PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI

Jalan dr. Soebandi No.124 Telp.(0331)487441/fax (0331)487564
JEMBER

KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 440 /74 /610 /2019
TENTANG

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di rumah sakit maka dibutuhkan indikator
mutu rumah sakit sebagai alat ukur pengelolaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSD dr.
Soebandisesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku;

b. bahwa Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi mempunyai

komitmen selalu berupaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan sebagaimana huruf a konsideran menimbang dan
sebagai acuan pengukuran/penilaian dan pengembangan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit;

c. bahwa sebagai dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b maka dipandang perlu ditetapkan
Keputusan Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indoensia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11/MENKES/PER/VIII/2017 Tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/ SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor 129/
Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1162/MENKES/SK/XII/2002 tentang Peningkatan Rumah
Sakit Daerahdr. Soebandi Milik Pemerintah Kabupaten Jember;
 12. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 70 Tahun 1997
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSD dr. Soebandi Jember

MEMUTUSKAN

Menetapkan : INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Pertama : Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah dr.
Soebandi sebagaimana tercantum dalam lampirankeputusan ini;

Kedua : Setiap unit kerja melakukan pengukuran indikator mutu dan

keselamatan pasien sesuai dengan yang ditetapkan oleh rumah
sakit dan melaporkan data hasil pengukurannya ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien melalui Bidang atau Bagian yang
membawahi unit kerja tersebut;

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanakan Indikator Mutu dan

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi
dilaksanakan oleh Direktur melalui Wakil Direktur Rumah Sakit
Daerah dr. Soebandi;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atau kekurang
sempurnaan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 3 Januari 2019

DIREKTUR

dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM, M.Kes

NIP. 19660418200212 1 001

Tembusan kepada :

1. Para Wakil Direktur

2. Semua Kabag dan Kabid
3. Semua Instalasi
4. Semua Komite
5. Semua Ka KSM
6. Arsip
Lampiran : Keputusan Direktur
Nomor : 440 /74 /610 /2019
Tanggal : 3 Januari 2019
Perihal :

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR

I Instalasi Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat Inap
3. Ketersediaan pelayanan rawat Inap
4. Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis
5. Kejadian infeksi pasca operasi
6. Kejadian infeksi nosokomial
7. Kematian pasien > 48 jam
8. kejadian pulang atas permintaan sendiri
9 Pelayanan pasien jiwa dapat ditenangkan
dalam waktu ≤ 48 jam
10 Ketersediaan pelayanan pasien jiwa
11 Ketersediaan pelayanan rawat inap pasien jiwa
12 kejadian (re-admision)pasien gangguan jiwa
tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤
1 bulan
13 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
14 tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa
karena bunuh diri
15 kejadian reaksi transfusi
16 kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
17 kejadian pasien jiwa melarikan diri dari ruang
perawatan keluar rumah sakit
18 Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam
24 jam
19 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik
20 Efektifitas penggunaan darah
21 Angka kejadian dekubitus derajat II ataulebih
tinggi akibat perawatan rumah sakit.
22 Keterlambatan penyediaan darah
23 Kepuasan pasien dan keluarga
24 pemberian edukasi hand hygiene kepada
pasien dan keluarga
25 Kepatuhan identifikasi pasien
26 meningkatkan komunikasi efektif
(SBAR/TBAK)
27 Cuci tangan
28 kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
29 Kejadian pasien jatuh
30 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
 INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR

II Instalasi Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poli klinik spesialis/PPDS
2. Ketersediaan pelayanan
3. Ketersediaan pelayanan jiwa
4. Jam buka pelayanan rawat jalan
5. Waktu tunggu rawat jalan
6 Kepuasan pelanggan
7 Kepatuhan cuci tangan
8 Kejadian pasien jatuh
9 Kepatuhan identifikasi pasien

III Instalasi Bedah 1. Angka kelengkapan pengisian surgical checklis

Sentral di kamar operasi
2. Kesalahan diagnosa Pre dan Post Operasi
3. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
4. Ketidaklengkapan asesmen pre bedah
5. kejadian kematian di meja operasi
6. kesalahan Lokasi operasi
7. Ketidaklengkapan laporan operasi
8. Kesalahan prosedur operasi
9 insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda
lain saat operasi
10 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
11 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesidan salah penempatan endotracheal
tube
12 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
komplikasinya
13 Penundaan Operasi Elektif

IV Instalasi Laboratorium 1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Patologi Klinik
2. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah
3. Kesalahan Jenis Komponen Darah
4. Kerusakan Sampel Darah
5. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium PK
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
7. Tidak Ada Kesalahan Hasil Laboratorium
8. Kepuasan Pelanggan
9 Kepatuhan Indentifikasi Pasien
10 Kepatuhan cuci tangan
 INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR

V Instalasi Laboratorium
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan ( PA, FNA, Sito, Pap )
Patologi Anatomi
2. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
3. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil
4. Kepatuhan Indentifikasi Pasien
5. Tingkat Kepuasan Pasien
6. Kepatuhan cuci tangan

VI Instalasi Peristi 1. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

2. Kejadian kematian ibu karena persalinan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi
4. Pemberi pelayanan persalinan normal
5. Ketidak mampuan menangani BBLR 1500 gr-
2500 gr
6. Kemampuan menangani BBL 1000- 1500 gr
7. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria
8. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
Eksklusif selama rawat inap
9 Keterlambatan waktu operasi seksio sesaria
emergensi
10 Keterlambatan penyediaan darah
11 Kejadian reaksi transfusi
12 Angka Kelengkapan asasmen awal medis dalam
24 jam pada pasien rawat inap
13 Pasien baru kurang dari 24 jam paham tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan 2
parameter di ruang rawat inap
14 Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
15 Kepatuhan identifikasi pasien

16 Kepatuhan cuci tangan

17 Kejadian pasien jatuh

18 Kepatuhan jam visite dr Spesialis

19 Ketidak tepatan pemberian obat (5 benar )
20 Kejadian tidak dilakukannya Inisiasi menyusui
dini (IMD) pada bayi baru lahir
21 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

VII Instalasi Pengelola 1. Perawatan setiap bulan sekali untuk seluruh

Data Elektronik hardware pendukung SIMRS
2. Kontinuitas sofware SIMRS untuk mendukung
pelayanan
3. Validitas entrian data SIMRS
4. Kepuasan Pengguna data SIMRS
NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR
VIII Instalasi Rawat 1. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan
Intensif intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif
3. Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam
24 jam pada pasien rawat inap
4. Angka kejadian dekubitus derajat II atau lebih
tinggi akibat perawatan di rumah sakit
5. Kejadian Reaksi Transfusi
6. Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
7. Kepatuhan cuci tangan
8. Kejadian pasien jatuh
9 Pneumonia akibat pemakaian ventilator
(Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
10 Keterlambatan penyediaan darah
11 Kepatuhan jam visite dr. Spesialis
12 Kepatuhan identifikasi pasien
13 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
14 Kepatuhan petugas untuk melaksanakan
komunikasi efektif dalam menerima perintah
verbal atau melalui telepon
15 Pemberian aspirin dalam 24 jam setelah
kedatangan pasien ke rumah sakit pada pasien
IMA

IX Instalasi Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

2. Pelaksana ekspertisi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan CT scan Cito
bedah syaraf
4. Kepatuhan cuci tangan
5. Kejadian pasien jatuh
6. Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
7. Kesalahan Cetak film pada pemeriksaan
radiologi
8. Pemeriksaan ulang radiologi
9 Kepatuhan identifikasi pasien
10 kejadian kegagalan pelayanan rontgen

X Instalasi Hemodialisa 1 Kepuasan pasien

2 Kepatuhan pasien tentang jadwal Hemodialisis
3 Prosentasi Pasien HD Dengan AVF / AV Graf
4 Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra Dialisis
5 Angka kejadian kegagalan penusukan
6 Angka kejadian cloting durante HD
7 Kejadian pasien jatuh
8 Insiden Tertukarnya Dialiser Pakai Ulang
9 Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat
Perawat Mahir Dialisis
10 Kepatuhan cuci tangan
NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR
XI Instalasi Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet
4. Kepatuhan cuci tangan
5. Kepatuhan identifikasi pasien
6. ketepatan suhu (ruang pengolahan, distribusi
dan penyimpan bahan makanan basah dan
kering)
7. Survey Kepuasan makanan pasien
8. Kepatuhan penggunaan APD bagi penjamah
makanan

XII Instalasi Rehabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Medik Rehabilitasi Medik yang direncanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
3. Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
4. Kepatuhan identifikasi pasien
5. Kepatuhan cuci tangan
6. Kontinuitas pelayanan fisioterapi pasien bedah
saraf di rawat inap

XIII Instalasi Penyehatan 1 Baku mutu limbah cair

Lingkungan (IPL)
2 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai
aturan
3 Baku mutu air bersih

XIV Instalasi Pemeliharaan 1 Keterlambatan waktu menangani kerusakan

Sarana Medis alat
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3 Ketepatan waktu melakukan kalibarasi alkes

XV Instalasi Sterilisasi 1 Hasil pemantauan keberhasilan tes mekanik

Sentral (ISS) hasil sterilisasi
2 hasil pemantauan keberhasilan tes biologi hasil
sterilisasi
3 Hasil Pemantauan pemenuhan kebutuhan
instrumen steril di rumah sakit
4 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
5 ketepatan waktu penyediaan Linen untuk
rawat inap dan IBS

XVI Instalasi Humas 1 Respon penanganan komplain

2 Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
3 Kepuasan pasien BPJS

XVII Instalasi Rekam Medik 1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam

setelah selesai pelayanan
2 Kelengkapan informed concern setelah
mendapatkan informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat Jalan
4 Penomeran rekam medik ganda
5 Kehilangan dokumen rekam medis pasien
rawat jalan
 NO UNIT KERJA NO JUDUL INDIKATOR
XVIII Instalasi Pengelola 1 Ketepatan waktu penyetoran berkas klaim
Klain Biaya Pelayanan
Kesehatan (IPKBPK)
2 Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan
XIX Instalasi Kamar Mayat 1 waktu pelayanan kereta jenazah
2 kecepatan memberikan pelayanan kereta
jenazah
3 waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
4 Kepatuhan cuci tangan
5 Kepatuhan menggunakan APD

XX Instalasi Farmasi 1 Waktu tunggu pelayanan:

a. Obat jadi
b. Obat racian
2 Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
3 tingkat kepuasan pasien dan keluarga
4 Pemasangan stiker obat high alert dan LASA
5 Kesalahan Penyerahan perbekalan farmasi
6 Ketersediaan alat kesehatan habis pakai
operasi bedah syaraf
7 Kepatuhan penggunaan formularium Nasional
bagi RS provider BPJS

XXI Bidang Diklat 1 Waktu pengurusan ijin penelitian < 14 hari

2 Rasio dokter pendidik klinis dengan mahasiswa
kedokteran / dokter muda di Lab/KSM 1:5

XXII Komite PPRA 1 Penggunaan antibiotik secara kuantitatif

2 Penggunaan antibiotik secara kualitatif
3 Pola sensitivitas antibiotik dan penurunan
resistensi
4 Insiden mikroba multi resisten di rumah sakit
5 Mutu penanganan infeksi secara multi disiplin

Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 3 Januari 2019