LAPORAN MUTU TAHUNAN

UNIT RAWAT INAP B

Tahun 2021
RSU Kaliwates PT Rolas Nusantara Medika

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatana
pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di Unit Rawat Inap
b. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN MUTU AREA RAWAT INAP

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan monitoring indikator mutu pada tahun 2019 mencakup rekapitulasi hasil
pencapaian indikator mutu, pelaksanaan validasi data mutu dan Bencmark dengan rumah
sakit lain. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

B. Indikator Mutu Area Rawat Inap Rumah Sakit Umum Kaliwates

Pengukuran indikator mutu area klinis berdasarkan data informasi pelayanan klinis di
rumah sakit.
1. Ketepatan jam visite dokter pada pasien baru ≤ 24 jam sesudah masuk rumah sakit.
Judul : Angka kelengkapan assessment pasien baru rawat inap ≤ 24 jam
DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, kesinambungan
TUJUAN Diagnosis dan tindakan diberikan pada pasien yang masuk rumah
sakit dalam waktu tidak lebih dari 24 jam
DEFINISI Pasien rawat inap baru di Rumah Sakit Umum Kaliwates harus
OPERASIONAL kunjungan paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien masuk
DASAR Semua pasien baru di Rumah Sakit Umum Kaliwates harus
PEMIKIRAN mendapatkan kunjungan paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien
masuk.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Melalui sensus data harian
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 3 bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah pasien mendapat kunjungan dalam 24 jam sejak MRS
pada bulan tertentu
DENOMINATOR Jumlah semua pasien MRS dalam bulan yang sama
CARA Jumlah pasien mendapat kunjungan dalam 24 jam sejak MRS
PENGUKURAN pada bulan tertentu/ Jumlah semua pasien MRS dalam bulan
yang sama X100%
SUMBER DATA Dokumen rekam medis pasien rawat inap
Kriteria inklusi Semua pasien baru yang rawat inap
Kriteria eksklusi -
TIPE ◌ struktur ◌ proses ◌ outcome ● proses dan outcome
INDIKATOR
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Kepala Ruang Unit Rawat Inap
JAWAB
PENGUMPUL PIC
DATA
AREA YANG SELURUH UNIT RAWAT INAP
DIAWASI
CARA RAPAT KOORDINASI BULANAN
DIDESEMINASI
KE STAF
FORMAT
PENCATATAN No No Nama Tgl Pengkajian visite Ket
RM Pasien MRS < 24 jam (Ya/
Baru dan jam (Ya/Tdk) tidak)
2. Angka Pemberian Antibiotika pada pasien leukositosis < 1 Jam

Judul : Pemberian Antibiotika pada pasien leukositosis < 1 Jam

DIMENSI MUTU Efektifitas, Keselamatan, Efisiensi
TUJUAN Pasien dengan leukositosis mendapat antibiotika empiris
secepatnya setelah ditegakkan diagnosisnya
DEFINISI Pasien lekositosis mendapat antibiotika empiris segera setelah
OPERASIONAL diganosis ditegakkan dalam jangka waktu < 1 jam
DASAR Penggunaan antibiotika yang tepat (jumlah, jenis, dosis, dan lama
PEMIKIRAN pemberian) sesegera mungkin pada pasien leukositosis dapat
mengeradikasi kuman penyebab leukositosis.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 3 bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah pasien lekositosis yang mendapat antibiotika < 1 jam
setelah ditegakkan diagnosis
DENOMINATOR Jumlah semua pasien lekositosis pada periode bulan yang sama
SUMBER DATA Data rekam medis Unit Rawat Inap
Kriteria inklusi Pasien rawat inap yang mendapat terapi antibiotika
Kriteria eksklusi -
TIPE INDIKATOR ◌ struktur ● proses ◌ outcome ◌ proses dan outcome
STANDAR 100%
PENANGGUNG Kepala Ruang Unit Rawat Inap
JAWAB
PENGUMPUL PIC
DATA
FORM Check List Pemberian Antibiotika Pasien Lekositosis
 PENCATATAN Bulan :
Ruang :
No Tgl Nama No Lekosito Pembe Jam Ket
. pasien . sis rian pemberi
R (Ya/Tid antibot an
M ak) ik antibioti
k

3. Angka Kejadian Reaksi Tranfusi

Judul : Angka Kejadian Reaksi Tranfusi Darah

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya mangemen resiko pada UTD
DEFINISI Reaksi tranfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan
OPERASIONAL (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
DASAR PEMIKIRAN Reaksi tranfusi darah tidak diperbolehkan terjadi sehingga
mutu keselamatan pasien tetap terjaga.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Metode dengan cek dokumen tranfusi darah
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS Tiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah reaksi tranfusi darah yang terjadi
DENOMINATOR Jumlah tranfusi darah dalam periode waktu yang sama
 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi
Kriteria eksklusi -
TIPE INDIKATOR ◌ struktur ◌ proses ● outcome ◌ proses dan
outcome
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Kepala Ruang Rawat Inap
JAWAB
PENGUMPUL DATA PIC
FORM PENCATATAN
No Tg Nama RM Jumlah Jumlah yang Ket
l Tranfusi terjadi reaksi

