Profil Kamus Indikator Mutu Nasional

PROFIL KAMUS INDIKATOR
NASIONAL MUTU (INM)
RUMAH SAKIT
Dr. SOBIRIN
Frima Ulfa Agustina
KABUPATEN
MUSIRAWAS
TAHUN2
022
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
Jl. YosSudarso No. 13 Telpon (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 Lubuklinggau 31611
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN

NOMOR : /KPTS/RS.DS.VI.6/I/2022
TENTANG
PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR NASIONAL MUTU
PADA RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN
DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN
Menimbang : a. bahwa setiap pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit,

laboratorium kesehatan, dan unit transfusi darah sebagai bagian
dari fasilitas pelayanan kesehatan berkewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar pelayanan;
b. bahwa untuk menilai tingkat keberhasilan pusat kesehatan
masyarakat, rumah sakit, laboratorium kesehatan, dan unit
transfusi darah dalam mempertahankan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan perlu dilakukan pengukuran sesuai
dengan indikator nasional mutu pelayanan kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah

Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah.
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

Republik
Indonesia Tahun 1945;
2.
Undang-Undang 44 Tahun 2009 tentang Rumah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran
3. Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia
Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM)

Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5942);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
5. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 83);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2020 tentang
Rencana Strategi Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 914);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pemberlakuan Kamus Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit Dr.

Sobirin Kabupaten Musi Rawas
KESATU : Pemberlakuan Kamus Indikator Nasional Mutu Tahun 2022 Rumah
Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
KEDUA : Unit Penjamin Mutu bertanggung jawab mensosialisasikan kamus
indikator nasional mutu ke penanggung jawab pengumpulan data
terkait dan melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit Dr. Sobirin;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : Januari 2022
DIREKTUR,
dr. H. Sopyan adi, Sp.B., FCSL., FINACS

Penata Tingkat I
NIP. 19800407 200604 1 008

DAFTAR ISI
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Dr. Sobirin ...................................................................................... ii

Daftar Isi ..................................................................................................................................................... iii
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ............................................................................................................1
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri.........................................................................................3
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien ..............................................................................................................4
5. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi...........................................................................5
6. Waktu Tunggu Rawat Jalan ..................................................................................................................7
7. Penundaan Operasi Elektif ...................................................................................................................8
8. Kepatuhan Waktu Visite Dokter ............................................................................................................9
9. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ...................................................................................................10
10. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional .................................................................................11
11. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)............................................................................12
12. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh..........................................................................13
13. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ................................................................................................14

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
NOMOR : /KPTS/RS.DS.VI.6/I/2022
TANGGAL : JANUARI 2022
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien,
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat, dan
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Definisi Operasional a. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol- based
handrubs) bila tangan tidak tampak kotor,
b. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai
rekomendasi World Health Organization (WHO),
c. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan,
d. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
1) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien,
2) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien,
3) Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain,
4) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas Alat
Pelindung Diri (APD), dan
5) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
e. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan

atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan,
f. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Kesehatan,
g. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar,
h. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan,
i. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan,
j. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit),
k. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi, dan
l. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat semua
indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Frekuensi Setiap Hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (Satu) Bulan
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak

ada
Formula J uml ah t i ndakan kebersi han t an gan y ang di l akukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode observasi x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Formulir Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Pengumpul Data
Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 2

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat,
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD), dan
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Tujuan a. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
b. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Operasional a. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi
infeksi atau penyakit,
b. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne),
c. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi,
d. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium,
e. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan, dan
f. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.

Frekuensi Setiap Hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (Satu) Bulan
Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%

ada
Formula J uml a h pe t ug a s yang pa tuh me ng g una ka n APD se sua i indika si da l am pe r iode ob se rva si
x
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

Instrumen Formulir waktu tanggap seksio sesarea emergensi
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Pengumpul Data
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien, dan
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional a. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan;
b. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit;
c. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan);
d. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti:
1) Pemberian Pengobatan
Pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi
2) Prosedur Tindakan
Tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai
kebijakan yang di tetapkan rumah sakit
3) Prosedur Diagnostik
Pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi,
kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
4) Kondisi Tertentu
Pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
e. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.

Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 (Tiga) Bulan
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur
uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif.

ada
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I
x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Besar Sampel a. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
b. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
Pengumpul Data
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit, dan
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup,
ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit
sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata
kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
Ibu dan Bayi

Definisi Operasional a. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit,
b. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan
tidak dapat ditunda pelaksanaannya,
c. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio sesarea
pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin, dan
d. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesarea.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I

ada
Formula J uml ah pemberi pel ay an an y an g melakukan i den t i f ikasi pasi en secara ben ar dal am peri o de o bserv asi
x
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik, Keperawatan, dan Kebidanan
Pengumpul Data

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit, dan
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk
di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat
namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama
dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan
pasien
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar untuk
perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan
efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional a. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis;
b. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data
sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online
1) Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
2) Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan
konfirmasi kehadiran kepada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti pendaftaran
tercetak pada anjungan mandiri sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih
dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
a. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan b.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
c. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Stratified

Pengambilan Random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul Data
6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit, dan
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien
untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi.

