PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
Perkantoran Walikota Depok Gd. DIBALEKA II – Lantai 3
JL. Margonda Raya No. 54 Kota Depok
FAX. (021 ) 2940 2281, 2940 2290

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

NOMOR : 440/ /KPTS/ /2016

TENTANG

POLA PENGELOLAAN JASA PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

Menimbang : a. Bahwa di dalam Peraturan Walikota Nomor………..tahun 2016

tentang Pola Pengelolaan Jasa Pelayanan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota Depok,
perlu adanya pengaturan teknis pelaksanaan Pembagian
Jasa Pelayanan pegawai pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan pada Dinas Kesehatan Kota Depok

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan tentang Pola Pengelolaan Jasa Pelayanan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelayanan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Pada Dinas Kesehatan
Kota Depok

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 3828);

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);

5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 450)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun2005 tetang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah Kota Depok (Lembaran Daerah
Kota Depok Tahun 2008 Nomor 08), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kota
Depok Nomor 20 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011
Nomor 20);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang

Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 874);
 10. Peraturan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 nomor 1676 );

11. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2008 Nomor 08) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17
Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan
Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun
2013 Nomor 17);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah

14. Peraturan Walikota Depok Nomor….. Tahun……. Tentang Pola

Pengelolaan Jasa Pelayanan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pada Dinas Kesehatan Kota Depok

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU Jasa pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada pasal 5

ayat (2) Peraturan Walikota no………tahun ………….. dibagikan kepada
pegawai BLUD dengan ketentuan sebagai berikut :

1. 44 % dari Pendapatan BLUD yang dialokasikan untuk Jasa

Pelayanan Kesehatan terdiri dari :
a. Maksimal 40 % (Empat puluh persen) untuk biaya jasa
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh BLUD
UPT Puskesmas Kecamatan ; dan
b. Selisih dari besaran jasa pelayanan kesehatan
dikurangi biaya jasa pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh BLUD UPT Puskesmas
 Kecamatan digunakan untuk biaya peningkatan
pendapatan pegawai berbasis kinerja, honor Tim, biaya
sosial, dan pembinaan.

1. Alokasi Pendapatan BLUD untuk pembayaran insentif jasa

pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ketetapan KESATU
KEDUA nomor 1 poin a diberikan berdasarkan pengelompokan
pegawai yang terdiri dari kelompok manajemen dan kelompok
pelaksana pelayanan
2. Kelompok manajemen terdiri dari Pemimpin BLUD, Pejabat
Keuangan, dan Pejabat teknis
3. Kelompok Pelaksana pelayanan terdiri dari semua pegawai
BLUD UPT Puskesmas Kecamatan yang tidak masuk dalam
kelompok Manajemen
4. Pejabat teknis dan atau pejabat keuangan yang merangkap
sebagai pejabat fungsional masuk dalam kelompok
manajemen dan kelompok pelayanan
5. Alokasi Pendapatan BLUD untuk pembayaran insentif jasa
pelayanan pada kelompok manajemen dan kelompok
pelaksana pelayanan diberikan dengan ketentuan sbb:
KELOMPOK
JUMLAH PENDAPATAN PER KELOMPOK
NO PELAKSANA
HOLDING BULAN MANAJEMEN
PELAYANAN

s.d Rp. 250.000.000 12 % 88 %

1 1 s.d 4 UPF >Rp. 250.000.000 s.d Rp.
9% 81 %
400.000.000
>Rp. 400.000.000 6% 94 %
s.d Rp. 250.000.000 12 % 88 %
5 atau lebih
>Rp. 250.000.000 s.d Rp.
2 UPF 10 % 90 %
400.000.000
>Rp. 400.000.000 8% 92 %

1. Pembagian besaran jasa pelayanan pada kelompok

manajemen ditetapkan besarannya dengan berdasarkan pada
KETIGA prosentase terhadap jumlah nominal jasa pelayanan
keseluruhan pada kelompok manajemen dengan Ketentuan
sebagai berikut :
a. Untuk Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Kecamatan
Besaran insentif jasa pelayanan diberikan dengan
menggunakan rumus sebagai berikut :
 1
1 + (0,2 x B) + 0,55

KETERANGAN :

A = Besaran jasa pelayanan untuk Pemimpin

BLUD

B = Jumlah Holding Puskesmas dalam suatu BLUD

C = Besaran Total jasa pelayanan pada kelompok

manajemen

b. Untuk Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas

Kecamatan Besaran insentif jasa pelayanan diberikan
dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

1
1 + (0,2 x B) + 0,55

KETERANGAN :

D = Besaran jasa pelayanan untuk Pejabat

Pengelola Keuangan

B = Jumlah holding Puskesmas dalam suatu BLUD

C = Besaran Total jasa pelayanan pada kelompok

manajemen

c. Untuk Pejabat Teknis BLUD UPT Puskesmas

Kecamatan Besaran jasa pelayanan diberikan dengan
menggunakan rumus sebagai berikut :

1
1 + (0,2 x B) + 0,55

KETERANGAN :

