PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

NO INDIKATOR MUTU INDIKATOR SUMBER DATA

AREA KLINIS PENGUMPULAN
1. Assesmen Pasien Angka kelengkapan asesmen Ruangan rawat inap dan
awal medis dalam 1X24 jam IGD
pada pasien rawat inap

2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

laboratorium darah rutin dan
kimia darah

Waktu lapor hasil nilai kritis Laboratorium

darah rutin pemeriksaan
laboratorium
3. Pelayanan radiology dan Waktu tunggu hasil pelayanan Radiologi
diagnostic imaging foto thorax
4. Prosedur bedah Angka tidak dilaksanakannya Bedah OK
checklist bedah

5. Penggunaan antibiotika Angka Keterlambatan waktu Farmasi

dan medikasi lain penerimaan obat racikan.

Kepatuhan penggunaan Farmasi

formularium nasional bagi RS
provider BPJS

6. Medication errors dan Kejadian nyaris cedera (KNC) Farmasi

near misses pada peresepan obat
7. Penggunaan anestesi dan Ketidaklengkapan assessment Bedah OK
sedasi pre anastesi

Ketidaklengkapan penulisan Bedah OK

laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan Angka kejadian reaksi tranfusi Ranap
produk darah darah
9. Ketersediaan, konten Kelengkapan pengisian rekam Rekam Medik
dan penggunaan RM medic 2 x 24 jam sejak setelah
selesai pelayanan rawat inap
10. Pencegahan dan Angka kejadian infeksi Luka PPI dan rawat inap
pengendalian infeksi, infus (ILI)/Phlebitis
surveilans dan pelaporan
Angka infeksi daerah operasi PPI dan rawat inap
(IDO)

1
 PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM
1X24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL

MEDIS DALAM 1X24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP

DEFINISI OPERASIONAL Terisinya dengan lengkap dan benar yang dilakukan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat
bagi pasien
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam.

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

1. Aksesibilitas

2.
V Keselamatan

3.
V Fokus kepada pasien

4.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Banyaknya asesmen awal medis yang terisi lengkap dan benar
dalam periode tertentu

DENOMINATOR Banyaknya pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu

KRITERIA a. Inklusi : seluruh pasien rawat inap

b. Ekslusi : Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau pasien PAPS atau

2
 dirujuk sebelum 24 jam.

FORMULA (Banyaknya asesmen awal medis yang terisi lengkap dan benar
dalam periode tertentu dibagi Banyaknya pasien yang dirawat
inap dalam periode tertentu)X 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
SUMBER DATA Rekam Medik

FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan

DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Dara 3 Bulan
METODELOGI ANALISA DATA

PENANGGUNG JAWAB PIC data seluruh ruangan rawat inap

STANDAR 100%
PUBLIKASI DATA

3
 2. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM DARAH RUTIN
DAN KIMIA DARAH

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN

LABORATORIUM DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH

DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tolok ukur waktu sejak
pasien diambil sample atau spesimen diterima dilaboratorium
sampai dengan pasien menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit

laboratorium kimia darah dan darah rutin
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

5. Aksesibilitas

6.
V Keselamatan

7.
V Fokus kepada pasien

8.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR waktu tunggu hasil pelayanan yang dicapai oleh laboratorium

selama peride tertentu

DENOMINATOR Banyaknya pelayanan yang diberikan oleh laboratorium

selama periode tertentu

4
KRITERIA a. Inklusi : seluruh pelayanan pemeriksaan
laboratorium darah rutin dan kimia darah
b. Ekslusi : bahan reagensia kualitas tidak baik dan
peralatan laboratorium rusak

FORMULA (waktu tunggu hasil pelayanan yang dicapai oleh laboratorium

selama peride tertentu dibagi Banyaknya pelayanan yang
diberikan oleh laboratorium selama periode tertentu) X 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Laboratorium

FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan

DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC data laboratorium

STANDAR 100%
PUBLIKASI DATA

5
 3. WAKTU LAPOR HASIL NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR WAKTU LAPOR HASIL NILAI KRITIS PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis,
Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik.

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien dengan
tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

9. Aksesibilitas

10.
V Keselamatan

11.
V Fokus kepada pasien

12.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

menit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam satu

bulan

6
KRITERIA a. Inklusi : Semua hasil pemeriksaan laboratorium
kritis
b. Ekslusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis, hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
sudah ditindaklanjuti.

