PEMERINTAH KOTA

DEPOK
DINAS
KESEHATAN
Perkantoran Walikota Depok Gd. DIBALEKA II Lantai 3
JL. Margonda Raya No. 54 Kota Depok
FAX. (021 ) 2940 2281, 2940 2290

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

NOMOR : 440/ /KPTS/ /2016

TENTANG

POLA PENGELOLAAN JASA PELAYANAN PADA BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PADA
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

Menimbang : a. Bahwa di dalam Peraturan Walikota

Nomor..tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Jasa Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan Kota Depok, perlu adanya
pengaturan teknis pelaksanaan Pembagian Jasa
Pelayanan pegawai pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan pada Dinas Kesehatan Kota
Depok

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan
Kepala Dinas Kesehatan tentang Pola Pengelolaan Jasa
Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelayanan Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pada Dinas Kesehatan Kota Depok

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
 Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 3828);

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 450) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun2005 tetang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

8. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008

tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Depok
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 08),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 20 Tahun
2011 (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 20);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 874);

10. Peraturan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 nomor 1676 );

11. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 08 Tahun

2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 08)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Daerah
Kota Depok Nomor 08 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok
Tahun 2013 Nomor 17);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah

14. Peraturan Walikota Depok Nomor.. Tahun.

Tentang Pola Pengelolaan Jasa Pelayanan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Unit Pelayanan Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Pada Dinas
Kesehatan Kota Depok
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU Jasa pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

pasal 5 ayat (2) Peraturan Walikota notahun
.. dibagikan kepada pegawai BLUD dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. 44 % dari Pendapatan BLUD yang dialokasikan untuk

Jasa Pelayanan Kesehatan terdiri dari :
a. Maksimal 40 % (Empat puluh persen) untuk
biaya jasa pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh BLUD UPT Puskesmas
Kecamatan ; dan
b. Selisih dari besaran jasa pelayanan kesehatan
dikurangi biaya jasa pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh BLUD UPT Puskesmas
Kecamatan digunakan untuk biaya peningkatan
pendapatan pegawai berbasis kinerja, honor
Tim, biaya sosial, dan pembinaan.

1. Alokasi Pendapatan BLUD untuk pembayaran insentif

KEDUA
jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam
ketetapan KESATU nomor 1 poin a diberikan
berdasarkan pengelompokan pegawai yang terdiri dari
kelompok manajemen dan kelompok pelaksana
pelayanan
2. Kelompok manajemen terdiri dari Pemimpin BLUD,
Pejabat Keuangan, dan Pejabat teknis
3. Kelompok Pelaksana pelayanan terdiri dari semua
pegawai BLUD UPT Puskesmas Kecamatan yang tidak
masuk dalam kelompok Manajemen
4. Pejabat teknis dan atau pejabat keuangan yang
merangkap sebagai pejabat fungsional masuk dalam
kelompok manajemen dan kelompok pelayanan
5. Alokasi Pendapatan BLUD untuk pembayaran insentif
jasa pelayanan pada kelompok manajemen dan
kelompok pelaksana pelayanan diberikan dengan
ketentuan sbb:
 KELOMPOK
KELOMPOK
N JUMLAH PENDAPATAN PER PELAKSAN
MANAJEME
O HOLDING BULAN A
N
PELAYANAN
s.d Rp. 250.000.000 12 % 88 %
1 s.d 4
1 >Rp. 250.000.000 s.d
UPF 9% 81 %
Rp. 400.000.000
>Rp. 400.000.000 6% 94 %

s.d Rp. 250.000.000 12 % 88 %

5 atau
>Rp. 250.000.000 s.d
2 lebih UPF 10 % 90 %
Rp. 400.000.000
>Rp. 400.000.000 8% 92 %

KETIGA
1. Pembagian besaran jasa pelayanan pada kelompok
manajemen ditetapkan besarannya dengan
berdasarkan pada prosentase terhadap jumlah
nominal jasa pelayanan keseluruhan pada kelompok
manajemen dengan Ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk Pemimpin BLUD UPT Puskesmas
Kecamatan Besaran insentif jasa pelayanan
diberikan dengan menggunakan rumus sebagai
berikut :

KETERANGAN :

A = Besaran jasa pelayanan untuk

Pemimpin BLUD

B = Jumlah Holding Puskesmas dalam suatu

BLUD

C = Besaran Total jasa pelayanan pada

kelompok manajemen

b. Untuk Pejabat Keuangan BLUD UPT Puskesmas

Kecamatan Besaran insentif jasa pelayanan
diberikan dengan menggunakan rumus sebagai
berikut :
 KETERANGAN :