E = Besaran jasa pelayanan untuk Pejabat Teknis

BLUD

B = Jumlah holding Puskesmas dalam suatu BLUD

C = Besaran Total jaspel pada kelompok

 manajemen

2. Ketidakhadiran akan mengurangi besaran Jasa pelayanan

kesehatan yang diterima oleh masing masing pejabat pada
kelompok manajemen, dengan ketentuan pengurangan
adalah sebagai berikut :
a. Satu hari ketidak hadiran kecuali karena sakit dikurangi 2
%
b. Datang terlambat atau pulang lebih awal atau
meninggalkan tugas dalam jam kerja dengan alasan yang
tidak ada hubungannya dengan kedinasan dikurangi 1 %
c. Sakit karena rawat jalan yang tidak mengurangi besaran
jasa pelayanan yang diterima maksimal 2 hari berlaku
akumulasi dalam satu bulan
d. Sakit karena rawat inap yang tidak mengurangi besaran
jasa pelayanan yang diterima maksimal 4 hari berlaku
akumulasi dalam satu bulan
e. Sakit harus dibuktikan dengan surat sakit yang ditanda
tangani oleh dokter yang mempunyai SIP
f. Satu ketidak hadiran karena cuti dan tugas belajar
dikurangi 2%. Jika ketidakhadiran karena alasan tersebut
melebihi masa aktif hari kerja dalam satu bulan maka
pegawai tersebut tidak mendapatkan jasa pelayanan
g. Satu hari ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh
atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang mendapatkan biaya
perjalanan Dinas dari Anggaran dikurangi 1%
h. Satu hari ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh
atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang tidak mendapatkan
biaya perjalanan Dinas dari Anggaran tidak mengurangi
besaran jasa pelayanan yang diterima
i. Pejabat pada kelompok manajemen yang juga masuk
pada kelompok pelayanan, penghitungan pengurangan
jasa pelayanannya akan dihitung hanya berdasarkan
ketentuan pada kelompok manajemen.

1. Pembagian jasa pelayanan kesehatan pada kelompok

 pelaksana pelayanan diserahkan kepada pemimpin BLUD
dengan mempertimbangkan :
KEEMPAT a. variabel jenis ketenagaan;
b. variabel status kepegawaian;
c. variabel Masa kerja
d. variabel tingkat kehadiran;
e. variabel program;
f. variabel kinerja; dan
g. variabel penambah dan pengurang lainnya

2. Variabel jenis ketenagaan sebagaimana dimaksud pada

Ketetapan KEEMPAT nomor 1 point a dinilai sebagai berikut :
a. Tenaga Medis diberi nilai 150
b. Tenaga Apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners),
diberi nilai 100;
c. Tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi 60;
d. Tenaga kesehatan setara D3, diberi nilai 40;
e. Tenaga non kesehatan minimal setara D3 diberi nilai 30
f. Tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
g. Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15
h. Seluruh tenaga kesehatan wajib memilik surat ijin praktek
atau kerja sesuai aturan yang berlaku

3. Variabel status kepegawaian sebagaimana dimaksud pada

ketetapan KEEMPAT nomor (1) point b dinilai sebagai berikut :
a. Untuk pegawai PNS diberikan nilai 60
b. Untuk pegawai Non PNS diberikan nilai 20

4. Variabel masa kerja Pegawai sebagaimana dimaksud pada

ketetapan KEEMPAT nomor (1) point c dinilai sebagai berikut :
a. 0 tahun diberikan 0 poin
b. 1 -4 tahun diberikan 5 poin.
c. 5 – 9 tahun diberikan 10 poin.
d. 10 – 14 tahun diberikan 15 poin
e. 15 – 19 tahun diberikan 20 poin
f. 20 -24 tahun diberikan 25 poin
g. 25 – 29 tahun diberikan 30 poin
h. > 30 tahun diberikan 35 poin
5. Variabel tingkat kehadiran sebagaimana dimaksud pada
ketetapan KEEMPAT nomor (1) point d dinilai sebagai
berikut :
a. Setiap satu hari kehadiran, diberi nilai 2 poin per hari
b. Telat datang, dan atau pulang cepat, dan atau
meninggalkan tugas dalam jam kerja dengan alasan diluar
kedinasan dikurangi 1 poin per hari
c. Tidak hadir karena sakit masih diberikan poin kehadiran 1
point dengan ketentuan :
I. Untuk rawat jalan maksimal ijin sakit yang masih
mendapatkan point adalah 2 hari berlaku
akumulasi dalam satu bulan
II. Untuk rawat inap maksimal ijin sakit yang masih
mendapatkan poin adalah 4 hari berlaku
akumulasi dalam satu bulan
III. Ijin sakit harus dibuktikan dengan surat
keterangan sakit oleh dokter yang ber SIP
d. Ketidak hadiran karena cuti dan tugas belajar tidak
mendapat poin kehadiran. Jika ketidakhadiran karena
alasan tersebut melebihi masa aktif hari kerja dalam satu
bulan maka pegawai tersebut tidak mendapatkan poin-
poin jasa pelayanan.
e. Ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh atasan
dengan ketentuan dinas luar rapat/workshop/bimbingan
teknis yang mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
Anggaran tidak mendapatkan poin kehadiran.
f. Ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh atasan
dengan ketentuan dinas luar rapat/workshop/bimbingan
teknis yang tidak mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
Anggaran masih mendapat poin kehadiran

