PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, Fax. (0653) 22282- Sigli
Website. https://rsudtcd.pidiekab.go.id, Email. rsudtcd@pidiekab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI
NOMOR : 445/ /SK/ /2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIR SIGLI

BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI,

MENIMBANG a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
: serta pelaporan di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro, maka
diperlukan adanya penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit ;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a perlu menetapkan dalam suatu
keputusan.

MENGINGAT : 1 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
6 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan
Layanan Umum Daerah;
7 Peraturan Menteri Pendayagunaan Apartur Negara No. 40 Tahun 2018
tentang Survei Kepuasan pelayanan;
8 Qanun Kabupaten Pidie Nomor 7 Tahun 2015 Tentang Perubahan Ketiga
atas Qanun Kabupaten Pidie Nomor 5 Tahun 2008 tentang susunan
organisasi dan tata kerja Lembaga teknis daerah Kabupaten Pidie;
9 Peraturan Bupati Pidie Nomor 41 Tahun 2016 Tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Jabatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli
Kabupaten Pidie;
10 Peraturan Bupati Pidie Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Peraturan Internal
(Hospital ByLaws) Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro;
 11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit.
12 Peraturan Bupati Pidie Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Kedudukan
susunan Organisasi Tugas Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli;
13 Peraturan Bupati Pidie Nomor 84 Tahun 2018 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Tgk Chik Ditiro Sigli
14 Keputusan Bupati Nomor Peg.800/013 Tanggal 02 Pebruari 2017
Tentang Pengangkatan kembali/pengukuhan dalam Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama setara eselon II, Jabatan Administrator eselon III dan
Jabatan Pengawas setara Eselon IV di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pidie;

15 Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Tgk Chik Ditiro Sigli Nomor :
445/828/Perdir/XII/2018 Tentang Pedoman Pengorganisasian Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk
Chik Ditiro Sigli.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
MUTU PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TG. CHIK DITIRO
SIGLI

KESATU : Memberlakukan Keputusan Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro tentang

Indikator Mutu Pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli;
KEDUA : Adapun Indikator-indikator Mutu sebagaimana dimaksud diktum kesatu
terlampir;
KETIGA : Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Sigli
PADA TANGGAL : Juni 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Nip. 19721006 200112 1 003
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli Tentang Penetapan Indikator
Mutu Pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik
Ditiro Sigli.
Nomor : 445/ /SK/ /2022
Tanggal : Juni 2022

Indikator mutu rumah sakit adalah ukuran kuantitatif yang diukur untuk lebih memahami mutu
pelayanan di rumah sakit. Indikator perlu dirancang dengan seksama dengan mempertimbangkan
dimensi mutu yang ingin diukur, cara pengumpulan data, dan strategi analisisnya. Berdasarkan
penilaian dan diskusi yang telah dilakukan oleh Direktur beserta Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Tgk. Chik Ditiro Sigli, maka ditetapkan indikator mutu yaitu indikator mutu
pelayanan wajib, indikator mutu area klinis, mutu area manajemen indikator mutu sasaran
keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja yang dijabarkan sebagai berikut:

A. INDIKATOR MUTU PELAYANAN WAJIB

1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan APD
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap seksio sesaria emergency
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan waktu visit dokter spesialis
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan Waktu tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. IAK 1 : Assesment Pasien
1.1 Ketidakpatuhan pendokumentasien assessment nyeri
1.2 Kelengkapan assessment awal pasien ibu > 24 jam
1.3 Assesment pra anastesi pada pasien yang akan operasi
2. IAK 2 : Pelayanan Laboratorium
2.1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik cito ≤ 60 menit
2.2 Tidak adanya kejadian tertukarnya specimen
2.3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
2.4 Ketepatan identifikasi spesimen laboratorium
2.5 Waktu lapor hasil tes kritis < 30 menit
3. IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostik Imagine
3.1 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
3.2 Pelaksanaan Ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
3.3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian lebel
4. IAK 4 : Prosedur Bedah
4.1 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4.2 Tidak adanya salah tindakan pada operasi
 4.3 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
4.4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
5. IKA 5 : Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya
5.1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi
6. IAK 6 : Kesalahan Medikasi ( Medication Error ) dan Kejadian Nyaris Cedera
6.1 Tidak adanya kesalahan pemberian obat
7. IAK 7 : Penggunaan Anastesi dan Sedasi
7.1 Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan Endotracheal Tube
7.2 Kompersi anastesi local ke anastesi general
8. IAK 8 : Penggunaan Darah Dan Produk Darah
8.1 Kejadian reaksi tranfusi
8.2 Pemunuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi di Rumah
Sakit
8.3 Keterlambatan penyediaan darah
9. IAK 9 : Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
9.1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan
9.2 Keterbacaan Tulisan ( isi ) Rekam Medis
10. IAK 10 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilen dan Pelaporan
10.1 Adanya anggota Tim PPI yang terlatih
10.2 Ketersediaan APD disetiap instalasi / Departemen
10.3 Penggunaan APD saat pelaksanakan tugas
11. IAK 11 : Riset Klinis
11.1 Penelitian dengan ethical Clearance

C. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
1.1 Ketersediaan formularium
2. IAM 2 : Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang –
undangan
2.1 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kementrian
Kesehatan RI
2.1 Pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit
2.3 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial Di Rumah Sakit
3. IAM 3 : Manajemen Resiko
3.1 Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri ( PAPS )
3.2 Pasien keluar rumah sakit tanpa izin
3.3 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik
yang direncanakan
4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1 Ketepatan waktu kalibrasi alat
4.2 Alat Ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi
4.3 Waktu tanggap kerusakan alat
5. IAM 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
5.1 Tingkat Kepuasan pelanggan rawat jalan
6. IAM 6 : Harapan dan Kepuasan Staf
6.1 Tingkat kepuasan karyawan
7. IAM 7 : Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
7.1 Tren 10 Besar Diagnosa dan data demografi yang bersangkutan
8. IAM 8 : Manajemen Keuangan
8.1 Perhitungan Cost recovery Rate
9. IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf
9.1 Ketaatan penggunaan APD pada petugas
D. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
1.1 Kepatuhan identifikasi pasien
2. SKP 2 : Peningkatan Komunikasi yang efektif
2.1 Kepatuhan TBAK
3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
3.1 Kepatuhan pemberian high alert
4. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi-tepat prosedur-tepat pasien operasi
4.1 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4.2 Tidak adanya kejadian salah operasi orang
4.3 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
5. SKP 5 : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5.1 Kepatuhan kebersihan tangan
6. SKP 6 : Pengurangan risiko pasien jatuh
6.1 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera pasien akibat jatuh

E. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

1. Indikator Mutu Pada Lingkup Wakil Direktur Pelayanan
a. Rawat Inap (Ruang THT, Saraf, Stroke, Anak, Bedah Umum, Bedah
Khusus, Paru, RPDW, RPDP, VIP, RPI, Jiwa, Jantung, Perinatologi,
Kebidanan)
1) Ketersediaan Pelayanan
2) Pemberi pelayanan di rawat inap
3) Tempat tidur dengan pengaman
4) Kamar mandi dengan pengaman
5) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
6) Jam visite dokter Kejadian infeksi pasca operasi
7) Angka kejadian infeksi nosocomial
8) Tidak adanya kejadian pasien jatuh
9) Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
10) Pencatatan dan pelaporan TB di RS
11) Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
12) Kematian pasien ≥ 48 jam
13) Kepatuhan identifikasi pasien
14) Pengurangan resiko jatuh
15) Kepatuhan pelaksanaan TBAK
16) Ketidakpatuhan pendokumentasian Assesment nyeri
17) Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh
18) Tingkat mortalitas pasien rawat inap di RS untuk pasien covid 19
19) Pasien keluar RS tanpa izin dan tidak kembali
20) Ketidakmampuan menangani BBLR (1500-2500 gr)
21) Bayi BBL tidak mendapat ASI
22) Pemberi pelayanan persalinan normal
23) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
24) Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan
25) Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan oleh SpOG atau SpB, atau
SpU, atau Umum terlatih
26) Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih
27) Kematian ibu karena persalinan, perdarahan, pre eklamsia, sepsis
28) Kelengkapan asesmen awal pasien ibu >24 jam
29) Kejadian perdarahan pasca operasi
30) Waktu tanggap operasi SC emergenci >30 menit
31) Kepatuhan jam visite dokter spesialis
32) Kepatuhan identifikasi pasien
33) Ketidakpatuhan pendokumentasian assessment nyeri
b. Rawat Jalan
1) Ketersediaan Pelayanan
2) Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
3) Jam buka pelayanan dengan ketentuan
4) Waktu tunggu rawat jalan
5) Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan Mikroskopis (Khusus
Poli Dots)
6) Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS (Khusus
poli Dots)
7) Ketersedian pelayanan VCT (HIV)
8) Peresepan obat sesuai formularium
9) Pencatatan dan pelaporan TB di RS (khusus poli Dots)
c. Instalasi Rehabilitasi Medik
1) Pemberi pelayanan rehabilitasi medic
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan rehabilitasi medic
3) Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medic
4) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
d. Instalasi Gawat Darurat
1) Kemampuan menanggani life saving
2) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku
3) Ketersediaan Tim penanggulangan bencana
4) Jam buka pelayanan gawat darurat
5) Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
6) Tidak adanya keharusan membayar uang muka
7) Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam)
8) Emergency respon time 2 (ERT 2)
e. Instalasi Dialisis
1) Presentase pasien Hemodialisis 2x seminggu dengan kt/v 1,8
2) Angka kepatuhan memasang stiker kuning dan segitiga resiko jatuh
3) Ketepatan memasang gelang identitas pasien
f. Instalasi Gizi
1) Pemberi pelayanan gizi
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
3) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
4) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
5) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
6) Sisa makanan siang pasien non diet
g. Instalasi Pemeliharaan Sarana Medis Rumah Sakit (IPSMRS)
1) Ketepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat ≤15 Menit
2) Ketepatan waktu menangani kerusakan alat
3) Ketepatan waktu penyelesaian perbaikan alat ≤ 1 minggu
h. Instalasi Limbah Padat Medis
1) Pengelolaan limbah padat medis
i. Instalasi Limbah Padat Medis
1) Baku mutu limbah cair
2) Pengelolaan limbah cair
j. Instalasi Rekam Medis
1) Pemberi pelayanan rekam medik
2) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
 4) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
5) Kelengkapan informed concert setelah mendapatkan informasi yang
jelas
6) Keterbacaan isi rekam medik

