PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RS GRAND MEDISTRA

JL.MEDAN NO.66
TELP (061)7955114
FAX(061)7950114
LUBUK PAKAM-KAB DELI SERDANG

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 1

 Lembar Pengesahan

Disusun oleh : Tanda Tangan tanggal:

Ardianto Saputra .SKM ……………………………………

diperiksa oleh

………………………………… …………………………………….

Disetujui oleh:
Direktur RS Grand Medistra
Dr.Arif Sujatmiko, M.Kes …………………………………….

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 2

1. PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebuut terkait
dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di Indonesia data tentang KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) apalagi Kejadian Nyaris
Cedera (Near Miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “ mal
praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah
mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu perlu acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.

2. Latar belakang

Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk
menyelamatkan pasien. Untuk menjalankan tujuan nya ini, rumah sakit terdiri atas kegiatan
asuhan pasien yang begitu kompleks. Dalam proses asuhan pasien, kesalahan yang terjadi bisa
berupa kesalahan diagnosis, pengobatan, pencegahan, sampai kesalahan sistem lainnya. Seperti
contoh, kesalahan tes-tes misalnya tes laboratorium atau X-Ray, kesalahan pemberian obat,
kesalahan system komunikasi, dan sebagainya.
Berbagai kesalahan tersebut pada akhirnya berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Hal ini berarti bahwa kesalahan dapat mengakibatkan cedera dan dapat pula tidak
mengakibatkan cedera pasien. Kondisi pasien yang tidak mengalami cedera, meskipun terjadi
kesalahan dikenal dengan istilah Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss). Sedangkan kondisi

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 3

pasien yang mengalami cedera karena kesalahan disebut dengan Kejadian Tidak Diharapkan-
KTD ( Adverse Event).

Pada tahun 2000 Institute of Medicine (IOM) di Amerika Serikat menerbitkan laporan
yang berjudul “ To Err is Human, Building a Safer Health System”. Laporan itu
mengemukakan dua penelitian besar di Utah dan Colorado serta New York. Penelitian di Utah
dan Colorado ditemukan kasus KTD sebesar 2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal dunia.
Sedangkan di New York kasus KTD dilaporkan mencapai 3,7% dengan angka kematian 13,6%.
Dari kedua penelitian ini, lebih dari separuh kasus KTD berasal dari kesalahan medis (medical
errors) dan sebenarnya dapat dicegah.

Di Indonesia, Departemen Kesehatan RI menyatakan data tentang KTD apalagi

Kejadian Nyaris Cedera masih sangat langka. Jika dibandingkan dengan Negara-negara lain
seperti Amerika dan Inggris yang memiliki standar pelayanan kesehatan yang lebih baik dari
Indonesia, bias dibayangkan angka KTD dan kesalahan medis di Indonesia bisa lebih besar
pula.
Setelah laporan dari berbagai negara mengenai KTD maupun kesalahan medis,
berbagai Negara tersebut didahului oleh Amerika Serikat mulai mengembangkan sistem
keselamatan pasien (patient safety). Indonesia telah mengembangkan sistem tersebut dan telah
mencanangkan “Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit” sejak tahun 2005.

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

3.1. Tujuan Umum

Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar

pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.

3.2. Tujuan Khusus

a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan
keperawatan

b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan

pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien

c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui

peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 4

 d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Grand Medistra melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu RS Grand Medistra dilakukan melalui Pemantauan

dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.

a. Pemantauan Indikator Klinis

Pemantauan indicator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk
menilai mutu pelayanan antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10) Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset Klinik

Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :

No Indikator klinis Unit pelayanan

Asesment terhadap area klinik Ruang rawat inap
Penggunaan darah dan produk darah Kamar operasi
Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan Kebidanan
pelaporan Laboratorium
Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Apotik
Nyaris Cedera (KNC)
Pelayanan laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Riset klinik

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 5

 Prosedur bedah Kamar operasi
Anestesi dan penggunaan sedasi
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Rekam medik
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Radiologi

b. Pemantauan Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey
untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP).

c. Pelaksanaan Audit Medik

1. Audit Kasus Medik Penyakit Bedah
2. Audit Kasus Medik Penyakit Kebidanan & Kandungan
3. Audit Kasus Medik Penyakit Dalam
4. Audit Kasus Medik Penyakit Anak

d. Peningkatan Mutu SDM

1. Orientasi Pegawai Baru
2. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
3. Pendidikan berkelanjutan

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut
adalah :

a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat / petugas di setiap unit pelayanan
yang terkait dengan indikator klinis masing – masing, (untuk pemantauan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh tim keselamatan pasien
rumah sakit).
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh Kepala
Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing.
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggung jawab mengkoordinasi
pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit
pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 6

d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada
Kepala RS Royal Prima Medan, menyangkut langkah- langkah untuk menjamin mutu
pelayanan.
e. Audit Medik
1. Rapat Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand Medistra /
penanggung jawab khusus audit medik RS Grand Medistra
2. Melakukan audit pada kasus penyakit bedah, obgyiene, penyakit dalam dan anak
3. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada direktur sebagai bahan tindak lanjut.
f. Peningkatan Mutu SDM
1. Rapat Tim Peningkatan SDM untuk membahas rencana kerja
2. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi
3. Melakukan pelatihan internal: orientasi pegawai baru disetiap unit kerja
4. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan
masyarakat dan atau rumah sakit
5. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit.

