31
STANDAR 100%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Rekam Medis
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rawat Inap,ICU
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait

32
FORMAT TGL & JAM ANALISA RENTANG
DPJP WAKTU
PENCATATAN TGL&JAM
ASESMEN
NAMA DITETAPK
TANGGAL NO NO.RM DPJP AWAL
PASIEN AN RAWAT
(jam visite ≤ 24 JAM > 24 JAM
INAP
pertama
diranap

33
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 10/ PPI)
JUDUL Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
INDIKATOR
DEFINISI Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan
OPRASIONAL timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
TUJUAN Teridentifikasinya keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan infuse yang timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan.
PENDEKATAN Proses
ALASAN Kejadian infeksi menunjukan kurangnya mutu pelayanan di rumah sakit. Kejadian infeksi juga berimplikasi
PEMILIHAN terhadap bertambahnya hari rawat dan bertambhanya biaya perawatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kasus infeksi luka infus per hari
DENOMINATOR Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kasus infeksi luka infus per hari X 100%
PENGUKURAN Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut
KRITERIA Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari
INKLUSI gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor,
rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
KTITERIA  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
EKSLUSI  Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
STANDAR 15%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

34
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Data Surveilens PPI
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Intalasi rawat inap, ICU
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANDA PLEBITIS
TANGGAL NO NAMA PASIEN PLEBITIS KET
RASA PANAS BENGKAK KEMERAHAN NYERI PUS
PENCATATAN

35
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 10/ PPI)
JUDUL Infeksi Saluran Kemih (ISK)
INDIKATOR
DEFINISI Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
OPRASIONAL pemasangan kateter di rumah sakit.
TUJUAN Tergambarnya keadaan infeksi saluran kemih yang timbul setelah 3x24jam setelah dilakukan pemasangan
kateter
PENDEKATAN Proses dan outcome
ALASAN Kejadian infeksi menunjukan kurangnya mutu pelayanan di rumah sakit. Kejadian infeksi juga berimplikasi
PEMILIHAN terhadap bertambahnya hari rawat dan bertambhanya biaya perawatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan X 100%
PENGUKURAN Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
KRITERIA Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
INKLUSI
KTITERIA Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.
EKSLUSI
STANDAR <15 %
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

36
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Data surveilens PPI
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Rawat inap, ICU
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Tanggal TANDA ISK
TANGGAL NO NAMA PASIEN pemasangan Terjadi ISK Tidak terjadi KET
PENCATATAN kateter setelah 3 hari ISK

37
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 10/ PPI)
JUDUL Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
INDIKATOR
DEFINISI Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator di
OPRASIONAL rumah sakit.
TUJUAN Tergambarnya kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di rumah sakit
PENDEKATAN Proses
ALASAN Kejadian infeksi menunjukan kurangnya mutu pelayanan di rumah sakit. Kejadian infeksi juga berimplikasi
PEMILIHAN terhadap bertambahnya hari rawat dan bertambhanya biaya perawatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator per hari
DENOMINATOR Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator per hari
X 100%
PENGUKURAN Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan tersebut
KRITERIA Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
INKLUSI
KTITERIA  Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit
EKSLUSI  Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
STANDAR 15%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

38
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Data Surveilens PPI
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA ICU
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANDA VAP
Tanggal
Terjadi VAP Tidak terjadi
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN pemasangan KET
setelah 2x24 VAP
ETT
jam

39
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 10/ PPI)
JUDUL Kejadian dekubitus selama masa perawatan
INDIKATOR
DEFINISI Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
OPRASIONAL akibat adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap
TUJUAN Tergambarnya kejadian dekubitus di rumah sakit
PENDEKATAN Proses
ALASAN Kejadian infeksi menunjukan kurangnya mutu pelayanan di rumah sakit. Kejadian infeksi juga berimplikasi
PEMILIHAN terhadap bertambahnya hari rawat dan bertambhanya biaya perawatan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kasus luka dekubitus per hari
DENOMINATOR Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah kasus luka dekubitus per hari
X 100%
PENGUKURAN Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
KRITERIA Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring
INKLUSI
KTITERIA  Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
EKSLUSI  Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