4. Angka Kepuasan Pelanggan

Judul : Angka Kepuasan Pelanggan

DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan di unit
Rawat Inap
DEFINISI Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan di unit Rawat Inap
DASAR Semua pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan
PEMIKIRAN asuhan keperawatan maupun kebidanan mendapatkan pelayanan
yang baik sehingga pasien mendapatkan kepuasan
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
METODOLOGI Melalui sensus data harian
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 3 bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan secara puas di
Rawat Inap dalam bulan tertentu
DENOMINATOR Jumlah semua yang dirawat di unit Rawat Inap dalam bulan yang
sama
CARA Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan secara puas dalam
PENGUKURAN bulan tertentu / Jumlah semua yang dirawat di unit Rawat Inap
dalam bulan yang sama X 100%
SUMBER DATA Survei melalui kuesioner kepuasan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien yang dirawat di unit Rawat Inap
Kriteria eksklusi
TIPE ◌ struktur ◌ proses ◌ outcome ● proses dan outcome
INDIKATOR
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Kepala Ruang Unit Rawat Inap
JAWAB
PJ/PIC DATA PIC
AREA YANG Unit Rawat Inap (IRNA, RPB, RPKK)
DIAWASI
CARA Rapat Koordinasi Bulanan
DIDESEMINASI
KE STAF
FORMAT Check List Kepuasan Pelanggan
PENCATATAN Bulan:
Ruang :
No No Nama Peryataan Pernyataan Tidak Ket
RM Pasien Puas Puas
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Hasil Pemantauan Indikator Mutu

Unit Judul Indikator standart Januari Februari Maret Ket
Rawat Angka ketepatan 100% 98% 99% 100% tercapai
jam visite dokter
Inap
pasien baru rawat
inap ≤ 24jam
Angka pemberian 100% 97% 98% 98% Belum
antibiotik pada
tercapai
kasus leukositosis
kurang dari 1 jam
Angka tidak 100% 100% 100% 100% Tercapai
adanya kejadian
reaksi tranfusi
Angka kepuasan >90% 88% 93% 98% Tercapai
pelanggan

Unit Judul Indikator standart April Mei Juni Ket

Rawat Angka ketepatan 100% 98% 99% 100% Tercapai
jam visite dokter
Inap
pasien baru rawat
inap ≤ 24jam
Angka pemberian 100% 97% 98% 98% Belum
antibiotik pada
tercapai
kasus leukositosis
kurang dari 1 jam
Angka tidak 100% 100% 100% 100% Tercapai
adanya kejadian
reaksi tranfusi
Angka kepuasan >90% 88% 86% 93% Tercapai
pelanggan
Unit Judul Indikator standart Juli Agustus September Ket
Rawat Angka ketepatan 100% 98% 100% 100% Tercapai
jam visite dokter
Inap
pasien baru rawat
inap ≤ 24jam
Angka pemberian 100% 97% 98% 98% Belum
antibiotik pada
tercapai
kasus leukositosis
kurang dari 1 jam
Angka tidak 100% 100% 100% 100% Tercapai
adanya kejadian
reaksi tranfusi
Angka kepuasan >90% 88% 90% 95% Tercapai
pelanggan

Unit Judul Indikator standart Oktober November Desember Ket

Rawat Angka ketepatan 100% 96% 98% 99% belum
jam visite dokter
Inap Terca
pasien baru rawat
inap ≤ 24jam pai
Angka pemberian 100% 98% 98% 99% Belu
antibiotik pada
m
kasus leukositosis
kurang dari 1 jam tercap
ai
Angka tidak 100% 100% 100% 100% Terca
adanya kejadian
pai
reaksi tranfusi
Angka kepuasan >90% 97% 98% 98% Terca
pelanggan
pai
B. Analisa hasil Indikator Area Klinis
a. Angka ketepatan jam visite dokter pasien baru rawat inap ≤ 24jam
101

100

99

98

97 Nilai
Standart
96

95

94
ri ri et ril ei ni li s r
Ju stu be obe be be
r r r
nua rua ar Ap M Ju u m t m m
Ja Feb M
Ag epte Ok ove ese
S N D

Nilai standart
Januari 98 100
Februari 99 100
Maret 100 100
April 98 100
Mei 99 100
Juni 100 100
Juli 97 100
Agustus 100 100
September 100 100
Oktober 96 100
November 98 100
Desember 99 100

