LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS

NAMA PENDAMPING : NUNUK WINDARIYANTI

BIDANG PENDAMPINGAN : ADMEN
TANGGAL PENDAMPINGAN : 21 FEBRUARI 2018
LOKASI PENDAMPINGAN : PUSKESMAS WANADADI 2

NO MATERI/AGENDA PENDAMPINGAN FAKTA/TEMUAN REKOMENDASI

1. Pendampingan dimulai pukul 13.00-16.00
Agenda :
- Review tindak lanjut hasil
pendampingan yang lalu : Sudah disusun pedoman penyusunan SK untuk disesuaikan tata naskah
1. Pedoman penyusunan dokumen/rekaman dan pengendalian Lakukan perbaikan penulisan
dokumen/rekaman dokumen/rekaman (dalam 1 pedoman) Lengkapi lampiran-lampiran (contoh-contoh dokumen
2. Pedoman pengendalian dokumen SK belum menyesuaikan tata naskah dinas regulasi, format-format rekaman kegiatan)
dan rekaman kabupaten Banjarnegara Di SK kan, diperbanyak dan didistribusikan, digunakan
3. Identifikasi dokumen masing- sebagai pedoman seluruh yang terlibat dalam penyusunan
masing bab SOP belum diatur bagaimana jika yang dokumen dan rekaman
berupa tindakan, perlu alat bahan , alur
Rekaman kegiatan belum diatur didalamnya
Lampiran-lampiran belum dilengkapi

- Pemahaman instrumen admen Bab I Pemahaman instrumen Bab I
Penyelenggaraan Pelayanan Mengulang kembali sedikit pemahaman
Puskesmas (PPP) instrumen yang sudah disampaikan pada
pertemuan sebelumnya
Dilanjutkan ke kriteria berikutnya
Masih menyelesaikan Bab I
Untuk diselesaikan identifikasi dokumen Bab I
Semua yang terlibat di Admen (pokja maupun seluruh
karyawan) harus memahami sistem yang dibentuk dan
terlibat dalam semua kegiatan di Admen
Karena Admen pada dasarnya adalah manajemen di
tingkat puskesmas yang mengatur seluruh karyawan
Bab I merupakan sistem yang melibatkan peran seluruh
karyawan
Standar:
1.1.
Kriteria:
1.1.1. 1.1.1 Sudah dilakukan survei, SMD,MMD - Dokumen survei, SMD,MMD untuk dilengkapi,
Ep 1 tahun lalu namun dokumen belum dianalisis, dibahas, disusun RTL
- Susun analisa hasil survei,kotak lengkap - Lakukan pembahasan penyusunan skala prioritas
saran,SMD,MMD, dokumen Belum ada pembahasan hasil survei untuk menentukan jenis pelayanan
pembahasan (notulen, dll) Belum dilakukan pembahasan skala - Tetapkan jenis pelayanan dengan SK kepala
- Susun analisa prioritas terhadap prioritas terkait pelayanan yang akan puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan disediakan
terkait pelayanan puskesmas dengan Belum ada SK jenis pelayanan
dokumen pembahasannya
- Tetapkan jenis-jenis pelayanan untuk
tahun 2018 dengan SK Kepala
Puskesmas

Ep 2
- Informasi terkait jenis pelayanan Sudah ada informasi jenis pelayanan berupa - Lengkapi informasi terkait jenis pelayanan dengan
disampaikan ke pelanggan dan leaflet, neon box media yang lain
masyarakat dapat melalui : leaflet,
flayer, brosur, papan informasi, neon
box
Ep3 Komunikasi dengan masyarakat sudah Untuk disusun SK , Panduan dan SOP komunikasi dengan
- Lakukan upaya menjalin komunikasi dilakukan namun belum dibakukan dengan masyarakat
dengan masyarakat SK, panduan dan SOP
- Susun SK komunikasi dengan Dokumentasi belum lengkap
masyarakat, Panduan komunikasi dan
SOP komunikasi dengan masyarakat
Ep.4 Sudah ada kegiatan-kegiatan untuk Dokumen survei untuk dilakukan analisis, disusun RTL,
- Kegiatan untuk memperoleh informasi memperoleh informasi terkait kebutuhan dan SMD,MMD untuk dilengkapi pendokumentasiannya
kebutuhan dan harapan masyarakat harapan masyarakat daintaranya melalui
survei, SMD,MMD namun dokumentasi
belum lengkap
Ep.5
- Rencana Lima Tahunan puskesmas Draft Rencana lima tahunan masih dalam Diselesaikan penyusunan rencana lima tahunan, RUK dan
 - RUK tahun yang akan datang dan
RPK puskesmas tahun berjalan
- Proses penyusunan RUK dan RPK
melibatkan peran lintas program dan
lintas sektor (bukti rapat pembahasan
RK dan RUK)
-
proses penyusunan
RPK dan RUK masih dalam proses
penyusunan
Penyusuanan RPK dan RUK sudah
melibatkan lintas program dan sektor ,namun
pendokumentasian belum disusun
RPK
Sistematika untuk juga dibakukan dalam panduan
penyusunan dokumen, rekaman kegiatan
Agar disusun dokumentasi rekaman kegiatan pembahasan
penyusunan RUK dan RP baik lintas program maupun
lintas sektor

Kriteria:
1.1.2.
Ep 1,2,3 1.1.2 3ep
- Umpan balik tentang mutu, kinerja dan Dokumen survei, SMD,MMD dan kegiatan lain dalam
kepuasan terhadap pelayanan Sudah ada upaya untuk memfasilitasi rangka memperoleh umpan balik terkait penyelenggaraan
puskesmas didokumentasikan, pengguna maupun masyarakat untuk pelayanan puskesmas untuk dikumpulkan, dibahas
direspon atau dibahas untuk disusun menyampaikan umpan balik terhadap dianalisa, disusun RTL dan ditindaklanjuti
rencana tindaklanjut dan ditindaklanjuti pelayanan puskesmas
- Hasil survei, kotak saran , SMD,MMD Dokumen analisis dan pembahasan serta
terkait penyelenggaraan pelayanan RTL, TL belum ada
puskesmas dikumpulkan , dianalisa,
dibahas dan disusun rencana
tindaklanjut

Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 1.1.3 3 ep
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
EP 1,2,3
-pertemuan membahas permasalahan dan
tindaklanjutnya (siklus PDCA) Suklus PDCA belum terlaksana dan Semua kegiatan untuk jelas PDCA (Plan DO Check
Didorong adanya inovasi pelayanan terdokumentasi dengan baik Action)/PDSA (Plan Do Study Action) –nya
Adanya mekanisme kerja atau penggunaan Inovasi penyelenggaraan pelayanan sudah Inovasi pelayanan yang ada untuk dijelaskan proses
teknologi dalam pelayanan untuk ada, belum jelas pembahasan kenapa muncul pembahasan dan pendokumentasiannya
memberikan kepuasan kepada pengguna inovasi tersebut
palayanan
Kriteria:
1.1.4.
Ep.1,2,3,4,5
- RUK berdasarkan rencana lima RUK dan RPK sudah dilakukan pembahasan Untuk disusun renlita mengacu Renstra Dinas dengan
tahunan puskesmas dan disusun penyusunannya baik lintas program maupun sisematika yang diatur dalam panduan penyusunan
berdasarkan analisis kebutuhan lintas sektor namun pendokumentasian belum dokumen puskesmas
masyarakat disusun Pembahasan RUK dan RPK untuk dijelaskan dalam
- RPK disusun berdasarkan anggaran Renlita belum disusun notulen pertemuan
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan Sistematika penyusunan RUK dan RPK untuk diatur dalam
- Penyusuanan RUK dan RPK panduan penyusuanan dokumen/rekaman kegiatan
melibatkan lintas program dan lintas puskesmas dan sesuai
sektor, terintegrasi dari berbagai upaya
kesehatan
-
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak
lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila Belum ada SK, Panduan dan SOP monitoring Susun SK, panduan dan SOP monitoring kinerja
diperlukan. kinerja
- Susun SK,Panduan,SOP monitoring Belum ada SK indikator prioritas untuk Susun SK indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja monitoring dan menilai kinerja kinerja (SK boleh jadi 1 dengan SK indikator Kinerja
- SK Indikator prioritas untuk monitoring Siklus PDCA belum berjalan dan belum Puskesmas ada keterangan prioritas monitoring)
dan menilai kinerja terdokumentasi Lakukan siklus PDCA
- Lakukan proses monitoring dan menilai Dokumentasikan
kinerja (proses PDCA)
- Dokumentasikan kegiatan monitoring
dan menilai kinerja, tindak lanjuti
- Susun SK untuk melakukan revisi
rencana operasional
Banjarnegara, 21 Februari 2018
Pelaksana

Nunuk Windariyanti, SKM

NIP. 19790114 200701 2 004
FOTO KEGIATAN
LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS

NAMA PENDAMPING : NUNUK WINDARIYANTI

BIDANG PENDAMPINGAN : ADMEN
TANGGAL PENDAMPINGAN : 22 FEBRUARI 2018
LOKASI PENDAMPINGAN : PUSKESMAS WANADADI 2

NO MATERI/AGENDA FAKTA/TEMUAN REKOMENDASI

PENDAMPINGAN
1. Pendampingan dimulai pukul
12.30-16.00
Agenda :

- Melanjutkan Pemahaman Bab I sudah difahami, masih Pemahaman instrumen untuk segera ditindaklanjuti dengan identifikasi
instrumen admen Bab I memerlukan pendampingan dalam dokumen di masing-masing Bab. Disusun target penyelesaian
penyusunan regulasi maupun dokumen regulasi maksimal bulan Mei dokumen regulasi sudah
implementasi kegiatan serta selesai dibuat.
pendokumentasian rekaman
kegiatan
Standar:
1.2.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan 1.2.1 2ep
Puskesmas memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
dan masyarakat Belum ada SK jenis pelayanan Untuk ditetapkan jenis pelayanan
- SK jenis pelayanan Sudah ada sosialisasi jenis pelayanan Lakukan sosialisasi dengan metode yang lain dan dokumentasikan
- Bukti sosialisasi melalui neon box, melalui lokmin linsek
(notulen belum disusun)
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas 1.2.2 2 ep
dan masyarakat memperoleh
informasi yang memadai tentang
kegiatan-kegiatan Puskesmas
sesuai dengan perencanaan yang
disusun.
- Pemberian informasi tentang Sudah dilakukan melalui lokmin linsek Untuk didokumentasikan penyampaian informasi tujuan,tupoksi dan kegiatan
tujuan,sasaran,tupoksi dan pertama (belum didokumentasikan) puskesmas
kegiatan puskesmas Belum ada hasil evaluasi kejelasan Lakukan evaluasi apakah informasi sudah diterima dengan baik
- Evaluasi terhadap informasi yang disampaikan
penyampaian informasi yang
sudah dilakukan apakah
sudah jelas diterima
Kriteria:
1.2.3. 1.2.3 6 ep
- Evaluasi akses terhadap Belum ada evaluasi akses Lakukan evaluasi akses pelayanan puskesmas
petugas yang melayani, Belum ada evaluasi ketepatan jadwal Lakukan evaluasi ketepatan jadwal pelayanan
akses terhadap puskesmas pelayanan Lakukan perbaikan pelayanan
- Prosedur pelayanan Belum ada bukti tindak lanjut
memberikan kemudahan perbaikan pelayanan Dokumentasikan semua bentuk komunikasi dengan pelanggan yang melalui
tidak berbelit Sudah dilakukan komunikasi dengan petugas langsung
- Pelayanan sesuai jadwal pelanggan Belum ada bukti (dapat melalui buku komunikasi dg pelanggan)semua petugas untuk memiliki
(evaluasi ketepatan buku ini (komunikasi dapat berupa keluhan,harapan, kejelasan informasi dll
pelayanan terhadap jadwal terkait pelayanan puskesmas)
dan tindaklanjutnya) Format misal :
- Perbaikan mekanisme kerja tgl Sumber materi respon RTL TL evaluasi ket
- Komunikasi untuk /via
memfasilitasi kemudahan
akses masy terhadap
pelayanan (SK,panduan,SOP
komunikasi dengan
masyarakat)
- Akses komunikasi dengan
petugas (kontak langsung,
sms,telp dll tercatat)
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan 1.2.4 3 ep
pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan yang direncanakan
- jadwal pelayanan puskesmas Belum ada dokumen pembahasan Untuk didokumentasikan proses pembahasan jadwal
jelas dan disepakati jadwal pelayanan atau jika pelayanan Lakukan evaluasi ketepatan jadwal
UKM misal posyandu sudah sejak
- evaluasi ketepatan jadwal bertahun tahun sama jadwalnya dapat
pelayanan ditetapkan SK oleh kades
Belum ada kajian masalah spesifik dan
potensial terkait pelayanan puskesmas

