KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GANDARIA

Nomor :1000001/SK/DIR/RSG/IX/2017

TENTANG

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT GANDARIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GANDARIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit

Gandaria, maka dipandang perlu menetapkan Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Gandaria ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
”a”, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Gandaria.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Gandaria
Nomor:......................... tentang Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien
Rumah Sakit Gandaria;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GANDARIA

TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN
PASIENRUMAH SAKIT GANDARIA.

Pertama : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Gandaria

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Keputusan
iniberlakusejakditetapkandanapabiladikemudianhariternyataterdapatkekel
iruandalampenetapaniniakandiadakanperbaikansebagaimanamestinya.

Ditetapkan Di : Jakarta
Pada Tanggal :..09 September 2017

DIREKTUR,

Dr. H.J. Roeslani Sapeni sp.THT_KL (K)

 Lampiran I
Surat Keputusan Direktur
RS. Gandaria
Nomor:
1000001/SK/DIR/RSG/IX/2017

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO
Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran
secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

A. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir
semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa
terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi,
tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan
sensori, atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

2. Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Gandaria :

a. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari empat identitas:
1) Nama pasien (e KTP),
2) Nomor rekam medik,
3) Dan tanggal lahir.
4) Jenis kelamin
b. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan
hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera
diganti bila printer berfungsi kembali.
d. Warna gelang:
1) Gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
2) Gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
3) Gelang merah sebagai penanda alergi,
4) Gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
5) Gelang ungu sebagai penanda Do not Resucitate
e. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-
KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya
minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan
RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak
boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.
f. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien).
g. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
1) Pemberian obat;
2) Tranfusi darah/produk darah;
3) Pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis;
4) Sebelum pemberian pengobatan, dan;
5) Sebelum pemberian tindakan
h. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa.
i. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder
rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda

“HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”

B. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

1. Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui
telepon ke unit pelayanan.

2. Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit
Budi Kemuliaan Batam :
a. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi
b. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan
(pada kesempatan berikutnya)
c. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (lookalike
sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
d. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike,
dan sound alike.
e. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan
secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan
pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
f. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat,
misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
g. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat
darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
(read back).
C. SASARAN III:PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

1. Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen
harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan
yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-
obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida
2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%,
dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila
perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada
keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari
unit pelayanan pasien ke farmasi.

Definisi :
Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah

2. Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Gandaria :

a. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)
berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
b. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert.
c. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.
d. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas.
e. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama
obat harus di eja perhuruf.
f. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat (tepat obat,
tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat waktu), dan dilanjutkan
dengan double check.
 3. Ketentuan penyimpanan obat high alert di instalasi Farmasi Rumah Sakit Gandaria :
a. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.
b. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan
kepada perawat.
c. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus
d. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.
e. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel
pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat, setiap ganti shift harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan
jumlahnya dan di tanda tangani.
f. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
g. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tak ada salah (double check).
h. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,
tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai
ketentuan.

D. SASARAN IV:KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR, TEPAT

PASIEN OPERASI

1. Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking),
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen
pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya
yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan
yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting)
dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan
juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist
dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol
for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
 2. Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Gandaria
a. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
c. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant
yang dibutuhkan.
d. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
1) Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
2) Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
tindakan dimulai,
3) Melibatkan seluruh tim operasi.
e. Rumah sakit Menggunakan surgical safety check-list (WHO-2009). Tim yang
lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

3. Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Gandaria :

a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
b. Perlu melibatkan pasien .
c. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
d. Tanda Mudah dikenali.
e. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.
f. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.

E. SASARAN V :PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

1. Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam
semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada
aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasimekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat.
 2. Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Gandaria :
a. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
b. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut.
c. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit.

F. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

1. Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa
termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

2. Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Gandaria :

a. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan, dan lain-lain.
b. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh,
baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan.

3. Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di Rumah

Sakit Gandaria :
a. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
b. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
c. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
d. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.
e. Pastikan lorong bebas hambatan.
f. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien.
g. Pasang Bedside rel.
h. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
i. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran.
j. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera
laporkan untuk perbaikan.
k. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik
atau terapi.
l. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang.
m. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
n. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan.

Ditetapkan Di : Jakarta
Pada Tanggal : 9 September 2017
DIREKTUR,

dr.H.J.Roeslani Sapeni SP.THT-KL (K)