FORM EVALUASI KINERJA DIREKTUR

KARYAWAN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER

Nama :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Pekanbaru Medical Center
Unit :-
Tanggal Penilaian :


Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuai dengan kinerja di unit
terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

Penjelasan nilai dalam angka :
 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Komisaris
PT
1. Mampu memimpin, menetapkan kebijakan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap pelaksanaan tugas Rumah
Sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadap Kelancaran, efektifitas
dan efisiensi kegiatan rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran program kerja,
pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta
laporan kegiatannya
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan akses,
keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
6. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
7. Mampu Menetapkan organisasi pelaksana dan
organisasi pendukung dengan uraian tugas masing2
 NO ASPEK YANG DINILAI NILAI HASIL
Komisaris PENILAIAN =
PT Jumlah
8. Bertanggung jawab memberikan perlindungan dan keseluruhan
bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di nilai akhir
rumah sakit
9 Bertanggung jawab menetapkan kebijakan operasional
rumah sakit
10 Bertanggung jawab menetapkan peraturan, pedoman,
petujuk teknis dan prosedur tetap Rumah Sakit
11 Memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan
dan profesional yang berprestasi sesuai peraturan
perundang-undangan
12 Memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai
dengan peraturan yang berlaku
13 Mampu Mengusulkan pengangkatan dan
pemberhentian pejabat keuangan dan pejabat teknis
kepada Yayasan
14 Mempunyai kelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk
mengembangkan usaha guna kemandirian Rumah
Sakit
15 Mengayomi seluruh civitas rumah sakit islam Siti Hajar
Mataram dalam melaksanakan pelayanan baik klinis
maupun non klinis
JUMLAH
(15x3)

Penjelasan nilai dalam angka :
 Baik sekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI / TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang dinilai, Yang Menilai,

 Direktur RS Komisaris PT

(.............................................) (.....................................................)