40
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Data surveilans PPI
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Instalasi Rawat Inap, ICU
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA
LAMA DEKUBITUS
PENCATATAN TANGGAL NO PERAWATAN TERJADI TIDAK KET
PASIEN
TERJADI

41
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM/ PROGNAS)
JUDUL Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
INDIKATOR
DEFINISI Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia
OPRASIONAL Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai
dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi
TUJUAN
Terindentifikasinya angka kematian ibu melahirkan karena eklamsi
PENDEKATAN Proses
ALASAN Insiden kematian ibu karena eklamsia adalah insiden katagori sentinel yang harus dikaji lagi oleh rumah
PEMILIHAN sakit. Dengan teridentifikasinya pasien yang mengalami eklamsi maka diharapkan kejadian kematian ibu bisa
INDIKATOR ditekan untuk meningkatkan mutu pelayanan
NUMERATOR Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
DENOMINATOR Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
PENGUKURAN Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut X 100%
KRITERIA Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
INKLUSI
KTITERIA Hipertensi menahun (kronik)
EKSLUSI
STANDAR ≤ 30%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

42
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis, laporan insiden
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang Bersalin
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO NAMA Pasien
Diagnosa Kondisi pasien
KET
PENCATATAN Hidup Meninggal

43
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM/ Prognas)
JUDUL Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
INDIKATOR
DEFINISI Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua
OPRASIONAL kala dalam persalinan
TUJUAN Terindentifikasinya kematian ibu melahirkan karena pendarahan.
PENDEKATAN Proses
ALASAN Insiden kematian ibu karena pendarahan adalah insiden katagori sentinel yang harus dikaji lagi oleh rumah
PEMILIHAN sakit. Dengan teridentifikasinya pasien yang mengalami pendarahan maka diharapkan kejadian kematian ibu
INDIKATOR bisa ditekan untuk meningkatkan mutu pelayanan
NUMERATOR Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
DENOMINATOR Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
X 100%
PENGUKURAN Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
KRITERIA
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
INKLUSI placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
KTITERIA Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan
EKSLUSI proses persalinan
STANDAR ≤ 1%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

44
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis, laporan insiden
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang Bersalin
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANGGAL NO NAMA Pasien
Diagnosa Kondisi pasien
KET
PENCATATAN Hidup Meninggal

45
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAK 4/ PROGNAS)
JUDUL Keterlambatan operasi sectio caesarea
INDIKATOR
DEFINISI Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
OPRASIONAL Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan dari oprasi section caesaria
PENDEKATAN Proses
ALASAN Pertolongan pertama kepada pasien kehamilan haruslah dilakukan dengan tepat waktu. Keterlambatan
PEMILIHAN dilakukan tindakan sectio caesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan anak yang dikandung. Apalagi
INDIKATOR sudah ada indikasi dilaksanakan tindakan operasi
NUMERATOR Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea
DENOMINATOR Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea
PENGUKURAN Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut X 100%
KRITERIA
Semua pasien yang melakukan tindakan sectio caesaria
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR ≤ 1%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

46
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian, rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang bersalin, ruang operasi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA PASIEN
Jam
LAMA WAKTU TUNGGU K
PENCATATAN TANGGAL NO SECTIO TINDAKAN SETIO CAESARIA E
Keputusan SC
≤30 MENIT >30MENIT T

47
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (PROGNAS)
JUDUL Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
INDIKATOR
DEFINISI Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri
OPRASIONAL segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu
pertama selesai.
TUJUAN Tergambarnya kejadian tidak dilakukan IMD
PENDEKATAN Proses
ALASAN Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah program pemerintah lewat kemenkes dalam usaha meningkatkan
PEMILIHAN kesehatan bayi. Dimana memberi kesempatan bagi bayi sedini mungkin untuk mendapatkan asupan ASI baik
INDIKATOR lahir secara partus normal maupun section caesaria
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut
KRITERIA Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
INKLUSI
KTITERIA Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio
EKSLUSI palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.