1.2.5. 11 ep
1.2.5. Belum ada SK,panduan,SOP
 SK, panduan dan SOP koordinasi
koordinasi Pedoman penyusunan dokumen Untuk disusun SK,Panduan,,SOP koordinasi
 dokumentasikan kegiatan sudah disusun belum lengkap Pedoman penyusunan dokumen dilengkapi
koordinasi LP,LS Belum tersusun SOP-SOP Segera susun prosedur sesuai ketentuan
 pedoman penyusunan Belum ada kajian masalah spesifik Lakukan kajian masalah spesifik maupun potensial
dokumen maupun potensial Susun SK,Panduan, SOP komunikasi =1.2.2
 bukti pendokumentasian Pemberian informasi kepada Lakukan pemberian informasi kepada pengguna dan masy sesuai di
prosedur dan pencatatan masyarakat belum ada panduan dan SOP, dokumentasikan
kegiatan SK,panduan,SOP, sudah dilakukan Alur pelayanan baru jika dperlukan
 kajian masalah spesifik dan belum terdokumentasi
potensial Perubahan alur pelayanan bila
diperlukan belum ada pembahasan Susun SK ,SOP tertib administrasi
 monitoring =1.1.5 Bukti dukungan pimpinan dapat berupa rekomendasi untuk melakukan
 pemberian informasi =1.2.2 Belum ada SK tertib administarasi
Belum ada SOP tertib administrasi kegiatan saat konsultasi atau dalam rapat, pemberian
ep2
semangat,motivasi saat apel dan terdokumentasi
 bukti perbaikan alur pelayanan
Setiap karyawan dapat memiliki buku konsultasi/koordinasi untuk
 bukti konsultasi pelaksana
dengan Pj
dapat menjawab terkait koordinasi lintas prog/linsek dan konsultasi
 SK,Panduan,SOP koordinasi dengan PJ/pimpinan
(=ep1 ) Contoh format
 Dokumentasikan porses Tgl Materi Kepada Rekomendasi RTL TL Evaluasi
koordinasi koord/konsultasi /Tujuan Pimpinan/PJ
 SK tertib administrasi, SOP Atau hasil
tertib administrasi dan koordinasi
diterapkan
 Dukungan pimpinan
 1.2.6 4 ep
Belum disusun SK,panduan,SOP
Kriteria: komunikasi dengan masyarakat Susun SK, panduan,SOP komunikasi dengan masyarakat
1.2.6. Komunikasi dengan masyarakat belum Lakukan komunikasi, dokumentasikan, analisa ditindaklanjuti dan
- SK,panduan SOP terdokumentasi lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut (siklus PDCA)
komunikasi dengan Analisa dan tindak lanjut serta evaluasi
masyarakat (=1.1.1 ep 3 dan terhadap belum jelas
1.1.2)
- Dokumentasikan semua
bentuk komunikasi
- Lakukan respon,
analisa,tindak lanjut
- Bukti tindak lanjut
- Evaluasi tindak lanjut 1.3.1 5 ep
Standar: Belum disusun SK,panduan,SOP
1.3. Evaluasi penilaian kinerja Susun SK, panduan,SOP penilaian kinerja
Kriteria: PKP belum tersusun Lakukan PKP,dokumentasikan dengan RTL berupa kegiatan
1.3.1. Belum ada SK indikator kinerja
perbaikan kinerja
- SK, panduan, SOP penilaian Belum disusun Renlita,RPK,RUK
kinerja dengan pentahapan pencapaian Susun Renlita, RUK,RPK dengan pentahapan pencapaian indikator
- Penilaian kinerja untuk indikator kinerja yang jelas kinerja yang jelas
peningkatan kinerja terbukti Renlita di SK kan
dari tindak lanjut penilaian Susun SK pentahapan pencapaian kinerja tahun berjalan sesuai target
kinerja dalam bentuk kinerja dalam RPK
perbaikan kinerja
- SK indikator penilaian kinerja
- Lakukan proses penilaian
kinerja sesuai ketentuan
(SK,panduan,SOP penilaian
kinerja) dokumentasikan
- Renlita, RUK,RPK dengan 1.3.2 5 ep
pentahapan pencapaian PKP belum selesai disusun
indikator kinerja yang jelas Belum ada bukti umpan balik PKP PKP untuk disusun dan diumpan balikkan
Krteria Belum ada kaji banding untuk Lakukan kajibanding untuk membandingkan kinerja
1.3.2 membandingkan kinerja Lakukan upaya perbaikan (RTL) dan penyusunan rencana berikut nya
- PKP diumpanbalikkan ke Belum ada bukti pelaporan PKP ke berdasarkan hasil PKP
 pihak terkait dinas Laporkan PKP ke dinas
- Membandingkan kinerja
terhadap standar atau
puskesmas lain(kaji banding)
- RTL PKP berupa perbaikan
kinerja
- PKP untuk dasar menyusun
Rencana berikutnya
- PKP dilaporkan ke dinas

Pemahaman Instrumen Bab III Bab III , untuk audit internal dan RTM perlu pembahasan khusus

2.2.1
- analisis pendirian Puskesmas berdiri sebelum PMK Untuk segera mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional
puskesmas 75/2014
- pertimbangan tata ruang Izin operasional sudah ada , habis
daerah dalam pendirian Juli 2018
puskesmas
- pertimbangan rasio jumlah
penduduk
- izin operasional
2.1.2
- bangunan puskesmas Bangunan permanen
permanen
- tidak bergabung dengan Tidak bergabung tempat tinggal
tempat tinggal atau unit
kerja lain
- persyaratan lingkungan Blm memenuhi persyaratan Usulan pemenuhan persyaratan lingkungan sehat
sehat lingkungan sehat