Interpretasi : Ketepatan jam visite dokter pada bulan Januari sampai bulan Desember
masih mengalami naik turun pada nilai standart 100%.
Analisa :
Plan : Diagnosis dan tindakan dapat diberikan pada pasien yang masuk
rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24 jam
Do : Ingatkan kembali DPJP saat visite/periksa pasien dalam waktu tidak
lebih dari 24 jam
Chek : Sebagian DPJP belum rutin untuk melakukan visite dokter
Action : Mengingatkan DPJP berkaitan tanggung jawab & gugatnya dalam kunjungan
atau melibatkan dokter jaga untuk visite setiap pasien baru.

b. Penggunaan antibiotik pada pasien lekositosis setelah 1 jam diagnosa ditegakkan

100.5
100
99.5
99
98.5
98
97.5 Nilai
Standart
97
96.5
96
95.5
ri ri et ril ei ni li s r r r r
ua rua ar Ap M Ju Ju stu be obe be be
n M u m t m m
Ja Feb Ag epte Ok ove ese
S N D

Nilai Standart
Januari 97 100
Februari 98 100
Maret 98 100
April 97 100
Mei 98 100
Juni 98 100
Juli 97 100
Agustus 98 100
Septembe
r 98 100
Oktober 98 100
November 98 100
Desember 99 100

Interpretasi : Hasil capaian penggunaan antibiotik pada pasien leukositosis setelah

1 jam diagnose ditegakkan pada bulan Juli mengalami penurunan kenaikan nilai
standart dan bulan Desember mencapai 98% mendekati nilai standart.
 Analisa:
Plan : Pasien dengan leukositosis mendapat antibiotika empiris secepatnya
Kurang dari 1 jam setelah ditegakkan diagnosis
Do : Segera lapor DPJP bila ada hasil leukositosis kurang dari 1 jam
Chek : Keterlambatan petugas lapor hasil laborat pada DPJP
Action :
 Kepatuhan dan ketepatan petugas untuk segera melaporkan hasil laborat

 Koordinasi dengan unit lain lebih ditingkatkan (IGD & laborat

c. Angka tidak adanya reaksi tranfusi darah
120

100

80

60
Nilai
40 Standart

20

0
ri ri et ril ei ni li s r
Ju stu be obe be be
r r r
nua rua ar Ap M Ju u m t m m
Ja Feb M
Ag epte Ok ove ese
S N D

Nilai Standart
Januari 100 100
Februari 100 100
Maret 100 100
April 100 100
Mei 100 100
Juni 100 100
Juli 100 100
Agustus 100 100
Sepetember 100 100
Oktober 100 100
November 100 100
Desember 100 100
 Interpretasi : Hasil capaian tidak adanya reaksi tranfusi darah pada bulan april
megalami penurunan dan meningkat pada bulan berikutnya, mencapai nilai
standart 100% .
Analisa :

Plan : Reaksi tranfusi darah tidak terjadi sehingga mutu keselamatan

pasien tetap terjaga
Do : Cocokkan sampel darah yang kita terima dengan pasien yang
mendapat tranfusi darah
Check :
 Melakukan doubel check dalam pemberian tranfusi
 Observasi tanda tanda vital setiap 2 jam sekali
Action : Tersedianya bank darah di rumah sakit

d. Kepuasan pasien rawat inap

Nilai Standart
Januari 88 90
Februari 93 90 Interpretasi : Hasil capaian
Maret 98 90
kepuasan pasien rawat inap pada
April 88 90
Mei 93 90 Juli mengalami penurunan
Juni 98 90
Juli 88 90
Agustus 90 90
Septembe
r 95 90
Oktober 97 90
Noveber 98 90
Desember 98 90
 hingga 86% dan meningkat di bulan berikutnya. Capaian tersebut mencapai nilai
standart ≥90 %.
Analisa Data:
Plan : Semua pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan asuhan
keperawatan mendapatkan pelayanan yang baik
Do : Tingkatkan pelayanan yang lebih baik dengan komunikasi dan
koordinasi
Check : Meningkatkan pelayanan dengan memenuhi sarana dan prasarana yang
memadai
Action :
 Diharapkan tidak ada komplain
 Memberikan respon cepat terhadap kekurangan sarana & prasarana

BAB IV

PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu yang sesuai standar telah
dilaksanakan secara umum kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada beberapa
kekurangan. Adapun kendala yang dihadapi adalah ada beberapa unit yang belum
mengumpulkan data secara tepat waktu. Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang diberikan saat acara pemaparan. Hasil Pemantauan
Indikator Mutu. Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari instalasi / unit kerja terkait
upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal. Pemantauan indikator mutu setiap saatnya
akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi.
Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap alat ukur indikator, dan
kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih valid. Selain itu juga
ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat dihindari. Demikian
Laporan evaluasi indikator mutu di Rumah Sakit Umum Kaliwates disampaikan dengan harapan
dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Kaliwates.

Mengetahui, Jember, 09 Januari 2022

Rumah Sakit Umum Kaliwates

dr. Ghuiranda
Kanit Irna Agus Mardianto. S., Kep. Ns
Karu Irna B