D = Besaran jasa pelayanan untuk Pejabat

Pengelola Keuangan

B = Jumlah holding Puskesmas dalam suatu

BLUD

C = Besaran Total jasa pelayanan pada

kelompok manajemen

c. Untuk Pejabat Teknis BLUD UPT Puskesmas

Kecamatan Besaran jasa pelayanan diberikan
dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

KETERANGAN :

E = Besaran jasa pelayanan untuk Pejabat

Teknis BLUD

B = Jumlah holding Puskesmas dalam suatu

BLUD

C = Besaran Total jaspel pada kelompok

manajemen

2. Ketidakhadiran akan mengurangi besaran Jasa

pelayanan kesehatan yang diterima oleh masing
masing pejabat pada kelompok manajemen, dengan
ketentuan pengurangan adalah sebagai berikut :

a. Satu hari ketidak hadiran kecuali karena sakit

dikurangi 2 %

b. Datang terlambat atau pulang lebih awal atau

meninggalkan tugas dalam jam kerja dengan
 alasan yang tidak ada hubungannya dengan
kedinasan dikurangi 1 %

c. Sakit karena rawat jalan yang tidak mengurangi

besaran jasa pelayanan yang diterima maksimal 2
hari berlaku akumulasi dalam satu bulan

d. Sakit karena rawat inap yang tidak mengurangi

besaran jasa pelayanan yang diterima maksimal 4
hari berlaku akumulasi dalam satu bulan

e. Sakit harus dibuktikan dengan surat sakit yang

ditanda tangani oleh dokter yang mempunyai SIP

f. Satu ketidak hadiran karena cuti dan tugas belajar

dikurangi 2%. Jika ketidakhadiran karena alasan
tersebut melebihi masa aktif hari kerja dalam satu
bulan maka pegawai tersebut tidak mendapatkan
jasa pelayanan

g. Satu hari ketidak hadiran karena penugasan keluar

oleh atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang
mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
KEEMPAT
Anggaran dikurangi 1%

h. Satu hari ketidak hadiran karena penugasan keluar

oleh atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang tidak
mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
Anggaran tidak mengurangi besaran jasa
pelayanan yang diterima

i. Pejabat pada kelompok manajemen yang juga

masuk pada kelompok pelayanan, penghitungan
pengurangan jasa pelayanannya akan dihitung
hanya berdasarkan ketentuan pada kelompok
manajemen.

1. Pembagian jasa pelayanan kesehatan pada kelompok

pelaksana pelayanan diserahkan kepada pemimpin
BLUD dengan mempertimbangkan :
 a. variabel jenis ketenagaan;
b. variabel status kepegawaian;
c. variabel Masa kerja
d. variabel tingkat kehadiran;
e. variabel program;
f. variabel kinerja; dan
g. variabel penambah dan pengurang lainnya

2. Variabel jenis ketenagaan sebagaimana dimaksud

pada Ketetapan KEEMPAT nomor 1 point a dinilai
sebagai berikut :
a. Tenaga Medis diberi nilai 150
b. Tenaga Apoteker atau tenaga profesi keperawatan
(Ners), diberi nilai 100;
c. Tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi 60;
d. Tenaga kesehatan setara D3, diberi nilai 40;
e. Tenaga non kesehatan minimal setara D3 diberi
nilai 30
f. Tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
g. Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15
h. Seluruh tenaga kesehatan wajib memilik surat ijin
praktek atau kerja sesuai aturan yang berlaku

3. Variabel status kepegawaian sebagaimana dimaksud

pada ketetapan KEEMPAT nomor (1) point b dinilai
sebagai berikut :
a. Untuk pegawai PNS diberikan nilai 60
b. Untuk pegawai Non PNS diberikan nilai 20

4. Variabel masa kerja Pegawai sebagaimana dimaksud

pada ketetapan KEEMPAT nomor (1) point c dinilai
sebagai berikut :
a. 0 tahun diberikan 0 poin
b. 1 -4 tahun diberikan 5 poin.
c. 5 9 tahun diberikan 10 poin.
d. 10 14 tahun diberikan 15 poin
e. 15 19 tahun diberikan 20 poin
f. 20 -24 tahun diberikan 25 poin
g. 25 29 tahun diberikan 30 poin
h. > 30 tahun diberikan 35 poin

