LAPORAN HASIL SUPERVISI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PERIODE BULAN JUNI 2019

RS BUNDA SURABAYA
Jl. Raya Kandangan No. 23-24, Benowo, Surabaya
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi Rumah Sakit merupakan masalah utama di rumah sakit yang merawat pasien dengan
beragam jenis penyakit. Pengendalian infeksi rumah sakit merupakan suatu upaya penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Pencegahan kejadian infeksi rumah sakit harus
diupayakan sedapat mungkin, antara lain dengan menerapkan tindakan aseptic dan membiasakan
perilaku higienis pada petugas pelayanan kesehatan.
Surveilans sebagai salah satu program pencegahan dan pengendalian infeksi yang harus
dilaksanakan untuk memantau mutu pelayanan. Data dasar infeksi rumah sakit yang didapatkan
dari hasil surveilans dapat dijadikan sebagai bahan untuk mengukur keberhasilan program PPI.

1.2 TUJUAN SURVEY

a. Memperoleh data dasar
b. Menilai standart mutu rumah sakit
c. Menilai keberhasilan suatu program PPI
d. Melakukan analisa terhadap masalah atau temuan yang ada
e. Menentukan strategi tindak lanjut terhadap hasil analisa resiko infeksi yang ada

Dokumen RS Bunda 2
 BAB II
HASIL KEGIATAN

2.1 HASIL SUPERVISI DAN ANALISIS

2.1.1 Surveilans
Angka kejadian infeksi rumah sakit pada pasien yang dirawat bulan Juni 2019 sebagai
berikut :
Instalasi Phlebitis ISK IDO
Rawat Inap 1 0% 0% 0%
Rawat Inap 3 0% 0% 0%
Rawat Bersalin 0% 0% 0%

Data yang dikumpulkan dan dianalisa untuk mengetahui angka kejadian infeksi rumah sakit
di Rumah Sakit Bunda Surabaya meliputi Phlebitis, IDO, dan ISK. Berdasarkan hasil audit dan
hasil tabulasi surveilans, tidak ditemukan terjadinya infeksi rumah sakit pada bulan juni 2019. Hal
ini dikarenakan rentang interval jumlah hari rawat inap di ruang perawatan rata-rata hanya 2-4hari
saja. Diharapkan kondisi tidak terjadinya infeksi rumah sakit ini dapat dipertahankan sebagaimana
mestinya demi menjaga mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bunda Surabaya.

Dokumen RS Bunda 3
2.1.2 Kepatuhan Hand Hygiene
a. Kepatuhan Hand Hygiene Perawat dan Bidan

Berdasarkan hasil audit yang telah dilakukan didapatkan prosentase angka kepatuhan hand
hygiene di masing-masing unit pada karyawan lama dan karyawan baru sudah mencapai target
yang ditentukan. Untuk mempertahankan pencapaian ini maka perlu dilakukannya monitoring
secara berkala.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Pencapaian prosentase angka kepatuhan hand hygiene 85%
DO (D) Melakukan monitoring hand hygiene secara berkala
STUDY (S) Petugas mampu menyebutkan langkah 5 moment dan melaksanakan
hand hygiene sesuai dengan ketentuan
ACTION (A)  Dilakukan audit kepatuhan hand hygiene di tiap unit secara rutin
dan berkala
 Berkoordinasi dengan semua kepala unit untuk mempraktekkan
hand hygiene pada setiap operan dinas
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