6. Sasaran
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap ruangan minimal 90%
dari seluruh ruangan setiap bulan.
2. Tercapainya pengolahan data indikator klinis setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator klinis setiap bulan
4. Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
setiap 6 (enam) bulan sekali
5. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/tahun untuk 4 kasus
6. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/tahun untuk 4 unit kerja
7. Tercapainya 100% kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
8. Tercapainya 100% kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
9. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tercapainya 99% tidak adanya kejadian kematian di meja operasi
11. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 7

 12. Tercapainya 100% tidak adanya komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi
dan salah penempatan endotracheal tube
13. Tercapainya 99% tidak adanya kejadian reaksi transfuse Angka Infeksi karena jarum
infus
14. Tercapainya 100% angka pemakaian gelang pasien
15. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
16. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian operasi salah sisi
17. Tercapainya 100% tidak adanya pasien decubitus
18. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian pasien jatuh
19. Tercapainya 100% ketetapan identifikasi pasien
20. Terselenggaranya 100% pelatihan – pelatihan bagi petugas di rumah sakit

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membentuk Tim PMKP-RS
2 Pencatatan setiap indikator klinis
3 Rekapitulasi dan analisa data indikator klinis
4 Analisa Indikator Klinis untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur
Audit Medik

a. Pengukuran kepuasan pasien Bedah

5 b. Pengukuran kepuasan pasien Obgyne
c. Pengukuran kepuasan pasien Penyakit
dalam
d. Pengukuran kepuasan pasien Anak
Peningkatan Mutu SDM
a. Orientasi Pegawai Baru
6
b. Pelatihan Internal
c. Pelatihan Eksternal
Evaluasi Indikator Klinis
a. Pengumpulan/ pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan/ klinis
7
b. Pengolahan data indikator pelayanan/
klinis
c. Analisis data indikator pelayanan/
klinis

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 8

 Pengukuran kepuasan Pelayanan RS
a. Pengukuran kepuasan pasien rawat
jalan
8
b. Pengukuran kepuasan pasien rawat
inap
c. Pengukuran kepuasan pasien gawat
darurat

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Setiap 3 bulan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand
Medistra membuat laporan pelaksanaan evaluasi indikator klinis
2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand
Medistra membuat laporan pengukuran kepuasan pasien
3. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand
Medistra membuat laporan pelaksanaan audit medis
4. Setiap semester Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand
Medistra membuat laporan pelaksanaan peningkatan mutu SDM

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

9.1. Pelaporan
Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara
lain :
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana
Lembar Pengumpulan Data Dokumen data indikator Ruang rawat inap
klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium,Apotik, Kamar
operasi, RM

a) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
b) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap & kebidanan menyerahkan hasil
formulir Sensus Harian kepada Kepala Bagian Unit yang kemudian di teruskan ke Tim
Indikator Klinis.
c) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 9

d) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu RS
e) Tim Peningkatan Mutu RS membuat analisa memberikan rekomendasi – rekomendasi.
Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Kepala RS
Grand Medistra
f) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan
grafik.

9.2. Pencatatan dan Evaluasi

1. Indikator Klinis
a. Setiap ruangan Rawat Inap/ IGD/ Rekam Medik wajib mencatat dan melaporkan
indikator kinis melalui form kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator klinis
c. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grand Medistra
melakukan analisis data.
2. Pengukuran Kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien
3. Audit Medik
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Grand Medistra membuat hasil
audit medik
4. Mutu SDM
Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai kebutuhan
5. Evaluasi indikator klinis pelayanan dilakukan setiap bulan, meliputi :
a. Pengumpulan / pencatatan Pelaporan Indikator Pelayanan/ Klinis
b. Pengolahan Data Indikator Pelayanan/ Klinis
c. Analisis Data-Data Indikator Pelayanan/ Klinis
d. Tindak Lanjut ( Penyebarluasan Informasi Kebijakan dan Perbaikan)
6. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan dilakukan setiap bulan, meliputi :
a. Survei Kepuasan Pasien Rawat Jalan
b. Survei Kepuasan Pasien Rawat Inap
c. Survei Kepuasan Pasien Gawat Darurat

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS GRAND MEDISTRA Page 10