5. Variabel tingkat kehadiran sebagaimana dimaksud

pada ketetapan KEEMPAT nomor (1) point d dinilai
sebagai berikut :
a. Setiap satu hari kehadiran, diberi nilai 2 poin per
hari
b. Telat datang, dan atau pulang cepat, dan atau
meninggalkan tugas dalam jam kerja dengan
 alasan diluar kedinasan dikurangi 1 poin per hari
c. Tidak hadir karena sakit masih diberikan poin
kehadiran 1 point dengan ketentuan :
I. Untuk rawat jalan maksimal ijin sakit yang
masih mendapatkan point adalah 2 hari
berlaku akumulasi dalam satu bulan
II. Untuk rawat inap maksimal ijin sakit yang
masih mendapatkan poin adalah 4 hari
berlaku akumulasi dalam satu bulan
III. Ijin sakit harus dibuktikan dengan surat
keterangan sakit oleh dokter yang ber SIP
d. Ketidak hadiran karena cuti dan tugas belajar tidak
mendapat poin kehadiran. Jika ketidakhadiran
karena alasan tersebut melebihi masa aktif hari
kerja dalam satu bulan maka pegawai tersebut
tidak mendapatkan poin- poin jasa pelayanan.
e. Ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh
atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang
mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
Anggaran tidak mendapatkan poin kehadiran.
f. Ketidak hadiran karena penugasan keluar oleh
atasan dengan ketentuan dinas luar
rapat/workshop/bimbingan teknis yang tidak
mendapatkan biaya perjalanan Dinas dari
Anggaran masih mendapat poin kehadiran

6. Variabel program sebagaimana dimaksud pada

ketetapan KEEMPAT nomor 1 point e dinilai sebagai
berikut :
a. Diberikan untuk Pemegang program Upaya
Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat

b. Setiap pemegang program diberikan tambahan

poin maksimal 15 (lima belas).

c. Besaran poin yang diberikan kepada pemegang

program disesuaikan dengan beban kerja program
dan output kegiatan.

d. Penilaian beban kerja program ditentukan oleh

 Pemimpin BLUD

a. Variabel kinerja sebagaimana dimaksud pada

ketetapan KEEMPAT nomor (1) point f dinilai oleh
pemimpin BLUD berdasarkan Kedisiplinan, Loyalitas
dan Sikap pegawai, dengan kriteria sebagai berikut:
a. Baik diberi tambahan 21 s.d 30 poin.
b. Sedang diberi tambahan 11 s.d 20 poin.
c. Kurang diberi tambahan 1 s.d 10 poin.
d. Buruk tidak diberi tambahan poin

7. Variabel penambah dan pengurang lainnya

sebagaimana pada ketetapan KEEMPAT nomor (1)
point g ditentukan oleh kepala BLUD sesuai dengan
kondisi BLUD masing masing

8. Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing

masing tenaga pada kelompok pelaksana pelayanan
dihitung dengan menggunakan formula sebagai
berikut :

Keterangan :

1. Total pengurangan poin kehadiran adalah

jumlah ketidak hadiran dikali 2 ditambah dengan
pengurangan poin karena Telat datang,dan atau
pulang cepat, dan atau meninggalkan tugas dalam
jam kerja

2. Poin per hari ketenagaan adalah poin sesuai

ketenagaan dibagi maksimal jumlah hari kerja
efektif dalam satu bulan.

KELIMA

1. Perlu dibentuk Tim Pengelola Jasa Pelayanan

Kesehatan BLUD yang ditetapkan oleh Pemimpin BLUD
melalui Keputusan Pemimpin BLUD
KEENAM 2. Tim Pengelola Jasa Pelayanan Kesehatan BLUD terdiri
dari Ketua, Sekretaris, dan 3 orang Anggota.

Alokasi pendapatan untuk biaya operasional

sebagaimana pada pasal 6 ayat 1 perwal depok
no......................... dimaksudkan untuk menunjang
kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya Kesehatan
Masyarakat, umum dan adminsitrasi yang terdiri dari hal
hal tersebut dibawah ini :

1. Biaya pegawai

2. Biaya bahan;

3. Biaya Pemeliharaan;

4. Biaya barang dan jasa;

KETUJUH
5. Biaya Modal;

6. Biaya Administrasi kantor;

KEDELAPAN 7. Biaya lain-lain

Hal-hal yang tidak diatur dalam Surat Keputusan ini dan

dianggap perlu dapat di atur dalam Surat Keputusan
Pemimpin BLUD

KESEMBILAN
Pada saat surat keputusan ini mulai berlaku, Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota no
440/155/kpts/x/2014 tahun 2014 tentang Penggunaan
Dana kapitasi di Puskesmas untuk Pembagian Jasa
pelayanan Berdasarkan Kriteria Kinerja, Status
Kepegawaian dan Masa kerja dinyatakan tidak berlaku

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.