Dokumen RS Bunda 4
b. Kepatuhan Hand Hygiene Staff Non Medis

berdasarkan hasil audit ke staff non medis didapatkan data prosentase kepatuhan hand
hygiene staff non medis pada periode bulan juni 2019 belum mencapai target yang diharapkan.
Fasilitas hand hygiene dan stiker langkah-langkah cuci tangan sudah tersedia di masing-masing
unit, sudah pernah dilakukan sosialisasi hand hygiene pada karyawan di unit tersebut. Ketidak
tercapaian ini dikarenakan karyawan di unit tersebut kurang sadar dan kurang pedulinya tentang
pentingnya hand hygiene dilakukan di area rumah sakit bunda Surabaya. Untuk mengatasi hal
tersebut perlu dilakukannya monitoritng dan audit pada unit tersebut secara berkala lagi.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Pencapaian prosentase angka kepatuhan hand hygiene 70%
DO (D) Melakukan monitoring hand hygiene secara berkala
STUDY (S) Petugas mampu menyebutkan langkah 5 moment dan melaksanakan
hand hygiene sesuai dengan ketentuan
ACTION (A)  Dilakukan audit kepatuhan hand hygiene di tiap unit secara rutin
dan berkala
 Berkoordinasi dengan semua kepala unit untuk mempraktekkan
hand hygiene pada setiap operan dinas
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

Dokumen RS Bunda 5
2.1.3 Hasil audit unit
a. Unit Linen
Hasil audit unit linen pada bulan juni 2019 ditemukan ruang kerja berdebu, petugas tidak
melakukan pencatatan pada buku ekspedisi dan buku inventaris,pengambilan linen kotor tidak
menggunakan box linen dan troli, hanya dijinjing dengan menggunakan tangan dari unit perawatan
sampai ke unit laundry, sehingga beresiko menyebabkan adanya cross kontaminasi infeksi di area
Rumah Sakit Bunda Surabaya. Untuk fasilitas troli dan box linen kotor sudah tersedia di unit, hanya
saja sering tidak digunakan. Alur pengambilan linen kotor sudah diatur didalam SPO dan sudah
disosialisasikan. Terjadinya temuan yang tidak sesuai ini disebabkan kurang perhatiannya petugas
akan bahaya yang bisa diperoleh bila melakukan pelayanan kesehatan tidak sesuai dengan SPO
yang ada.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SPO kerja yang ada
DO (D) Melakukan audit penilailan kinerja petugas linen dan laundry saat jam
distribusi linen
STUDY (S) Petugas tidak menggunakan box linen kotor dan trolinya
ACTION (A)  Dilakukan audit alur pendistribusian linen sesuai dengan SPO
 Berkoordinasi dengan coordinator kesling untuk memberikan
pemahaman resiko terjadinya pajanan kepada petugas bila bekerja
tidak sesuai dengan SPO
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten
b. Unit Laundry
Hasil audit unit laundry pada bulan juni 2019 ditemukan bahwa petugas laundry tidak
melakukan penimbangan terlebih dahulu saat menerima linen kotor sebelum dimasukkan ke dalam
mesin cuci. Jenis mesin cuci infeksius yang digunakan saat ini adalah mesin cuci rumah tangga
dengan 2 tabung, berdasarkan hasil evaluasi untuk pencucian linen kotor infeksius diharapkan
menggunakan jenis mesin cuci khusus rumah sakit, dikarenakan pada pencucian linen infeksius
diperlukan pemberian bahan-bahan chemical yang dapat menjamin hilangnya noda-noda darah
ataupun cairan tubuh lainnya sehingga pendekontaminasian dapat berjalan secara optimal
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Pengadaan mesin cuci jenis khusus rumah sakit
DO (D) Melakukan pengajuan pembelian mesin cuci jenis khusus rumah sakit