FORMULA (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis)
X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Laboratorium
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC data laboratorium
STANDAR 100%
PUBLIKASI DATA

7
 4. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX

DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai
dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi
dokter spesialis radiologi. Standar Maksimum 3 jam.
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

13. Aksesibilitas

14.
V Keselamatan

15.
V Fokus kepada pasien

16.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

KRITERIA a. Inklusi : Semua hasil pemeriksaan foto thorax

b. Ekslusi :-

FORMULA (Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

dalam satu bulan dibagi Jumlah pasien yang difoto thorax
dalam bulan tersebut) X 100%
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

8
TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Radiologi

FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan

DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC data radiologi
STANDAR 100%
PUBLIKASI DATA

9
 5. ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST

BEDAH

DEFINISI OPERASIONAL Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup

data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang
dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan
operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi.

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

keselamatan pasien

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

17. Aksesibilitas

18.
V Keselamatan

19.
V Fokus kepada pasien

20.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap

DENOMINATOR Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
KRITERIA a. Inklusi : Seluruh pelayanan bedah
b. Ekslusi :-

FORMULA (Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap dibagi

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan ) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Catatan data operasi pasien

10
TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Bedah (OK)

FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan

DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan
METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC data bedah (OK)
STANDAR 0%
PUBLIKASI DATA

11
 6. KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT

RACIKAN
DEFINISI OPERASIONAL keterlambatan waktu penerimaan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan yang tidak memenuhi standar yang
ditetapkan.
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya kecepatan pelayanan instalasi farmasi dalam
pemberian obat racikan kepada pasien.

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

21. Aksesibilitas

22.
V Keselamatan

23.
V Fokus kepada pasien

24.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang menerima obat racikan
KRITERIA a. Inklusi : pasien yang menyerahkan resep obat
racikan
b. Ekslusi : resep obat racikan yang tertunda

FORMULA (Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh pasien yang menerima
obat racikan) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
SUMBER DATA Instalasi Farmasi

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Farmasi

12
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC Farmasi
STANDAR ≤60 menit
PUBLIKASI DATA

13
 7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL BAGI RS
PROVIDER BPJS

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM

NASIONAL BAGI RS PROVIDER BPJS

DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah

kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien BPJS

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian

berbasis mutu dan keselamatan pasien
demi Efektivitas dan keselamatan pasien BPJS
DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

25. Aksesibilitas

26.
V Keselamatan

27.
V Fokus kepada pasien

28.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas

DENOMINATOR Jumlah total item resep (R/)
KRITERIA a. Inklusi : seluruh pasien BPJS
b. Ekslusi : Obat yang ada dalam Clinical Pathway
namun tidak ada dalam Formularium Nasional

FORMULA (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi Jumlah total
item resep (R/) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Farmasi

14
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA

PENANGGUNG JAWAB PIC data farmasi
STANDAR ≥ 80%
PUBLIKASI DATA

15
 8. NYARIS CEDERA PADA PERESEPAN OBAT PADA PASIEN RAWAT INAP

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA PERESEPAN OBAT

DEFINISI OPERASIONAL Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan
yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi,
meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute,
benar waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi
obat.
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
klinik berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
pencegahan kesalahan obat.
DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

29. Aksesibilitas

30.
V Keselamatan

31.
V Fokus kepada pasien

32.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi
DENOMINATOR Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
KRITERIA a. Inklusi : Resep/instruksi pengobatan pasien rawat
inap yang ditulis oleh DPJP
b. Ekslusi : Pasien Rawat Jalan

FORMULA (Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah

diverifikasi dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter ) X
100 %

16
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi Farmasi
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC data farmasi
STANDAR < 5%
PUBLIKASI DATA

17
 9. ASESMEN PRE ANESTESI

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI

DEFINISI OPERASIONAL Assestment (PENGUMPULAN) pre anstesi adalah

pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini merupakan
rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan
dilakukan.
PENGUMPULAN dilakukan dengan memeriksa fungsi vital
sign
1. Melakukan PENGUMPULAN terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan
gastrointestinal
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi
dan atau pasca operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit
yang mungkin terjadi

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Meningkatkan kelengkapan asesmen pre anestesi yang

dilakukan oleh dokter ahli anestesi

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

33. Aksesibilitas

34.
V Keselamatan

35.
V Fokus kepada pasien

36.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter

ahli anastesi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anestesi umum dan
lengkap assesmen pre anestesi oleh dokter ahli anestesi

18
KRITERIA a. Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan
anastesi umum
b. Ekslusi : Pasien yang dilakukan anestesi lokal