48
ANALISA DATA 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang bersalin, OK
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Cara Lahir IMD
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA Pasien (Partus normal/SC) dilaksanakan Tidak KET
dilaksanakan

49
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM)
JUDUL Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
INDIKATOR
DEFINISI BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
OPRASIONAL
TUJUAN Tergambarnya kemampuan unit dalam merawat BBLR 1500-2500gr
PENDEKATAN Proses
ALASAN Kemampuan dalam menangani BBLR 1500-2500gr adalah indikator mutu pelayanan unit. Dengan
PEMILIHAN tergambarnya/teridentifikasinya ketidak mampuan unit dalam menangani pasien BBLR 1500-2500gr menjadi
INDIKATOR bahan acuan manajemn untuk meningkatkan mutu pelayannan unit.
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut
FORMULA Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
PENGUKURAN tidak berhasil ditangani per bulan
X 100%
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
yang ditangani dalam bulan tersebut
KRITERIA Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
INKLUSI
KTITERIA Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

50
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang Bayi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Berat bayi Penanganan BBLR
PENCATATAN Mampu Tidak
TANGGAL NO NAMA PASIEN KET
ditangani mampu
ditangani

51
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SPM)
JUDUL Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
INDIKATOR
DEFINISI Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan
OPRASIONAL selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
TUJUAN
Tergambarnya keberhasilan ASI Eklusif di rumah sakit
PENDEKATAN Proses
ALASAN Dukungan rumah sakit tentang program pemerintah terkait ASI Ekslusif merupakan bukti komitmen rumah
PEMILIHAN sakit tentang program ini. Dengan tergambarnya BBL yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif bukan karena
INDIKATOR factor tertentu diharapkan DPJP bisa memberi edukasi kepada orang tua untuk selalu memberi ASI Eklusif
kepada ananknya.
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap
PENGUKURAN Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
INKLUSI
KTITERIA Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan fenilketonuria
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA

52
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang bayi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT Berat bayi ASI Eklusif
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN dilakukan Tidak KET
dilakukan

53
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAM 7)
JUDUL Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
INDIKATOR
DEFINISI Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi
OPRASIONAL
TUJUAN Tergambarnya ketidaklengkapan laporan anestesi di ruang operasi
PENDEKATAN proses
ALASAN Laporan anestesi adalah dokumen penting yang berisi catatan sebelum, selama dan sesudah penggunaan
PEMILIHAN anestesi pasien bedah. Lengkapanya laporan anestesi merupakan mutu pelayanan yang harus ditingkatkan.
INDIKATOR Dengan tergambarnya ketidaklengkapan laporan anestesi diharapkan DPJP dan perawat meningkatkan
kepatuhan petugas dalam melengkapi laporan anestesi.
NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi
DENOMINATOR Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut
FORMULA Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi
PENGUKURAN Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut X 100%
KRITERIA Semua tindakan operasi dengan anestesi
INKLUSI
KTITERIA Tindakan operasi dengan anestesi lokal
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN

ANALISA DATA

54
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus harian, rekam medis pasien
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang operasi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA
keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA NO
Kelengkapan laporan Anetesi
TGL NO TIDAK KET
PENCATATAN PASIEN RM SESUAI
SESUAI

55
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (SKP 3)
JUDUL Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
INDIKATOR
DEFINISI Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
OPRASIONAL
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan penandaan lokasi operasi opel operator
PENDEKATAN Input
ALASAN Ketepatan penandaan lokasi oprasi adlah salah astu standar sasaran keselamatan pasien. Maka dari itu dengan
PEMILIHAN tergambarnya ketidak dilakukannya penandaan lokasi oprasi maka operator lebih meingkatkan lagi
INDIKATOR kewaspadaan akan keselamatan pasien operasi di rumah sakit
NUMERATOR Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan.
DENOMINATOR Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
FORMULA Jumlah tidak dilakukan penandaan lokasi oprasi
PENGUKURAN Jumlah kasus oprasi yang harus dilakukan penandaan lokasi oprasi X 100%
KRITERIA Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri
INKLUSI (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
KTITERIA Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :
EKSLUSI 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA

56
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Sensus Harian, Rekam medis pasien
PIC
1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Ruang Operasi
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NAMA PENANDAAN LOKASI
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN TINDAKAN OPERASI KET
SESUAI TIDAK SESUAI