Dokumen RS Bunda 6
 STUDY (S) Mesin cuci yang digunakan saat ini mesin cuci rumah tangga dengan
2 tabung sehingga dinilai belum maksimal untuk
pendekontaminasiannya
ACTION (A)  Pengajuan penggantian mesin cuci 2 tabung dengan mesin cuci
khusus rumah sakit
 Berkoordinasi dengan bagian pengadaan untuk mensurvei mesin
cuci khusus rumah sakit yang layak digunakan
 Dilakukan monitoring secara berkala untuk alur pencucian linen di
unit laundry
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten
c. Unit Gizi
Hasil audit unit gizi pada juni 2019 ditemukan adanya petugas msaih mendistribusikan
makanan dengan menggunakan troli terbuka. Alur pendistribusian makanan kepada pasien sudah
diatur di SPO dan sudah disosialisasikan, petugas sudah paham pentingnya bekerja sesuai dengan
SPO yang ada, hanya saja hal ini disebabkan karena troli tertutup untuk unit gizi masih belum layak
pakai dan proses pengajuan pengadaan sudah dilakukan dan sudah disetujui, hanya saaja masih
menunggu untuk pengadaan selanjutnya.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Follow up progress pengajuan pengadan troli tertutup
DO (D) Melakukan follow up ke bagian pengadaan
STUDY (S) Makanan pasien didistribusikan dalam kondisi tertutup dengan
menggunakan troli yang terbuka
ACTION (A)  Dilakukan follow up progress pengajuan pengadaan troli tertutup
ke kepala unit gizi
 Pemberian edukasi kepada petugas gizi untuk tetap meminimalkan
terjadinya penularan resiko infeksi dari petugas maupun
lingkungan ke makanan pasien
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten
d. Unit CSSD
hasil audit unit cssd pada juni 2019 ditemukan bahwa lemari penyimpanan alat tidak tertata
dengan rapi, alat hanya asal ditumpuk saja, beberapa alat tidak tertulis tanggal sterilisasi dan

Dokumen RS Bunda 7
tanggal exp date. Perawat kamar operasi sudah pernah mengikuti sosialisasi dan mengerti tentang
SPO yang ada. Berdasarkan hasil follow up ke perawat kamar operasi hal ini dikarenakan
permintaan kebutuhan sterlisasi alat dari unit meningkat sedangkan jumlah tenaga perawat kamar
operasi sedang berkurang dikarenakan ada staff yang tidak memperpanjang kontrak disertai dengan
sedang meningkatnya jumlah pasien operasi dari poli mata.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Monitoring kegiatan sterilisasi alat di unit cssd
DO (D) Melakukan monitoring kegiatan sterilisasi alat dengan form supervisi
STUDY (S) Penyimpanan alat yang sudah disteril pada lemari penyimpanan tidak
tersusun rapi.
Beberapa alat di lemari penyimpanan tidak terdapat label tanggal
sterilisasi dan tgl exp date
ACTION (A)  Dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
 Memberikan saran kepada kepala unit untuk melakukan
perhitungan tenaga kerja dan beban kerja unit agar bisa
menentukan perlu tidaknya rekrutmen karyawan
 Berkoordinasi dengan coordinator unit cssd dan kepala unit kamar
operasi agar tetap menjalankan kegiatan sterilisasi alat sesuai
dengan SPO yang ada
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

Berdasarkan hasil supervise kegiatan pencucian alat di unit didapatkan ketidakpatuhan pada
unit poli rawat jalan. Beberapa kali masih saja didapatkan adanya timba berisi rendaman air savlon
di ruang poli obgyn, padahal dalam SPO sudah disosialisasikan dan sudah diatur cara dan alur
pencucian alat di unit. Berdasarkan pengakuan petugas yang berdinas hal ini dikarenakan
banyaknya jumlah pasien obgyn dalam 1x jadwal dokter praktek, sehingga untuk memudahkan
pencucian alatnya nantinya petugas sudah menyiapkan rendaman air savlon sebelumnya.
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Meningkatkan kepatuhan pencucian alat sesuai dengan SPO yang ada
DO (D) Melakukan monitoring pencucian alat secara lebih intens dan berkala

Dokumen RS Bunda 8
 STUDY (S) Beberapa kali masih ditemukan timba berisi rendaman air savlon di
ruang poli obgyn
ACTION (A)  Monitoring kegiatan pencucian alat di unit secara berkala
 Rekomendasi pada pihak manajemen agar dalam proses sterilisasi
alat dilakukan di CSSD sehingga dekontaminasi alat kotor semua
dilakukan di CSSD.
 Berkoordinasi dengan kepala unit agar melakukan pemantauan dan
memberikan pemahaman lebih lanjut kepada katim/pelaksana
tentang SPO pencucian alat yang sesuai.
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

e. Kepatuhan pengelolaan limbah di unit

Berdasarkan hasil tentang pengelolaan limbah sampah, untuk pengelolaan sampah medis
di unit terendah ada pada unit poli rawat jalan. Fasilitas tempat sampah beserta stiker sudah tersedia
di unit masing-masing, sosialisasi pengelolaan sampah sudah pernah diikuti oleh unit terkait. untuk
pengelolaan benda tajam terendah terjadi di unit IGD, seringkali perawat setelah melakukan injeksi
tidak langsung membuangnya ke dalam safety box melainkan tetap tergeletak di troli tindakan.

Dokumen RS Bunda 9
Berdasarkan pengakuan perawat hal ini dikarenakan banyaknya pasien IGD dan poli umum yang
mendapat tindakan baik pemberian injeksi maupun tindakan lainnya. Pada pengelolaan komponen
darah dan cairan tubuh terendah terjadi pada unit rawat bersalin, didapatkan ada underpad yang
bercampur darah dan tidak segera dibuang ke sampah medis padahal tindakan pertolongan ke
pasien sudah selesai dilakukan. Hal ini beresiko terjadinya human error apabila tidak segera
dibuang maka ada kemungkinan sampah tersebut lupa dan tidak dibuang ke dalam sampah medis.

SIKLUS PDSA
PLAN (S) Meningkatkan kepatuhan pembuangan tempat sampah sesuai dengan
jenis sampahnya
DO (D) Melakukan monitoring pengelolaan limbah sampah secara berkala
STUDY (S) Ketidaksesuaian pemilahan sampah sesuai dengan jenis sampahnya
hamper terjadi pada seluruh unit
ACTION (A)  Pemberian pemahaman tentang pentingnya membuang sampah
sesuai dengan jenis sampahnya
 Dilakukan audit pengelolaan limbah sesuai dengan jenisnya
 Berkoordinasi dengan kepala unit untuk meningkatkan kepatuhan
bidan agar membuang sampah segera setelah tindakan selesai
dilakukan.
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

f. Penatalaksanaan pasien menular airbone

Berdasarkan data yang diperoleh dari hasil supervise bulan juni 2019 didapatkan bahwa
kepatuhan petugas dalam merawat dan penempatan pasien airbone disease sudah sesuai dengan
SPO yang ada. Pada saat transfer pasien, pasien memakai masker bedah, keluarga dan pengunjung
pasien juga memakai masker bedah. Kamar ruang isolasi selalu tertutup dan tidak banyak orang
yang berlalu-lalang di kamar tersebut. Pada saat melakukan tindakan perawat sudah menggunakan
masker bedah rangkap 2 dikarenakan rumah sakit masih belum memiliki masker N95. Untuk
kesesuaian standart ruangan, saat ini pasien hanya ditempatkan di dalam satu kamar tersendiri
terpisah dengan pasien lainnya. Rumah sakit belum memiliki AC HEPA Filter, kepala unit sudah
mengajukan pengadaan barometer pengukur tekanan udara serta exhaust fan dan kipas fan berdiri
agar dapat menerapkan ruang tekanan negative dengan metode hybrid (campuran) hanya saja
sampai saat ini alat yang diminta belum tersedia.

Dokumen RS Bunda 10
SIKLUS PDSA
PLAN (S) Pengadaan barometer pengukur tekanan negative dan exhaust fan
disertai kipas fan berdiri.
DO (D) Follow up kepada kepala unit rawat inap tentang proses pengajuan
pengadaan alat
STUDY (S) Kepatuhan perawat dalam penempatan pasien dengan infeksi menular
sudah sesuai dengan SPO.
Ruang isolasi belum dapat dipastikan bahwa ruangan bertekanan
negatif sehingga masih ada kemungkinan untuk menyebabkan
terjadinya penularan penyakit.
ACTION (A)  Follow up pengadaan sxhaust fan dan kipas fan berdiri ke kepala
unit dan bagian pengadaan barang.
 Meminta batas tenggang waktu untuk dilakukannya follow up
kembali
 Berkoordinasi dengan kepala unit untuk tetap meningkatkan
kepatuhan perawat dan tetap menerapkan kewaspadaan penularan
berdasarkan transmisi.
 Dilakukan monitoring penempatan pasien dan transfer pasien
dengan infeksi airbone.
 Diharapkan rencana tersebut dapat berjalan secara konsisten

g. Penatalaksanaan pasien immunocompromised

Berdasarkan data pasien rawat jalan di IGD, rawat rinap, rawat bersalin pada periode bulan
juni 2019 tidak didapatkan adanya pasien dengan immunocompromised yang dirawat maupun
dirujuk dari RS Bunda Surabaya.