k. Instalasi Registrasi Pasien

1) Waktu registrasi pasien
2) Waktu penyediaan dokumen pelayanan PRB
3) Waktu penyediaan dokumen pelayanan surat-surat medis
l. Instalasi Sterilisasi Sentral Rumah Sakit (ISSRS)
1) Kepatuhan petugas dalam melakukan labeling set
2) Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD di ruang dekontaminasi
m. Instalasi Farmasi
1) Pemberi pelayanan farmasi
2) Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
3) Ketersediaan formularium
4) Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
5) Waktu tunggu pelayanan rawat jalan obat non racikan
6) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
7) Kepatuhan pemberian label obat high alert
n. Instalasi Radiologi
1) Pemberian pelayanan radiologi
2) Ketersedian fasilitas dan peralatan radiografi
3) Waktu tunggu hasil pely foto thorak
4) Kerusakan foto
5) Tidak terjadiannya keselahan pemberian label
6) Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
7) Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
o. Instalasi Laboratorium
1) Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik
2) Fasilitas dan peralatan
3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito ≤ 60
menit
4) Tidak adanya kejadian tertukar specimen
5) Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
6) Kemampuan mikroskopis TB paru
7) Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
8) Tidak adanyan kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
9) Kesesuain hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
10) Ketepatan identifikasi spesimen laboratorium
11) Waktu lapor hasil tes kritis ≤ 30 menit
p. Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif
1) Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
2) Kompresi anastesi local ke anastesi general
3) Assessment pra anastesi pada pasien yang akan operasi
q. Instalasi Bank Darah dan Transfusi Darah
1) Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit
3) Kejadian reaksi transfusi
4) Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfuse di rumah sakit
5) Keterlambatan penyediaan darah
2. Indikator Mutu Pada Lingkup Wakil Direktur SDM, Pendidikan dan
Perencanaan
a. SDM dan Kepegawaian
1) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
2) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
3) Tingkat kepuasan karyawan
b. Diklat
1) Persentase karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
2) Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
3) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku
c. Humas
1) Kepuasan pasien dan keluarga rawat inap
2) Tingkat Kepuasan pelanggan rawat jalan
d. Instalasi Promosi Kesehatan
1) Kepatuhan DPJP dalam memberikan edukasi dan pencatatan
terintegrasi di form RM
2) Kepatuhan dietitian dalam memberikan edukasi dan pencatatan
terintegrasi di form RM
3) Kepatuhan apoteker dalam memberikan edukasi dan pencatatan
terintegrasi di form RM
e. Unit Penyampaian Informasi dan Penanganan Pengaduan/Komplain (PIPP)
1) Kecepatan Waktu tanggap Komplain
3. Indikator Mutu Pada Lingkup Wakil Direktur Umum dan Keuangan
a. Instalasi Binatu
1) Ketersediaan pelayanan laundry
2) Adanya penanggung jawab pelayanan laundry
3) Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry
4) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
5) Ketetapan pengelolaan linen infeksius
6) Ketersediaan linen
7) Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
8) Linen hilang
b. Instalasi Ambulans
1) Ketersediaan ambulance dan mobil jenazah
2) Penyedia pelayanan ambulan dan mobil jenazah
3) Ketersediaan mobil ambulan dan mobil jenazah
4) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
5) Waktu tanggap pelayanan ambulance kepada masyarakat yang
membutuhkan
6) Tidak terjadinya kecelakaan ambulance atau mobil jenazah yang
menyebabkan kecelakaan atau kematian
7) Keterlambatan pelayanan ambulance di rumah sakit
c. Instalasi Air Bersih
1) Baku Mutu Air Bersih
d. Unit Pemulasaran Jenazah
1) Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah
2) Ketersediaan fasilitas kamar jenazah
3) Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah
4) Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
 5) Perawatan jenazah sesuai standar universal precaution
6) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah
4. Komite
a. Komite Medik
1) Kepatuhan terhadap clinical pathway
b. Komite Keperawatan
1) Angka kredensial perawat
c. Komite Kesehatan lainnya
1) Angka kredensial tenaga Kesehatan lainnya
d. Komite Mutu
1) Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Kementrian
Kesehatan RI
2) Ketepatan waktu pengiriman laporan internal ke Direktur
e. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1) Tersedianya anggota tim PPI terlatih
2) Ketersediaan alat pelindung diri (APD)
3) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosocomial di rumah sakit
4) Rencana program PPI
5) Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
6) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
7) Infeksi saluran kencing (ISK)
8) Insident rate ventilator associated pneumonia (VAP)
9) Infeksi aliran darah porifer (IADP)
10) Insiden rate infeksi jarum infus (phlebitis)
11) Kepatuhan cuci tangan
f. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
1) Ketepatan waktu kalibrasi alat
2) Alat Ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi
3) Persentase kecelakaan kerja karyawan yang dilaporkan < 1x24 jam
g. Komite Koordinasi Pendidikan
1) Kepuasan peserta didik terhadap CI
2) Kepuasan pasien terhadap peserta didik
3) Kepatuhan peneliti terhadap pengurusan izin penelitian

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Nip. 19721006 200112 1 003
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli Tentang Penetapan Indikator
Mutu Prioritas Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli.
Nomor : 445/ /SK/ /2022
Tanggal : Juni 2022