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi
Definisi Operasional a. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya

terencana atau dapat dijadwalkan, dan
b. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda
lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
(satu) jam
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula J u mlah pasi en y ang w ak tu jadw al operasi ny a ter tu nda lebi h dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan

Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul Data
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran,
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik, dan
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien,
bukan kepada keinginan rumah sakit.
Tujuan a. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan,
b. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00–14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu b.
Pasien konsul
Formula Ju m l ah p asien yang di − �𝑖�𝑖 � � d o kter p ad a p u ku l 06.00 – 14.00
x
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Pengambilan Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat
penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan a. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
b. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis
dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko keselamatan
pasien.
Definisi Operasional a. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis
sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera;
b. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan
sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan; dan
c. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit
Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.

ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit
x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang disurvei
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Pengambilan Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart

Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium
Nasional,
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam
penggunaan obat-obatan, dan
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan- masukan
pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional.
Definisi Operasional a. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang

dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan; dan
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang sesuai dengan formularium nasional
Denumerator Jumlah resep yang disurvei
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi:
a. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan
telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
b. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e- katalog habis/kosong.
Formula Jumlah resep yang sesuai dengan formularium nasional
x 100%
Jumlah resep yang disurvei
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran,
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin
kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit
terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway,
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah kepatuhan
seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan,
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas nasional
adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway untuk Rumah Sakit khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi

Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di rumah
sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional a. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan dan standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit; dan
b. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara
terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical pathway
yang ditetapkan Rumah Sakit.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi

Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
a. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan. b.
Pasien yang meninggal
c. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan.
Formula J u mlah pelay anan oleh PPA yang sesu ai dengan � �� 𝑎𝑙 𝑝𝑎� ℎ �𝑎𝑦
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada ��𝑎𝑙 𝑝𝑎�ℎ�𝑎𝑦 yang diobservasi x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan masing-
Pengambilan masing Clinical Pathway)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite

Jawab
Penanggung Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
Pengumpul Data
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

a. Assesment awal risiko jatuh;
b. Assesment ulang risiko jatuh; dan c.
Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang disurvei

Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
k et iga up ay a p encegahan r is ik o j at uh
x 100%
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang disurvei
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
Pengambilan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien

Jawab
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul Data
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan;
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien
merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban tersebut
maka pasien memiliki hak untuk mengajukan komplain; dan
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan pasien
agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan
hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu rumah
sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa
melalui tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga
tindak lanjutnya;
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti

maksimal 1 x 24 jam. Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dan lain-lain;
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
3 hari. Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial, dan lain-
lain;
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
7 hari. Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denumerator Jumlah komplain yang disurvei
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan w
Jumlah komplain yang disur
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen a. Formulir Komplain
Pengambilan Data b. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang menangani

Jawab komplain
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang menangani
Pengumpul Data komplain
1. Kepuasan Pasien
Judul Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Pelayanan Publik,
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-

upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua
unit yang mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional a. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM);
b. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan;
c. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Krejcie dan Morgan;
d. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien;
e. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan;
f. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
1. Persyaratan,
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur,
3. Waktu Penyelesaian,
4. Biaya/Tarif,
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan,
6. Kompetensi Pelaksana,
7. Perilaku Pelaksana,
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan,
9. Sarana dan prasarana.
g. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Frekuensi Tidak ada
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tidak ada
Numerator Sesuai dengan formula penghitungan survei kepuasan masyarakat
berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017
Denumerator Sesuai dengan formula penghitungan survei kepuasan masyarakat
Target Pencapaian ≥ 76,61
Kriteria Kriteria Inklusi: Seluruh
pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak
ada keluarga yang mendampingi.
Formula Sesuai dengan formula penghitungan survei kepuasan masyarakat
Metode Survei
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil Survei
Instrumen Kuesioner (terlampir)
Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sampel

Periode Semesteran
Pengumpulan Data
 Run chart
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Bagian Humas

Jawab
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
Pengumpul Data

Profil Kamus Indikator Mutu Nasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Kamus Indikator Mutu Nasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL KAMUS INDIKATOR

NASIONAL MUTU (INM)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN

Menimbang : a. bahwa setiap pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit,

Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah

Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM)

Menetapkan : Pemberlakuan Kamus Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit Dr.

dr. H. Sopyan adi, Sp.B., FCSL., FINACS

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM)

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Dr. Sobirin ...................................................................................... ii

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM)

Jenis Indikator Proses

Kriteria Eksklusi: Tidak

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 2

Jenis Indikator Proses

Kriteria Eksklusi: Tidak

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 3

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 4

Kriteria Eksklusi: Tidak

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 5

Kriteria Eksklusi: Tidak

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 6

Jenis Indikator Proses

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 7

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

6. Penundaan Operasi Elektif

Dimensi Mutu Keselamatan

Definisi Operasional a. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 8

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 9

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Kriteria Eksklusi: Tidak

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 10

Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Definisi Operasional a. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 11

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dimensi Mutu Efektif, integrasi

Jenis Indikator Proses

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 12

Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

Jenis Indikator Proses

Profil Kamus Indikator Nasional Mutu (INM) 13

Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien