KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr.

ABDUL RADJAK
CENGKARENG
NOMOR: 0182/SK-DIR/RSAR-CGK/X/2022
TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. ABDUL RADJAK CENGKARENG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Dr. Abdul Radjak maka diperlukan penyelenggaraan
keselamatan pasien yang dapat dipercaya/reliable, aman
dan bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit
dr. Abdul Radjak Cengkareng dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya keputusan Direktur Rumah Sakit dr.
Abdul Radjak Cengkareng sebagai landasan bagi
penyelenggaraan keselamatan pasien di Rumah Sakit dr.
Abdul Radjak Cengkareng;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit dr. Abdul Radjak Cengkareng.

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pelayanan
di Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. ABDUL

RADJAK CENGKARENG TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Dr. ABDUL
RADJAK CENGKARENG
KEDUA : KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit dr. Abdul Radjak Cengkareng sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
keselamatan pasien Rumah Sakit dr. Abdul Radjak
Cengkareng dilakukan oleh Direktur dan Manajer
Pelayanan baik medis maupun keperawatan Rumah Sakit dr
Abdul Radjak Cengkareng
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 31 Oktober 2022
PT. Indo Husada Utama
RS dr. Abdul Radjak Cengkareng

dr. Joice Batubara MM, MARS

Direktur
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT Dr.
ABDUL RADJAK
CENGKARENG
NOMOR:
0182/SK-DIR/RSAR-
CGK/X/2022
TENTANG
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
 KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Terkait dengan Patient Safety

1. Ketepatan Identifikasi pasien.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Untuk mencegah terjadinya
kesalahan tindakan wajib melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
a. Identifikasi pasien menggunakan dua identitas pasien.
b. Jangan melakukan identifikasi dengan nomor kamar atau lokasi pasien.
c. Pasien diidentifikasikan sebelum pemberian obat, darah atau produk darah.
d. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesiment lain untuk
pemeriksaan klinis.
e. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan /
prosedur.
f. Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)
dan yang tak mudah/bisa berubah.
g. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP / kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien / keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau
satu huruf.
h. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak / tak ada fasilitas untuk itu
dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
i. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan / mengkonfirmasi nama
pasien) dan visual (melihat gelang pasien).
j. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh Rumah sakit misalnya ruang haemodialisa.
k. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan semua formulir
permintaan penunjang.
l. Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus.
m.Gelang identifikasi yang berlaku di RS ABDUL RADJAK adalah :
1) Warna Biru : untuk pasien umum laki-laki
2) Warna Pink : untuk pasien umum perempuan
3) Warna Putih Bermotif : untuk pasien anak2 sesuai jenis kelamin
n. Dan pemakaian penandaan dengan stiker warna pada gelang identitas bagi
pasien yang alergi, infeksi, resiko jatuh dan pasien / keluarga yang
menolak dilakukan RJP.
1) Stiker warna Merah : untuk pasien alergi
2) Stiker warna Kuning : untuk pasien resiko jatuh
3) Stiker warna Ungu : untuk pasien menolak RJP/DoNot Resusitasi
(DNR)
o. Dari bagian admisi ibu hamil menggunakan gelang pink dan setelah bayi
lahir ibu menggunakan dua gelang yaitu gelang identitas ibu dan gelang
identitas bayi, gelang dikenakan di kamar bersalin (bila bersalin normal)
atau di kamar operasi (bila pasien sectio).
p. Pada ibu dengan kelahiran bayi kembar dua atau lebih, ibu menggunakan
gelang identitas ibu dan gelang identitas bayi sesuai jumlah bayi dan warna
gelang sesuai jenis kelamin bayi.
q. Gelang identitas dilepas setelah administrasi selesai.
r. Gelang pasien yang meninggal dilepas pada saat serah terima jenazah ke
keluarga di ruang perawatan setelah keluarga menyelesaikan administrasi
dan jenazah akan dibawa ke kamar jenazah.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif (baik lisan / via telephone, maupun
tertulis) dengan Dokter maupun tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi pelayanan, antara lain:
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah,
nama penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan
tanda tangan (pada kesempatan berikutnya).
b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.Bila perintah mengandung nama obat LASA, maka nama obat lasa
harus dieja satu persatu hurufnya, dokumentasikan di catatan perawat dan
atau CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar”. Konfirmasi tertulis dengan
tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan
kunjungan berikutnya dalam waktu 1 x 24 jam.