6. Variabel program sebagaimana dimaksud pada ketetapan

KEEMPAT nomor 1 point e dinilai sebagai berikut :
a. Diberikan untuk Pemegang program Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat  
b. Setiap pemegang program diberikan tambahan poin
maksimal 15 (lima belas).
 c. Besaran poin yang diberikan kepada pemegang program
disesuaikan dengan beban kerja program dan output
kegiatan.
d. Penilaian beban kerja program ditentukan oleh Pemimpin
BLUD

a. Variabel kinerja sebagaimana dimaksud pada ketetapan

KEEMPAT nomor (1) point f dinilai oleh pemimpin BLUD
berdasarkan Kedisiplinan, Loyalitas dan Sikap pegawai,
dengan kriteria sebagai berikut:
a. Baik diberi tambahan 21 s.d 30 poin.
b. Sedang diberi tambahan 11 s.d 20 poin.
c. Kurang diberi tambahan 1 s.d 10 poin.
d. Buruk tidak diberi tambahan poin

7. Variabel penambah dan pengurang lainnya sebagaimana

pada ketetapan KEEMPAT nomor (1) point g ditentukan oleh
kepala BLUD sesuai dengan kondisi BLUD masing – masing

8. Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing masing

tenaga pada kelompok pelaksana pelayanan dihitung dengan
menggunakan formula sebagai berikut :

Keterangan :

1. Total pengurangan poin kehadiran adalah jumlah ketidak

hadiran dikali 2 ditambah dengan pengurangan poin
karena Telat datang,dan atau pulang cepat, dan atau
meninggalkan tugas dalam jam kerja
2. Poin per hari ketenagaan adalah poin sesuai ketenagaan
dibagi maksimal jumlah hari kerja efektif dalam satu bulan.

1. Perlu dibentuk Tim Pengelola Jasa Pelayanan Kesehatan

KELIMA
BLUD yang ditetapkan oleh Pemimpin BLUD melalui
 Keputusan Pemimpin BLUD
2. Tim Pengelola Jasa Pelayanan Kesehatan BLUD terdiri dari
Ketua, Sekretaris, dan 3 orang Anggota.

KEENAM Alokasi pendapatan untuk biaya operasional sebagaimana pada

pasal 6 ayat 1 perwal depok no......................... dimaksudkan
untuk menunjang kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya
Kesehatan Masyarakat, umum dan adminsitrasi yang terdiri dari
hal – hal tersebut dibawah ini :

1. Biaya pegawai
2. Biaya bahan;
3. Biaya Pemeliharaan;
4. Biaya barang dan jasa;
5. Biaya Modal;
6. Biaya Administrasi kantor;
7. Biaya lain-lain

Hal-hal yang tidak diatur dalam Surat Keputusan ini dan dianggap
KETUJUH
perlu dapat di atur dalam Surat Keputusan Pemimpin BLUD

KEDELAPAN Pada saat surat keputusan ini mulai berlaku, Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota no 440/155/kpts/x/2014 tahun
2014 tentang Penggunaan Dana kapitasi di Puskesmas untuk
Pembagian Jasa pelayanan Berdasarkan Kriteria Kinerja, Status
Kepegawaian dan Masa kerja dinyatakan tidak berlaku

KESEMBILAN Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Di tetapkan di : Depok
Pada tanggal : ..........................
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok

dr. Noerzamanti Lies K, M.Kes

Pembina Utama Madya, IV /c
NIP. 19580816 198711 2001
 SIMULASI PER BULAN
Cimanggis Panmas Suk
Pendapatan per bulan Rp 597,668,833 Rp 650,794,167 Rp
Operasional Rp 334,694,547 Rp 364,444,733 Rp
Jaspel Rp 239,067,533 Rp 260,317,667 Rp
Jumlah UPF 6 3
Kategori B3 A3
Management 8% 6%
Pelayanan 92% 94%
Kepala BLUD Rp 6,954,692 Rp 7,264,679 Rp
PPK/Ka TU Rp 3,825,081 Rp 3,995,573 Rp
Kepala UPF/Pejabat
teknis Rp 4,079,645 Rp 5,510,761 Rp
Dokter Umum/gigi PNS Rp 2,540,432 Rp 3,910,802 Rp
Dokter Umum non PNS Rp 1,799,061 Rp 2,881,644 Rp
D3 PNS Rp 1,836,624 Rp 2,664,050 Rp
D3 Non PNS Rp 798,704 Rp 1,458,465 Rp
SMA PNS Rp 1,601,362 Rp 1,925,997 Rp
SMA non PNS Rp 571,350 Rp 1,135,015 Rp
Nilia 1 poin dlm rupiah Rp 9,885 Rp 14,702 Rp
1. Walikota Depok
Tembusan :