FORMULA (Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter

ahli anastesi dibagi Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
anestesi umum dan lengkap assesmen pre anestesi oleh dokter
ahli anestesi ) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi bedah
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC instalasi bedah
STANDAR 100%
PUBLIKASI DATA

19
 10. KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN LAPORAN ANESTESI

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN LAPORAN

ANESTESI
DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi adalah tidak
lengkapnya laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar
operasi yang dilakukan oleh dokter ahli anestesi.
TUJUAN PENINGKATAN MUTU Meningkatkan penulisan laporan anestesi yang dilakukan oleh
dokter ahli anestesi

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

37. Aksesibilitas

38.
V Keselamatan

39.
V Fokus kepada pasien

40.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi yang ditulis oleh

dokter ahli anastesi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anestesi umum dan
lengkap laporan anestesi oleh dokter ahli anestesi
KRITERIA a. Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan
anastesi umum
b. Ekslusi : Pasien yang dilakukan anestesi lokal

FORMULA (Jumlah ketidaklengkapan laporan anastesi oleh dokter ahli

anastesi dibagi Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anestesi
umum dan lengkap laporan anestesi oleh dokter ahli anestesi )
X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

SUMBER DATA Rekam Medik

20
TEMPAT PENGAMBILAN DATA Instalasi bedah
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC instalasi bedah
STANDAR 100%

PUBLIKASI DATA

21
 11. ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH

DEFINISI OPERASIONAL Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat

kebutuhan darah pasien
DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

41. Aksesibilitas

42.
V Keselamatan

43.
V Fokus kepada pasien

44.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
KRITERIA a. Inklusi : Seluruh pasien yang mendapatkan
tranfusi
b. Ekslusi : -

FORMULA (Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan dibagi

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan ) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA

22
SUMBER DATA Rekam Medik

TEMPAT PENGAMBILAN DATA Rawat inap

FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA

FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan

METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC seluruh rawat inap
STANDAR 0%

PUBLIKASI DATA

23
 12. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1X24 JAM SEJAK
PELAYANAN RAWAT INAP SELESAI

INDIKATOR : AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1X24 JAM

SEJAK PELAYANAN RAWAT INAP SELESAI

DEFINISI OPERASIONAL Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien
tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24
jam setelah pasien dinyatakan pulang.
Ringkasan pulang terdiri dari:
Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan
kesehatan.

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas

rekam medis pasien
DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas

45. Aksesibilitas

46.
V Keselamatan

47.
V Fokus kepada pasien

48.
V Kesinambungan

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

DASAR PEMIKIRAN / ALASAN

PEMILIHAN INDIKATOR

NUMERATOR Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1
bulan
KRITERIA a. Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien
rawat inap yang disurvei
b. Ekslusi : -

24
FORMULA (Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei
dibagi Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei
dalam 1 bulan ) X 100 %
METODOLOGI PENGUMPULAN Sensus Harian
DATA
SUMBER DATA Rekam Medik
TEMPAT PENGAMBILAN DATA Rawat inap
FREKUENSI PENGUMPULAN Bulanan
DATA
FREKUENSI ANALISA DATA Analisa Data 3 Bulan
METODOLOGI ANALISA DATA
PENANGGUNG JAWAB PIC seluruh rawat inap
STANDAR 100%

PUBLIKASI DATA

25
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien
di IGD) x 100%
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2.5 %
Kriteria Penilaian
Hasil ≤ 2,5% skor = 100
2,5% < Hasil ≤ 3% skor = 75
3% < Hasil ≤ 3,5% skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4% skor = 25
Hasil > 4% skor = 0
PIC Ka. IGD
Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

26
Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat di UPIP > 10 hari
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses Bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya efektivitas dan mutu pelayanan
Judul KPI Lama rawat inap di bangsal akut
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan bermutu
Definisi operasional Tidak adanya pasien yang dirawat di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri
(UPIP) lebih dari 10 hari
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap di UPIP dikurangi jumlah
pasien yang dirawat > 10 hari
Denominator Jumlah seluruh yang pasien yang dirawat inap di UPIP
Inklusi Seluruh yang pasien yang dirawat inap di UPIP
Formula
{(Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap di UPIP dikurangi jumlah
pasien yang dirawat > 10 hari) dibagi Jumlah seluruh yang pasien
yang dirawat inap di UPIP} x 100%
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik dan UPIP
Standar ≥ 90%
Kriteria Penilaian
Hasil ≥ 90 % skor = 100
80% ≤ Hasil < 90% skor = 75
70% ≤ Hasil < 80% skor = 50
60% ≤ Hasil < 70% skor = 25
Hasil < 60% skor = 0

27