d. Komunikasi Verbal / Lisan / telpon dapat berupa

1) TBAK (tulis lengkap / write down, baca ulang / read back, konfirmasi
kembali / reconfirmation), pada saat menerima instruksi Dokter per
telpon, atau saat menerima hasil tes kritis / pemeriksaan CITO,
dokumentasikan di catatan perawat dan atau CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
2) SBAR (Situation Back ground Assessment Recommendation),
digunakan saat serah terima pasien antar petugas, petugas melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP.
e. Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes dikembangkan rumah sakit untuk
pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman
bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
gawat darurat.
f. Nilai / hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik / penunjang yang
memerlukan penanganan segera.Proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke
dokter penanggung jawab pelayanan dalam waktu kurang dari 1 jam.
Untuk hasil pemeriksaan kritis, seperti hasil pemeriksaan yang harus
segera ditangani, dilaporkan kepada Dokter Penanggung jawab pasien
melalui telephone, atau langsung kepada DPJP. Yang termasuk dalam Tes
Kritis dan harus segera dilaporkan adalah :
1) Tes / pemeriksaan Cito.
2) Tes Laboratorium sebagai berikut; Hematologi (Darah Lengkap,
Golongan Darah), Hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer),
Kimia Klinik (CK, CKMB, LDH, Troponin T, Ureum, Kreatinin
Darah, Analisa Gas Darah, Glukosa, Keton Darah, Laktat).
3) Tes Radiologi:
Pelayanan radiologi gawat darurat katagori merah (gawat darurat)
sebagai berikut :
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk hasil ekspertise
pasien gawat darurat (cito/kritis) dengan katagori merah berdasarkan
klinis : Pada jam kerja dokter spesialis radiologi, hasil ekspertise foto
dengan hasil 30 menit – 1 jam pada kasus trauma, stroke akut,
perdarahan otak, akut abdomen, sesak napas, ilius obstruksi, cancer
stadium lanjut, aneurysma.
g. Serah terima ganti shift antar praktisi menggunakan metode SBAR.
3. Mewaspadai pengelolaan obat (peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Alert)
Rumahsakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (hight alert) dan berisiko tinggi
yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah.
a. Pengecekan Ganda diperlukan sebelum memberikan High Alert
Medications, pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang
berwenang untuk menginstruksikan,meresepkan atau memberikan obat –
obatan, antra lain : perawat, petugas farmasi dan dokter.
Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang atau
perawat lainnya (petugas tidak boleh sama dengan pengecekan pertama).
b. Penyimpanan obat golongan High Allert khususnya cairan pekat tersedia
di ruang perawatan yang memiliki emergency bag,sedangkan untuk
penyimpanan di ruangan khusus (Kamar Operasi, ICU, IGD,
Hemodialisa, Neonatal Care dan Angiografi di simpan dalam trolly
Emergency ruangan tersebut).
c. Penyimpanan obat – obat jenis NORUM (Nama Obat dan Ucapan Mirip)
di ruang instalasi Farmasi dilakukan dengan sistim penamaan Tallman
Letter, dengan maksud untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam
pengambilan obat.

d. Ketentuan :
1) Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat
LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penatalaksanaan obat
high alert. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat
high alert.
2) Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label
yang jelas.
 3) Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi,
atau nama obat harus di eja perhuruf.
4) Sebelum menyuntikan obat high alert cek 5 tepat, lanjutkan dengan
double check.
e. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infuse dan di isi dengan
catatan sesuai ketentuan.

4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan
a. Penandaan dilakukan terutama pada:
1) Organ yang mempunyai 2 sisi, kanan dan kiri.
2) Multiple structures (jari-jari tangan dan kaki).
3) Multiple Level (contoh operasi pada tulang belakang: cervical,
thoracal, lumbal, sacrum).
4) Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap
b. Penandaan tidak dilakukan jika:
Dimana secara teknis atau anatomis, tidak memungkinkan untuk diberi
tanda seperti:
1) Permukaan mukosa, perineum, bayi premature.
2) Untuk gigi, ditandai pada lembar penandaan lokasi operasi.
3) Tindakan endoskopi, tonsilektomi, dan hemoroidektomi.
c. Penandaan lokasi operasi dilakukan di ruang rawat paling lambat di ruang
persiapan kamar operasi dengan melibatkan pasien.
d. Penandaan dilakukan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan.
e. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator/orang yang akan
melakukan tindakan.
f. Penandaan yang dilakukan tidak boleh dihapus dan harus tetap terlihat
sampai saat akan disayat.
g. Lakukan verikfikasi lokasi, prosedur dan pasien dengan benar.
 h. Pastikan bshwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang relefan
tersedia, diberi label dan dipampang dengan baik.
i. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan / atau implan yang
dibutuhkan.
j. Proses Time Out:
1) Memungkinkan semua pertanyaan dan kekeliruan diselesaikan.
2) Dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai.
3) Melibatkan semua tim operasi.
4) Surgical sefety cheklist (WHO 2009)

5. Minimalisasi Resiko Infeksi (Pengurangan resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan).
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mngurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
b. Kebersihan tangan 6 langkah dilakukan oleh seluruh petugas medis
maupun non medis diseluruh lingkungan RS. Dr. Abdul Radjak
c. Gunakan cairan berbasis alcohol, handscrub dan sabun antiseptic untuk
kebersihan tangan.
d. Indikasi kebersihan tangan menurut WHO (five moment), yaitu:
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum tindakan aseptic.
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
4) Setelah kontak dengan pasien.
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
e. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh unit klinis dan non klinis di
lingkungan RS ABDUL RADJAK, yaitu:
1) Kebersihan tangan dengan air mengalir dilakukan selama 40-60 detik.
 2) Kebersihan tangan dengan menggunakan alkohol/ handscrub 20-30
detik.
3) Kebersihan tangan untuk pembedahan menggunaka antiseptic
chlorhexidine 4% (surgical) dilakukan dalam 5 menit.
f. Rumahsakit menerapkan program hand hygiene yang efektif

6. Minimalisasi Resiko Pasien jatuh

Rumahsakit mengembangkan suau pendekatan untuk mengurangi resiko
pasien dari cedera karena jatuh.
a. Rumah sakit menerapkan proses assesment awal resiko pasien jatuh dan
melakukan assesment ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah – langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.

7. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

a. Insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada atasan langsung paling
lambat 2x24 jam.
b. Jenis – jenis insiden keselamatan pasien :
1) Kondisi Potensial Cedera (KPC) yaitu kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum menimbulkan insiden.
2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yaitu suatu insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
terhadap pasien.
3) Kondisi Tidak Cedera ( KTC ) yaitu : insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera.
4) Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) yaitu : suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
 suatu tindakan ( “commission”) atau karena tidak bertindak
( “comission” ), bukan karena kondisi pasien.
5) Kejadian Sentinel yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah, penculikan bayi, bayi tertukar.