2.1.3
- ruangan memenuhi Ruang pelayanan MTBS belum Untuk dipertimbangkan ruang pelayanan sakit dan sehat dipisah
persyaratan minimal dan ada, gabung dengan ruang KIA,KB
kebutuhan pelayanan Ruang pelayanan sempit, ruang
 - tata ruang memperhatikan
akses, keamanan dan
nyaman
- pengaturan ruangan
mengakomodasi
kepentingan
disabilitas,anak-anak dan
lansia
2.1.4
- analisis ketersediaan
prasarana
- pemeliharaan prasarana
(jadwal, bukti
pemeliharaan)
- monitoring pemeliharaan
- monitoring fungsi
- tindak lanjut hasil
monitoring
2.1.5
- analisis ketersediaan
peralatan medis dan non
medis
- pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
(jadwal dan pelaksanaan
pemeliharaan)
- monitoring pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis
- monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis
tunggu pelayanan masih tampuh
jika ada hujan
Ruangan belum ada upaya
mengakomodasi kepentingan
disabilitas, anak dan lansia
Belum dilakukan analisis
ketersediaan prasarana
Blm ada jadwal dan bukti
pemeliharaan
Belum ada monitoring
pemeliharaan sarana dan
monitoring fungsi dan
tindaklanjutnya
Sudah ada daftar inventaris
peralatan medis dan non medis
Belum dilakukan analisis
ketersediaan peralatan medis,non
medis
Belum ada bukti pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
Belum dilakukan monitoring
pemeliharaan dan monitoring fungsi
peralatan medis,non medis
Belum ada daftar peralatan yang
perlu diaklibrasi, jadwal
Untuk diupayakan pembuatan kanopi untuk mencegah tampuh
- Untuk dapat diupayakan akomodasi kepentingan disabilitas,
anak dan lansia
Untuk dilakukan analisis ketersediaan prasarana puskesmas (sistem
udara, listrik, air, gas medis dll)
Untuk dilakukan pemeliharaan
Untuk dilakukan monitoring pemelharaan
Untuk dilakukan monitoring fungsi
Untuk dilakukan analisis ketersediaan peralatan medis dan non medis
sesuai dengan PMK 75/2014
Untuk disusun jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal
Untuk disusun jadwal monitoring
Dilakukan kegiatan monitoring sesuai jadwal
Disusun daftar peralatan medis dan non medis yang memerlukan
kalibrasi
Susun jadwal kalibrasi
Lakukan kalibrasi peralatan sesuai jadwal
 - tindak lanjut hasil kalibrasi,bukti kalibrasi
monitoring
- kalibrasi peralatan medis
dan non medis yang perlu
kalibrasi
- peralatan yang
memerlukan ijin memiliki
ijin

2.2.1
- persyaratan kepala - belum disusun profil kepala Untuk disusun profil Kepala puskesmas
puskesmas adalah tenaga puskesmas Untuk disusun SK persyaratan kompetensi kepala puskesmas
kesehatan tersebut dalam - Belum ada SK persyaratan Untuk disusun uraian tugas kepala puskesmas
profil kepala puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas
- persyaratan kompetensi - Belum ada kejelasan uraian
kepala puskesmas tugas kepala puskesmas
- uraian tugas kepala
puskesmas

2.2.2
- analisis kebutuhan tenaga - Belum ada analisis kebutuhan Untuk dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan tenaga Untuk disusun SK persyaratan kompetensi tiap jenis tenaga
tenaga yang dibutuhkan - Belum ada SK persyaratan Untuk dilakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
- SK persyaratan kompetensi untuk tiap jenis persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjutnya
kompetensi tiap jenis tenaga yang ada Untuk disusun kejelasan uraian tugas setiap jenis tenaga
tenaga yang dibutuhkan - Belum dilakukan evaluasi Untuk dilakukan evaluasi kembali terhadap kelengkapan persyaratan
- Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga surat ijin tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain
memenuhi kebutuhan terhadap persyaratan , belum
tenaga sesuai dengan yg ada rencana pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan dan tindak lanjutnya
- Kejelasan uraian tugas - Belum ada kejelasan uraian
setiap jenis tenaga yang tugas untuk setiap jenis tenaga
bekerja di puskesmas - Sudah ada kelengkapan surat
 - Persyaratan perijinan ijin sesuai persyaratan,
untuk tenaga medis,
keperawatan dan tenaga
kesehatan lain

2.3.1
- Struktur organisasi
puskesmas yang
ditetapkan oleh dinas kes
kab.
- SK PJ
- SK alur komunikasi dan
korordinasi pada posisi
yang ada pada struktur
Sudah ada SK kepala Dinas Untuk disusun SK PJ
tentang struktur organisasi Serta dijelaskan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada
puskesmas, ada Perbub tentang pada struktur
struktur organisasi puskesmas
Belum ada SK PJ dan alura
komunikasi dan koordinasi pada
posisi yang ada pada struktur

2.3.2
- Uraian tugas tanggung
jawab dan kewenangan
yang berkait dengan
struktur
- Pemahaman uraian tugas
seluruh kary
- Evaluasi pelaksanaan
urtug
Belum ada kejelasan uraian tugas Untuk dijelaskan uraian tugas yang ada dalam struktur
yang ada pada struktur Lakukan sosialisasi uraian tugas
Belum ada bukti sosialisasi uraian Lakukan evaluasi pelaskanaan uraian tugas
tugas
Belum dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas

2.3.3
- Kajian terhadap struktur
organisasi puskesmas
secara periodik
- Hasil kajian ditindaklanjuti
Belum ada kajian terhadap struktur
organisasi
Dan tindaklanjutnya
Untuk dilakukan kajian terhadap struktur organisasi puskesmas.
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan usulan ke dinas kesehatan
kabupaten
Perubahan struktur organisasi internal dapat dilakukan oleh kepala
puskesmas
2.3.4
- SK persyaratan Belum ada SK persyaratan Untukdisusun Skpersyaratan kompetensi pimpinan,PJ dan pelaksana
kompetensi pimpinan,PJ, kompetensi pimpinan,PJ,pelaksana Untuk disusun rencana pengembangan sesuai persyaratan
pelaksana kegiatan Belum ada rencana pengembangan kompetensi
- Rencana pengembanag PJ guna pemenuhan standar Untuk disusun pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan
dan pelaskana sesuai kompetensi
standar kompetensi Belum disusun pola ketenagaan File kepegawian untuk lengkap dan update
- Pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan Rencana pengembangan dilaksanakan dan didokumentasikan
puskesmas berdasarkan File kepegawaian belum update Untuk dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
kebutuhan
- File kepegawaian lengkap Belum ada bukti pelaksanaan
dan uptodate rencana pengembangan
- Pelaksanaan rencana Belum ada evaluasi penerapan
pengembangan hasil pelatihan
kompetensi
- Evaluasi penerapan hasil
pelatihan

Pemahaman Instrumen Bab II

(belum selesai sampai 2.3.4)

Banjarnegara, 22 Februari 2018

Pelaksana

Nunuk Windariyanti, SKM

NIP. 19790114 200701 2 004
FOTO KEGIATAN
LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS

NAMA PENDAMPING : RATNAWATI

BIDANG PENDAMPINGAN : UKM
TANGGAL PENDAMPINGAN : 21 – 22 PEBRUARI 2018
LOKASI PENDAMPINGAN : PUSKESMAS WANADADI 2

NO MATERI/AGENDA PENDAMPINGAN FAKTA/TEMUAN REKOMENDASI

1 Pemahaman Instrumen
Tanggal 21 Pebruari 2018
Kegiatan dimulai jam 12.30-16.30 wib
Agenda :
- Pemahaman instrumen bab IV
- Hasil SMD MMD sudah ada , sudah
direkap tetapi belum dibuat
analisanya
- Kerangka acuan SMD MMD belum
dibuat
- SOP koordinasi dan komunikasi
belum dibuat
- Pedoman, panduan, Kerangka acuan
dari semua upaya Esensial
( KIA,Gizi,P2P,Kesling,Promkes,Per
Kesmas ) dan Upaya pengembangan
belum dibuat
- Hasil SMD MMD untuk dilakukan analisis
kerja sama dengan admen
- Kerangka acuan SMD MMD untuk dibuat
kerja sama dengan admen
- SOP Koordinasi dan komunikasi untuk
dibuat kerjasama dg admen
- Pedoman/Panduan,Kerangka acuan dari
semua upaya untuk segera dibuat

2. Pemahaman Instrumen
Tanggal 22 Pebruari 2018
Kegiatan dimulai jam 12.30 – 16.30 wib
Agenda :
- Pemahaman instrumen bab IV
- RUK, RPK sudah ada tetapi masih
belum dipisah per upaya
- Jadwal kegiatan sudah ada , belum
dipisah per upaya
- Sarana untuk memberi informasi
kepada masyarakat melalui media
lokmin
- Identifikasi hambatan pelaksanaan
- RUK dan RPK dipisah per upaya
- Jadwal kegiatan dipisah per upaya
- Identifikasi hambatan pelaksanaan
kegiatan segera dibuat
- Peluang inovasi segera dibuat
- Capaian kegiatan per upaya untuk
dilakukan PDCA
 kegiatan per upaya belum dibuat
- Peluang inovatif belum muncul
- Capaian hasil kegiatan per upaya
belum dilakukan PDCA

Banjarnegara, 22 Februari 2018

Pelaksana

Ratnawati
NIP. 19740515 199301 2 001
LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN AKREDITASI PUSKESMAS

NAMA PENDAMPING : drg. ERNA SRI REJEKI

BIDANG PENDAMPINGAN : UKP
TANGGAL PENDAMPINGAN : 21, 22 FEBRUARI 2018
LOKASI PENDAMPINGAN : PUSKESMAS WANADADI 2

NO MATERI/AGENDA PENDAMPINGAN FAKTA/TEMUAN REKOMENDASI

RABU, 21 FEBRUARI 2018
(Pukul 13.00 – 16.30)
1. Pembukaan oleh Kepala Puskesmas
.
2. Sambutan/Pengisian oleh Pendamping
- Me-refresh kembali tentang Dokumen
Regulasi / Hirarki Dokumen
- Penyampaikan tentang seputar Kaji
Banding.
Bahwa Kaji Banding yang nanti akan
dilaksanakan adalah Kaji Banding
tentang Kinerja Puskesmas, yakni
dengan membandingkan kinerja
Puskesmas dengan kinerja Puskesmas
Dokumen regulasi yang menjadi PR Pada
pertemuan sebelumnya belum sepenuhnya
dikerjakan, karena masih bingung dan
belum tersosialisasi dan matang produk
Pedoman Penyusunan Dokumen
Puskesmas sebagai acuannya.
SK Tim Mutu masih dimatangkan kembali
dengan pembagian beban kerja tiap
1. SK Tim Mutu + Urtugnya segera tetapkan
2. Segera tetapkan Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pengendalian Dokumen
Puskesmas sebagai acuan pembuatan
dokumen.
3. Untuk perencanaan Kaji Banding siapkan
dengan baik (KA, Instrumen Kaji Banding,
Laporan Hasil, RTL,TL dan Evaluasi TL)
sehingga bisa memunculkan inovasi program
 lain yang lebih baik, lakukan ATM personil.
(Amati, Teliti dan Modifikasi) yang bisa
kita adopsi sebagai Inovasi. Belum pernah Kaji Banding Kinerja
Dokumen untuk kepentingan
kajibanding juga harus dipersiapkan
dengan baik yaitu : KA, Instrumen Kaji
Banding, Laporan-nya, sampai pada
Evaluasi Hasil Kaji Banding, RTL, TL
dan melakukan evaluasi dari TL-nya
Kaji Banding.
- - Penyamapian identifikasi dokumen
Bab I,II dan III

3. Penyampaian Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pengendalian Dokumen
Puskesmas oleh Tim Mutu
- Tim Mutu bersama dengan semua
karyawan dan Tim Pendamping
membahas Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pengendalian Dokumen
Puskesmas
Pedoman Penyusunan Dokumen dan
Pengendalian dokumen yang telah dibuat
Tim Mutu dibahas dan diberikan masukan
dan tanggapan.
Pedoman Penyusunan dokumen yang
dibuat belum mengacu dari Tata Naskah
Daerah.
Terutama SK harus melihat kembali dengan
Tata Naskah Daerah.
1. Segera Fiksasi Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pengendalian Dokumen
Puskesmas.
Segera SK-kan sebagai acuan semua
orang/pokja saat Penyusunan Dokumen
Puskesmas.
2. Saat pembuatan Pedoman Penyusunan
Doumen harus mengacu juga Pedoman Tata
Naskah Daerah.