Di tetapkan di : Depok
 Pada tanggal
: ..........................
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok

dr. Noerzamanti Lies K, M.Kes

Pembina Utama Madya, IV /c
NIP. 19580816 198711 2001

Tembusan :
1. Walikota Depok
SIMULASI PER BULAN
Cimanggis Panmas Sukmajaya Tapos Beji Cipayung Bojongsari Sawangan Cilodong Cinere Limo
Pendapatan per bulan Rp 597,668,833 Rp 650,794,167 Rp 642,107,500 Rp 516,599,833 Rp 390,313,333 Rp 357,588,250 Rp 251,307,083 Rp 390,784,250 Rp 249,552,250 Rp 249,453,417 Rp 203,251,333
Operasional Rp 334,694,547 Rp 364,444,733 Rp 359,580,200 Rp 289,295,907 Rp 218,575,467 Rp 200,249,420 Rp 140,731,967 Rp 218,839,180 Rp 139,749,260 Rp 139,693,913 Rp 113,820,747
Jaspel Rp 239,067,533 Rp 260,317,667 Rp 256,843,000 Rp 206,639,933 Rp 156,125,333 Rp 143,035,300 Rp 100,522,833 Rp 156,313,700 Rp 99,820,900 Rp 99,781,367 Rp 81,300,533
Jumlah UPF 6 3 4 6 3 2 2 4 3 1 1
Kategori B3 A3 A3 B3 A2 A2 A2 A2 A1 A1 A1
Management 8% 6% 6% 8% 9% 9% 9% 9% 12% 12% 12%
Pelayanan 92% 94% 94% 92% 91% 91% 91% 91% 88% 88% 88%
Kepala BLUD Rp 6,954,692 Rp 7,264,679 Rp 6,557,694 Rp 6,011,344 Rp 6,535,479 Rp 6,601,629 Rp 4,639,515 Rp 5,986,482 Rp 5,571,399 Rp 6,842,151 Rp 5,574,894
PPK/ Ka TU Rp 3,825,081 Rp 3,995,573 Rp 3,606,731 Rp 3,306,239 Rp 3,594,513 Rp 3,630,896 Rp 2,551,733 Rp 3,292,565 Rp 3,064,269 Rp 3,763,183 Rp 3,066,192
Kepala UPF/ Pejabat
teknis Rp 4,079,645 Rp 5,510,761 Rp 4,619,603 Rp 4,169,664 Rp 4,024,822 Rp 5,659,170 Rp 3,580,184 Rp 3,833,787 Rp 3,559,545 Rp 5,468,946 Rp 5,517,309
Dokter Umum/ gigi PNS Rp 2,540,432 Rp 3,910,802 Rp 3,132,104 Rp 2,846,770 Rp 2,619,258 Rp 4,258,792 Rp 2,652,281 Rp 2,500,589 Rp 2,401,127 Rp 4,021,962 Rp 4,319,579
Dokter Umum non PNS Rp 1,799,061 Rp 2,881,644 Rp 2,369,607 Rp 2,123,015 Rp 2,028,448 Rp 3,138,057 Rp 1,954,312 Rp 1,866,382 Rp 2,136,296 Rp 3,236,423 Rp 3,243,822
D3 PNS Rp 1,836,624 Rp 2,664,050 Rp 1,944,954 Rp 1,679,112 Rp 1,764,553 Rp 2,708,976 Rp 1,786,800 Rp 1,668,871 Rp 1,507,766 Rp 2,815,373 Rp 3,048,531
D3 Non PNS Rp 798,704 Rp 1,458,465 Rp 1,182,457 Rp 955,357 Rp 976,806 Rp 1,588,241 Rp 989,121 Rp 989,364 Rp 889,829 Rp 1,715,618 Rp 1,641,771
SMA PNS Rp 1,601,362 Rp 1,925,997 Rp 1,675,148 Rp 1,580,199 Rp 1,634,574 Rp 2,497,637 Rp 1,705,038 Rp 1,152,445 Rp 1,518,359 Rp 2,076,966 Rp 2,747,319
SMA non PNS Rp 571,350 Rp 1,135,015 Rp 1,020,573 Rp 1,594,674 Rp 760,176 Rp 1,236,010 Rp 769,760 Rp 790,041 Rp 686,793 Rp 1,684,197 Rp 1,277,669
Nilia 1 poin dlm rupiah Rp 9,885 Rp 14,702 Rp 11,731 Rp 12,063 Rp 9,060 Rp 16,010 Rp 9,971 Rp 9,060 Rp 8,828 Rp 15,711 Rp 16,550