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO SIGLI

A. INDIKATOR MUTU PELAYANAN WAJI B

No JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
2 Kepatuhan penggunaan APD
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
4 Waktu tanggap seksio sesaria
emergency
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan
6 Penundaan Operasi Elektif
7 Kepatuhan waktu visit dokter spesialis Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang
melakukan kebersihan tangan setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar
WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥
80%.
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD di
ruang Dekontaminasi adalah suatu proses
pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) oleh
petugas yang bekerja di Area Dekontaminasi,
antara lain : masker, handscoon, apron, gogle, dan
sepatu boot
Identifikasi adalah prosedur penentuan identitas
pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien. Adapun evaluasi kepatuhan
didasarkan pada : Ketidaktepatan penulisan
identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM),
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas,
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan
terbuka)
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Waktu tunggu yang digunakan mulai dari pasien
dinyatakan operasi oleh DPJP dan ditulis di RM
sampai serah terima oleh OK adalah ≤ 30 menit.
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata
waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang
sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani
dokter.
Penundaan operasi elektif adalah perubahan
jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif
adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
 8 Pelaporan hasil kritis laboratorium
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional (FORNAS)
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh
12 Kecepatan waktu tanggap Komplain
13 Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan) dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh)
menit baik secara lisan maupun tulisan.
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
(Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh
DPJP dengan Formularium Nasional.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Upaya pencegahan resiko jatuh meliputi :
Asesmen awal resiko jatuh di IGD, Asesmen
ulang resiko jatuh, Intervensi pencegahan resiko
jatuh. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh
adalah pelaksaan ketiga upaya pencegahan resiko
jatuh pada pasien yang beresiko jatuh sesuai
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak
risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian immaterial, dll.
Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS.

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

NO JUDUL INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

1 Ketersediaan formularium Formularium obat adalah yang digunakan di
rumah sakit
2 Ketepatan waktu pengiriman Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
laporan bulanan ke Kementrian (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) yang merupakan data
Kesehatan RI indicator mutu dan keselamatan pasien.
3 Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB
TB di Rumah Sakit yang berobat rawat inap ke RS.
4 Kegiatan pencatatan dan Kegiatan pemantauan faktor risiko infeksi nosokomial,
pelaporan infeksi pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada di
nosokomial Di Rumah rumah sakit, minimal satu parameter dari ILO, ILI, VAP,
Sakit ISK
5 Kejadian Pulang Atas Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
Permintaan Sendiri ( PAPS ) pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
6 Pasien keluar rumah sakit tanpa pasien rawat inap atau rawat jalan minta untuk keluar dari
izin rumah sakit tanpa persetujuan dokter
7 Kejadian drop out pasien Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
terhadap pelayanan rehabilitasi direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
medik yang direncanakan program rehabilitasi yang direncanakan
8 Ketepatan waktu kalibrasi alat Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
9 Alat Ukur dan alat laboratorium Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
yang dikalibrasi peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan(BPFK)
10 Waktu tanggap kerusakan alat Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam 15 menit harus sudah ditanggapi

11 Tingkat Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

rawat jalan pelanggan terhadap jasapelayayanan kesehatan yang
diberikan RS.
Pelayanan yang diukurberdasarkanpersepsi dan
pengalamanpasienterhadap : Fasilitas :sarana, prasarana
dan alat, SDM :dokter dan petugas lain,
Farmasi :kecepatan, sikappetugas, Pelayanan :alur,
syaratpelayanan, kemudahan
12 Tingkat kepuasan karyawan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan(karyawan) terhadap penghargaan pelayanan
yang diberikan RS. Kepuasan karyawan dapat dicapai
apabila penghargaan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan karyawan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan karyawan. melalui :
metode kuisioner. Pengambilan kuisioner sesuai
Kebijakan RS minimal 1x per tahun dan dilaksanakan
oleh internal RS.
13 Tren 10 Besar Diagnosa dan 10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud
data demografi yang adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang
bersangkutan dirawat di RS berdasarkan data demografi yang meliputi
umum, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku
bangsa, daerah asal dan agama.
14 Perhitungan Cost recovery Rate Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
15 Ketaatan penggunaan APD pada Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD di ruang
petugas Dekontaminasi adalah suatu proses pemakaian Alat
Pelindung Diri (APD) oleh petugas yang bekerja di Area
Dekontaminasi, antara lain : masker, handscoon, apron,
gogle, dan sepatu boot.