h. Perlindungan kesehatan karyawan

Pada bulan juni 2019 belum dilakukan pemeriksaan screening pada staff yang bekerja di
area dengan resiko tinggi infeksi karna masih dalam proses pengajuan persetujuan dana dari pihak
keuangan ke pihak holding rs. Sudah dilakukan follow up ke bagian keuangan, diusahakan pada
awal bulan juli 2019 sudah di acc agar bisa segera dijalankan.

Dokumen RS Bunda 11
 i. Pemberian vaksin ke staff
Pada bulan juni 2019 belum dilakukan pemberian vaksin pada staff yang bekerja di area
dengan resiko tinggi infeksi karna masih dalam proses pengajuan persetujuan dana dari pihak
keuangan ke pihak holding rs. Pada program perencanaan, pemberian vaksin akan mulai dilakukan
pada bulan juli 2019 secara bergiliran 1 unit di tiap bulannya.
j. Pajanan tusukan benda tajam atau cairan tubuh pasien ke petugas
Pada bulan juni 2019 belum didapatkan adanya laporan terjadinya pajanan tertusuk benda
tajam ke petugas maupun terjadinya pajanan cairan tubuh pasien ke petugas, baik dari kepala unit
masing-masing, Kabid, maupun dari K3RS.
k. Pajanan tumpahan limbah atau cairan tubuh pasien ke permukaan/lantai
Pada bulan juni 2019 didapatkan adanya 11 kejadian tumpahan limbah atau cairan tubuh
pasien ke permukaan/lantai. 8 kejadian terjadi di unit ponek dan IGD dengan bahan darah pasien
post partus, pembersihan dilakukan oleh CS Shinta dengan menggunakan spillkit yang tersedia di
IGD beserta dengan APD yang ada dan sudah dilakukan croscek pembersihan oleh staff bidan yang
membantu partus. 1 kejadian terjadi di ruang tunggu FO dengan bahan muntahan pasien yang akan
berobat ke IGD, pembersihan dilakukan oleh CS Adit dengan menggunakan spillkit yang tersedia
di IGD beserta APD yang digunakan dan sudah dilakukan croscek pembersihan oleh staff FO ulfi
yang berdinas saat itu. 1 kejadian lain terjadi di ruang tunggu Farmasi dengan bahan tumpahan es
pop ice dari pengunjung, sudah dilakukan pembersihan oleh staf CS Heri dan dilakukan croscek
oleh staf farmasi Riska. 1 kejadian terakhir di bulan juni terjadi di unit rawat bersalin kamar zamrud
III dengan bahan muntahan pasien yang MRS dengan HG, dilakukan pembersihan saat itu juga
oleh staff CS Shinta dengan menggunakan spillkit milik unit rawat bersalin beserta dengan APD
yang akan digunakan, dan sudah dilakukan croscek pembersihan oleh staff Bidan Riska yang
berdinas pada saat tersebut.

l. Perawatan Jenazah
Pada bulan juni 2019 tidak didapatkan adanya pasien rawat inap yang meninggal di rs,
maupun pasien yang meninggal di meja operasi, serta tidak didapatkan pasien dengan kewaspadaan
transmisi yang meninggal di IGD.

m. Outbreak
Pada bulan juni 2019 tidak didapatkan adanya kejadian outbreak internal rs maupun
outbreak eksternal atau issue penyakit yang sedang mewabah di masyarakat.

Dokumen RS Bunda 12
Scanned by CamScanner