4. KLASIKAL UNTUK POKJA UKP :
a. Menagih pekerjaan rumah yang
ditugaskan saat pendampingan yang
lalu.
b. Mengetahui Pembagian Tugas per Bab
pada Pokja UKP.
SOP belum disesuaikan dengan
keadaan/kebutuhan Puskesmas.
Kebutuhan Dokumen Impelmentasi belum
ter-cover di Pedoman Penyusunan
Dokumen.
Pengendalian Pedoman Puskesmas belum
diceritkan dengan lengkap baik Dokumen
Internal maupun Dokumen Eksternal.
Belum ada Lampiran cara membuat
dokumen.
Belum semua Penanggung Jawab Bab
selesai mengerjakan Identifikasi Dokumen
karena belum paham.
Sebagian sudah memulai membuat
dokumen namun belum mengikuti Pedoman
Penyusunan Dokumen karena belum jadi.
Sudah terbagi Penanggung Jawab Bab di
UKP :
P.J UKP : dr Wahyudi
Bab VII : dr. Wahyudi, Mba Lusi, B. Tujingan 4. Mulai menggali kebutuhan kelengkapan UKP
3. Saat Pembuatan Pedoman Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen Puskesmas,
tambahkan cara mebuat Dokumen
Implementasi.
4. Lengakapi dengan cara Pengendalian /
Penomoran Dokumen Internal dan Eksternal.
5. Sertakan juga Lampiran Cara membuat
dokumen sehingga lebih mudah bagi teman-
teman untuk men-contoh.
1. Segera buat Identifikasi Dokumen semua Bab
2. Segera sahkan Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pengendalian Dokumen sebagi
acuan untuk membuat dokumen
3. PJ UKP dan semua Penanggung Jawab Bab
harus bersinergi bersama-sama dalam
menyiapkan UKP secara menyeluruh.

c. Melanjutkan Fasilitasi Identifkikasi
Dokumen.
Mengulang kembali cara Identifikasi
dokumen.
STANDART 7.1
Kiteria 7.1.1
1. Susun SK Pelayanan Klinis mulai dari
Pendaftaran s/d Pemulangan Paisen
2. Susun SOP Pendaftaran
3. Buat bagan alur pendaftaran
4. Buat SOP Pendaftaran & CR-nya,
Sosialisasikan
5. Ada media informasi di Pendaftaran
(Buat) a.l : papan alur, brosur, leaflet,
poster dll mengenai jenis pelayanan,
tarif, jadwal pelayanan, petugas
pelayanan, Rumah sakit rujukan dll.
Bab VIII : B. Umi, Suswati, Tuminah, Mesti
Bab IX : B. Amel, Titin
Belum tersusun SK Pelayanan Klinis, masih
disiapkan.
Beberapa SOP sudah mulai dibuat, hanya
belum sesuai Pedomen Penyusunan
Dokumen karena belum jadi.
Belum ada bagan alur Pendaftaran dan
Papan Alur Pasien.
Belum membuat media informasi di
Pendaftaran.
Sudah dilakukan survey secara umum,
namun survey khusus di pendaftaran belum
bedasarkan Permenkes ’75 termasuk tata
graha-nya dan menyampaikan kebutuhan
untuk pemenuhannya pada anggara 2018 atau
RUK 2019
1. Segera susun SK Pelayanan klinis (Catatan :
Perhatikan semua persyaratan yang harus
masuk pada kebijakan ini/mengenai semua hal
lihat di instrumen !!)
2. Sususn SOP Pendaftaran & CR-nya,
sosialisasikan pada petugas (bisa saat apel
pagi/rapat/lokmin) dan pasien
Buat juga Panduan Penkes.
SOP juga berbunyi Melayanai dengan ramah
(senyum, salam, sapa), responsif dan efisien.
3. Buat Bagan Alur Pendaftaran dan Alur
6. Survey yg ada di-rekap, feedback-kan di dicari dan di unit-unit yang lain yang
papan pengumuman, lokmin
7. Penuhi dokumen implementasi dari
survey, Kotak saran, sms : Panduan
Survey, KA, Rapat2 (daftar hadir,
notulen, Foto keg) dll
8. Keselamatan di Pendaftaran :
Identifikasi Pasien yg benar
9. Buat SOP Pengisin RM, Pengambilan
Folder & Pengembalian
Kriteria 7.1.2
1. Tersedia media informasi di pendaftaran
2. Buat SOP Pemberian Informasi di
tempat pendaftaran dan CR-nya
kemudian baru digabung menjadi hasil
survey Kepuasan Pelanggan secara
menyeluruh.
Dokumen Implemnetasi Survey harus
dibuat.
Identifikasi Pasien di Pendaftaran harus
disiplin.
Media informasi i tempat pendaftaran belum
memadai.
Petugas Pendaftaran biasa memberikan
informasi tetapi tidak ada rekam
Pelayanan Pasien, (tertempel dan
sosialisasikan).
Pesan media informasi yang harus ada di
Pendaftaran ( brosur, leaflet, poster, banner
dst.)
4. Untukn Survey Pelanggan yang akan datang
juga mencari Kepuasan pelanggan di unit
Pendaftaran dan unit lainnya.
5. Cari rekam kegiatan Persiapan Survey,
Pelaksanaan, Pembahasan hasil sampai
RTL,TL
6. Buat SOP Identifikasi Pasien
Minimal 2 unsur yang tidak berubah.
7. SOP lain yang perlu dibuat : SOP Pengisian
RM, SOP Mengambil Folder, Mengembalikan
Folder, dll.
1. Buat media informasi bisa berupa papan tulis,
banner, audio visual tentang : tarif, jenis
pelayanan, tempat rujukan + persyaratan
rujukan dan brosurnya tempat rujukan, MOU
 kegiatannya. dg Pusat Rujukan juga tersimpan di
Pendaftaran, hak & kewajiban pasien, dll.
Perhatikan masa kadaluarsa MOU dengan
Sarana Kesehatan Temapt Rujukan, koordinasi
Dinas Kesehatan.
Ada Penyampaian Informasi di pendaftaran,
evaluasi hasilnya (bisa dg instrumen survey).
2. Buat rekam kegiatan pemberian informasi dg
Logbook (catatan) petugs pendaftaran apabila
ada pasien yang mbutuhkan informasi tercatat.

