CEK LIST SUPERVISI

MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA
Waktu Supervisi : ........................
Nama Unit : ........................

TEMUAN
RUANG
SUPERVISI REKOMENDASI
LINGKUP
Ada Tidak
Bukti rapat penetapan program
mutu unit kerja
Rencana program mutu di unit
PROGRAM kerja
MUTU Pelatihan mutu staf di unit kerja
UNIT KERJA Rapat Mutu ,notulen rapat
mutu dll
Evaluasi program mutu
setiap 6 bulan
Formulir pengumpulan data mutu

Formulir Insiden Keselamatan

PENGUMPULAN
Pasien
DATA MUTU
Daftar Imut unit dan Profil Imut
Pemantauan insiden terkait
K3RS
Grafik
ANALISIS DATA
Analisis data
Laporan di SIMRS

Laporan Triwulan
PELAPORAN Laporan Rekomendasi dan
MUTU Tindaklanjut
PDSA
Analisis Dampak / FMEA
Publikasi Internal

Daftar Risiko /Risk Register

MANAJEMEN
RISIKO Evaluasi Resiko
Pengelolaan Risiko
Pengumpulan data indikator SKP
KESELAMATAN
PASIEN Data Keselamatan pasien KNC, KTD
dll
1
 Simulasi cuci tangan 5 langkah
,5 momen
Pelaksanaan Time out di kamar
operasi dan di luar kamar operasi
Pelaporan IKP dalam 2 x 24 Jam

Kepala Unit Supervisor

( ..................................... ) ( .................................. )

2
 (6 indikator )
□ Data Keselamatan pasien KNC,
KTD dll
□ Simulasi cuci tangan 5 langkah
,5 momen
□ Pelaksanaan Time out di kamar
operasi dan di luar kamar operasi
PPI □ Wawancara Tugas IPCLN
□ Hand Hygine
□ peralatan medis dan alat habis
pakai
□ pengelolaan sampah
□ penyediaan makanan
□ pengelolaan Linen
□ sterilisasi alat
□ pengelololaan benda tajam
□ pembersihan area permukaan