C. INDIKATOR AREA KLINIS

NO JUDUL INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL
1 Ketidakpatuhan pendokumentasien Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
assessment nyeri pendokumentasian asessmen nyeri secara kontineu
distatus pasien baik asessmen awal maupun ulang

2 Kelengkapan assessment awal Kelengkapan asesment awal adalah pengisian rekam medik
pasien ibu > 24 jam asesment awal pasien ibu lengkap dalam <24 jam setelah
pasien pulang. Dikatakan lengkap apabila form asesment
awal pasien ibu terisi lengkap.Apabila salah satu tidak terisi
dikatakan tidak lengkap.rekam medik yang dinilai adalah
yang berhungungan dengan obsetri
3 Assesment pra anastesi pada pasien Kelengkapan Assesmen Pre Anastesi adalah terlengkapinya
yang akan operasi point-point dalam assesmen anastesi oleh dokter anastesi
pada operasi elektif < 2 jam, dimulai sejak pasien masuk ke
kamar operasi
4 Waktu tunggu hasil pelayanan Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah tenggang
laboratorium patologi klinik cito ≤ waktu mulai dari pasien diambil sampel sampai dengan
60 menit menerima hasil yang sudah diekspertisi
5 Tidak adanya kejadian tertukarnya Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium
specimen adalah tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan
yang lain
6 Tidak adanya kesalahan pemberian Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas
pasien
7 Ketepatan identifikasi spesimen Kesalahan dalam pelayanan laboratorium meliputi
laboratorium kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan
pelabelan sampel dan kesalahan penyerahan hasil.
Kesalahan penyerahanhasil yang dimaksud adalah
penyerahan hasil laboratorium PK pada salah orang
8 Waktu lapor hasil tes kritis < 30 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
menit diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara
lisan maupun tulisan.
9 Waktu tunggu hasil pelayanan foto Waktu tunggu hasil thorax foto adalah tenggang waktu
thorax mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi
10 Pelaksanaan Ekspertisi hasil Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter Spesialis
pemeriksaan radiologi radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti
pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkan nyata dan
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
11 Tidak terjadinya kesalahan Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan
pemberian lebel identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri

12 Tidak adanya kejadian operasi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
salah sisi dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
13 Tidak adanya salah tindakan pada Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
operasi pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang di rencanakan
14 Tidak adanya kejadian Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
tertinggalnya benda asing pada benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien setelah operasi tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
15 Kepatuhan pelaksanaan prosedur Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
 site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
16 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Keterlambataan Waktu Penerimaan Obat Racikan pada
Pasien Rawat Jalan >60 menit setelah diterimanya resep
oleh petugas instalasi farmasi Rawat jalan
17 Tidak adanya kesalahan pemberian Kesalahan pemberian obat meliputi : Salah dalam
obat memberikan jenis obat, Salah dalam memberikan dosis,
Salah orang, Salah jumlah.
18 Komplikasi anastesi karena Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
overdosis, reaksi anastesi dan salah sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena
penempatan Endotracheal Tube overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
Endotracheal tube
19 Kompersi anastesi local ke anastesi Diagnosa pre operasi adalah diagnosa yang dibuat sejak
general awal sebelum pasien menjalani operasi. Diagnosa post
operasiadalah diagnosa yang dibuat setelah pasien
menjalani operasi.
20 Kejadian reaksi tranfusi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak
sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi
inkompatibilitas).
21 Pemenuhan kebutuhan darah untuk Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan tranfusi di Rumah Sakit pelayanan transfusi

22 Keterlambatan penyediaan darah Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai
dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan
23 Kelengkapan pengisian rekam Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
medis 24 jam setelah pelayanan lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
24 Keterbacaan Tulisan ( isi ) Rekam Tulisan dalam rekam medikditulis dengan huruf cetak balok
Medis dapat dibaca oleh setiap petugas pemberi asuhan.
25 Adanya anggota Tim PPI yang Tim PPI adalah tim Pencegahan Pengendalian Infeksi yang
terlatih telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut
PPI
26 Ketersediaan APD disetiap APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang
instalasi / Departemen digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah
sakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
27 Penggunaan APD saat Penggunaan APD oleh petugas oleh petugas yang bekerja di
pelaksanakan tugas Area Dekontaminasi, antara lain : masker, handscoon,
apron, gogle, dan sepatu boot
28 Penelitian dengan ethical Clearance Angka kelengkapan ethical clearance pada setiap penelitian
(persetujuan etik).

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Nip. 19721006 200112 1 003