Kriteria 7.1.3
1. Ada informasi Hak dan Kewajiban Belum ada informasi hak & Kewjiban 1. Buat banner/flyer/poster Hak & Kewajiban
Pasien Pasien. Pasien
2. Buat SOP Penyampaian Hak & Petugas pendaftaran (lulusan SMA, tupoksi 2.Buat SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban
Kewajiba Pasien JMD) belum sesuai dengan kompetensi Pasien
3. Buat Persyaratan Kompetensi Petugas berdasarkan Permenkes 75 (D3 RM). Bukti Pahamkan/sosialisakan kepada pasien
Pendaftaran pakai survey/wawancara/questioner buat daftar
hadir, foto, (bisa tanda tangan di RM).
Acuan : UU No 36/2009 tentang Kesehatan,
UU No 44 tentang Rumah Sakit.
 3. Buat Persyaratan Kompetensi Petugas
Pendaftaran/Pola Ketenagaan sesuaikan dg
Permenkes (Koordinasi Admen)
Karena belum sesuai berdasarkan Permenkes,
Buat Surat Permohonan Tenaga RM,
Magangkan tenaga yang ada atau sekolahkan
tenaga yang ada (Koordinasi Admen/Ka TU
untuk surat2 tersebut, simpan bukti telusurnya)
Pada saat membuat SK Kompetensi Tenaga
Pendaftaran masukkan :
- Misal pendidikan minimal SMA
- Sertakan juga memahami Hak & Kewajiban
Pasien
- Memahami Keselamatan Pasien
- Melayanai dengan ramah.

4. Buat SOP Koordinasi dan Komunikasi Sudah terbiasa melakukan koordinasi dan 4. Buat SOP Mengantar RM
antau unit komunikasi antar unit, tapi belum Buat SOP Mengembalikan RM
terdokumentasi dengan baik. Buat SOP Transfer Pasien, Bukti/Form Rujukan
Selama ini rujukan internal ditulis di resep. Internal
KAMIS, 22 FEBRUARI 2018
(Pukul 13.00 – 16.30)
1. KLASIKAL POKJA UKP
Melanjutkan Identifikasi Dokumen
langsung masuk Pokja UKP
Melanjutkan Standart 7.1
Kriteria 7.1.4
1. Buat SOP Alur Pelayanan SOP Alur Pelayanan sudah dibuat, tapi 1. SOP sesuaikan dengan Pedoman Penyusunan
2. Informasi berupa brosur2 Pelayanan belum mengikuti kaidah Pedoman Dokumen, sosialisasikan kepada Petugas (bisa
(sama dengan pertemuan sebelumnya) Penyusunan Dokumen. di apel/rapat) dan kepada Pasien
3. PKS/MOU dengan sarana kes lain untuk MOU dengan RS Rujukan belum di-cek 2. Segera buat media informasi
rujukan klinis/diagnostik/konsultatif keberlangsungannya. 3. Cek masa kadaluarsa MOU dg Rumah Sakit
MOU dengan rujukan Yan Lab belum ada. rujukan.
MOU tidak hanya dg rumah sakit rujukan tetapi
dg sarana yan lain misal
laboratorium/puskesmas lain unt pemenuhan
yan laboratorium.

Kriteria 7.1.5
1. Identifikasi hambatan bahasa, budaya, Sering menemukan kendala/hambatan tsb 1. Pada rapat UKP agendakan Pembahasan
kebiasaan dan penghalang yang sering tapi belum pernah dibahas bersama Identifikasi hambatan bahasa, budaya,
terjadi pada pelayanan hambatan-hambatan yang muncul. kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi
 saat pelayanan.
Misal bertemu dg Pasien dengan keterbatasan
bicara, pendengaran, budaya, difabel dst.
2. Kemudian lakukan analisis hambatan-
hambatan tsb, RTL dan TL untuk mengatasi
hambatan2 tadi.
Misal : Pengadaan Kertas + pulpen unt pasien
bisu, Bahasa isyarat unt pasien Tuli,
Pengadaan sarana untuk pasien difabel :
Pegangan tangan unt lansia, kursi roda, wc
duduk dst.
3. Masukan untuk pemenuhan kebutuhan-
kebutuhan tersebut di anggaran Puskesmas.
STANDART 7.2
Kriteria 7.2.1
1. SOP Pengkajian Awal Klinis (Screening) Pengkajian Awal telah dilakukan hanya 1. Lakukan Kajian Awal klinis lebih lengkap lagi
belum lengkap (paripurna), meliputi anamnesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang serta kajian
lainnya .
2. Buat SOP-nya sosialisasikan sehingga
siapapun melakukan kajian awal yang baik dari
Anamnesis sampai pemeriksaan Fisik.