57
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT (IAM 3/ SPM)
JUDUL Kejadian pulang atas permintaan sendiri
INDIKATOR
DEFINISI Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
OPRASIONAL diputuskan pulang oleh dokter
TUJUAN Menganalisis faktor-faktor yang mengakibatkan pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
PENDEKATAN Outcome
ALASAN Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sangat penting untuk dilakukan pemantauan dan analisis
PEMILIHAN karena dapat berimplikasi pada citra RS dan dapat pula membahayakan pasien itu sendiri.
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
PENGUKURAN Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut X 100%
KRITERIA Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
INKLUSI
KTITERIA -
EKSLUSI
STANDAR ≤5 %
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN

ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

58
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA
Sensus harian,
PIC 1. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
2. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT NO ALASAN PULANG ATAS
TGL NAMA PASIEN NO RM
PENCATATAN PERMINTAAN SENDIRI

VALIDASI

59
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT
JUDUL Kesalahan diit pasien
INDIKATOR
DEFINISI Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
OPRASIONAL Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.
TUJUAN Teridentifkasinya kesalahan pemberiian diit ke pasien
PENDEKATAN Proses dan outcome
ALASAN Diit merupakan salah satu penunjang kesembuhan dari pasien. Maka dari itu dokter akan melakukan
PEMILIHAN permintaan diit kepada ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan pasien. Ketika diit yang diminta oleh dokter
INDIKATOR tidak sesuai maka akan bisa membuat waktu peawatan semakin panjang.
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
DENOMINATOR Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
X 100%
PENGUKURAN Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
KRITERIA
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan.
INKLUSI
KTITERIA Diet bebas
EKSLUSI
STANDAR 0%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI 1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA
2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik

60
 3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Catatan petugas ruang saji, Laporan insiden
PIC 3. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
4. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT KETIDAK SESUAIAN DIIT
PENCATATAN TANGGAL NO NAMA PASIEN DIIT YANG DIIT YANG KET
DIMINTA DIBERIKAN

61
STANDAR INDIKATOR MUTU UNIT
JUDUL Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
INDIKATOR
DEFINISI Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15
OPRASIONAL menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
TUJUAN Mengetahui kecepatan pelayanan ambulance di rumah sakit
PENDEKATAN Proses
ALASAN Pelayanan ambulance adalah rangkaian dari pelayanan emergency yang ada di rumah sakit. Ambulance yang
PEMILIHAN selalu siap dan tanggap enggambarkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan pelayanan emergency di
INDIKATOR rumah sakit
NUMERATOR Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
FORMULA Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
X 100%
PENGUKURAN Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
KRITERIA Semua panggilan emergency yang membutuhkan ambulance
INKLUSI
KTITERIA Kegiatan pengambilan darah tidak cito dan semua kegiatan yang tidak melibatkan kegiatan kegawatan
EKSLUSI
STANDAR 5%
METODOLOGI RETROSPEKTIF CONCURRENT
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI HARIAN MINGGUAN BULANAN
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI SETIAP BULAN SETIAP 3 BULAN SETIAP 6 BULAN SETIAP TAHUN
ANALISA DATA
METODOLOGI1. Pengumpul data mengumpulkan data dengan menggunakan lembar kerja.
ANALISA DATA

62
 2. Setiap bulan PIC pengumpul data mengolah data dengan menggunakan alat statistik
3. Data dilakukan tabulasi, editing, coding dan entry dan diolah dengan menggunakan alat statistik. Data
dianalisis dengan metode statistik menggunakan grafik / tabel.
4. Analisis dilakukan setiap 3 bulan yaitu dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan target, dibandingkan
dengan RS lain bila ada serta dibandingkan dengan praktek terkini/evidence based.
5. Penanggung jawab indikator melaporkan hasil analisis ke atasan langsung dan di tembuskan ke Komite
PMKP
SUMBER DATA Laporan pelayanan ambulans
PIC 5. Penanggung jawab pengumpul data indikator unit kerja
6. Penanggung jawab indikator mutu KaDiv Pelayanan Medis
AREA Pelayanan ambulance
PUBLIKASI Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Ka Instalasimensosialisasikan hasil pencapaian mutu
DATA keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Disosialisasikan dilakukan oleh Direkturdengan KaDiv, Kasubdiv dan Ka Intalasi
terkait
FORMAT TANG NAMA
Jenis kegiatan Respon ambulance
PENCATATAN NO ambulance ≤15 Menit >15 Menit KET
GAL PETUGAS
(jam permintaan)

63