2. Persyaratan Kompetensi/Pola
Ketenagaan Pemberi Yan Klinis
3. Buat SOP Klinis, SOP Askep + CR-nya
4. SK Yannis (mencakup Pengulangan
yang tidak Perlu baik pemeriksaan
penunjang maupun therapi)
Kriteria 7.2.2
1. Pertemuan Kesepakatan Isi RM oleh
Analisis belum dibandingkan dengan
persyaratan Permenkes 75
Sudah dibuat beberapa SOP Klinis hanya
belum sesuai Pedoman Penyusunan
Dokumen
SK Yannis belum dibuat, masih di-kompilasi
Belumpernah pertemuan yang dimaksud.
Sepakati bersama dengan tetap mengacu pada
kaidah yang ada (Standart Profesi dan
Standart Asuhan)
2. Jadikan Acuan : UU No 36 Tahun 2014
Tentang Kesehatan, UU Kedokteran Tahun
2013, Permenkes 514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter...untuk
Yannis.
3. Lakukan Analisis Kesesuaian tenaga yang ada
dengan Persyartana Kompetensi berdasarkan
Permenkes 75.
Analisis Tahunan di awal tahun.
4. Buat SOP Klinis + CR-nya.
Minimal dibuat 10 Besar Penyakit + High Risk +
High Cost.
5. Teliti dalam SK Yannis harus meng-cover
semua kebutuhan.
1. Lakukan pertemuan saat rapat UKP.
Praktisi Klinis ( dokter, perawat, bidan dll)
2. SK Yannis jangan lupa memuat
Koordinasi dan Komunikasi antar
Praktisi klinis
Kriteria 7.2.3
Sudah biasa dilakukan tapi belum
terdokumentasi.
Agendakan membahas isi RM apabila sudah
punya RM apakah form-nya sudah mewakili?
Isi RM meliputi : Kajian Medis, Keperawatan,
Kajian Profesi lainya.
Jangan lupa Perhatian Kajian awal juga berisi
RPK (Riwayat Penyakit Keluarga), RPD
(Riwayat Penhakit Dahulu).
Ada stempel Pelayanan
Terpadu/Terintegrasi/RM Khusus.
Kasus mana yang dilayani Terpadu di SK-kan
(contoh : ANC, DN,TBC,HT dll) Buat Jadwal-
nya.
2. Catat koordinasi dan komunikasi antar
praktisi klinis di RM (misal trasnfer
Pasien/pergantian shift, pelaporan kasus,
instruksi tindakan sesuai SOP, koordinasi
penanganan terintegrasi, mencatat dan tanda
tangan di RM setelah instruksi by phone oleh
dokter).
1. Pedoma Triase/SOP Triase
2. Lakukan Pelatihan Triase sendiri untyk
me-refresh Tenaga Klinis
3. SOP Rujukan Pasien Emergenci
STANDART 7.3
Kriteria 7.3.1
1. Persyaratan Kompetensi Tenaga Klinis
Pola Ketenagaan & Kondisi setempat
2. Buat SK Tim Antar Profesi/Tim Terpadu
Belum memilki Ruang Tindakan untuk yan
gadar masih bareng denga ruang Yan
umum
Belu pernah pelatihan sendiri dengan
alasan tidak ada fasilitas ruang yan
gadar/tindakan.
Resume medis sudah disertakan saat
merujuk. SOP-nya belum ada
Tanda tangan tenaga klinis di RM sudah
dilaksanakan.
1. Masukan anggaran untuk membuat raung yan
Tindakan/ Merubah Yan Gilut menjadi Ruang
Tindakan.
2. SOP Triase tetap harus dibuat
3. Tetap lakukan Pelatihan sendiri walau hanya
untuk merefresh tenaga klinis.
Buat kelengkapan dokumen implementasi-nya.
4. Sertifikat kompetensi Petugas untuk Pelayanan
Gadar dikumpulkan (PPGD, ACLS,
ATLS,BCLS dll)
5. Buat SOP Rujukan Pasien Emergensi.
Memuat stabilisai, dan kesiapan tempat rujukan.
Bukti Resume medis: menunjukkan kondisi
stabil saat dirujuk.
1. Tanda tangan tenaga klins di RM jangan lupa
2. SK Yannis berbunyi “Jika diperluka
penanganan secara tim wajib dibentuk Tim

3. SOP Penanganan Kasus yg
mrmbutuhkan penagnanan antar profesi
4. Buat SOP Pendelegasian Wewenang
Kriteria 7.3.2
1. Daftar Inventaris Peralatan Klinis
2. Buat SOP Pemeliharaan Peralatan
3. SOP Sterilisasi & CR
4. Buat Jadwal Pemeliharaan & Kalibrasi
5. SOP Pemeliharaan sarana
6. SK Pemeliharaa Sarana (gedung) dan
Pelimpahan tugas/wewenang belum di SK-
kan
Kesehatan antar Profesi.
3. Buat Tim Antar Profesi dan SK-kan
4. SK-kan Pelayanan Terpadu, misal: ANC
Terpadu, Prolanis, TB, HT, Gubur.
5. Buat Surat Pendelegasian Wewenang
Yang memberikan Surat Pendelegasian
Wewenag dari Dokter di tanda tangan Ka Pusk
by name. Dirinci tindakan mana yg
dilimpahkan.
SK berbunyi : Untuk pelayanan yang tidak
dilakukan oleh dokter menggunakan Pedoman
Pengobatan Dasar Puskesmas.
1. Lihat standar Peralatan di Permenkes 75 Tahun
2014, di-copy paste, bandingkan dengan
keadaan Puskesmas. Evaluasi
kelengkapannya.
2. Buat ceklist Jadual Pemeliharaan, Kalibrasi
Buat ceklis misal: Tanggal berapa dibersihkan,
tanggal brp di strilkan (ED-nya kapan)
Ada yang Harian, Mingguan, Bulanan.
Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan yg di
Peralatan.
STANDART 7.4
Kriteria 7.4.1
1.SK Yannis memuat Kebijakan
Penyusunan Rencana Layanan
2. Buat SOP Peyusunan Rencana
Layanan
3. SOP Penyusunan Rencanan Yan
Terpadu
4.Buat SOP Audit Klinis
Masih meng-kompilasi menjadi SK
Yang sudah biasa melakukan audit adalah
profesi bidan
sterilisasi (misal pakai etiket : Kapan sampai
kapan/ED)
3. Buat bukti monitoring penggunaan peralatan
disposible.
4. Lakukan pengecekan kuman pada alat yg telah
disterilkan untuk dibiakkan, kerjasama
labkesda.
1. Segera buat SK Yannis memuat semua
kebutuhan EP, SOP Penyusnan Rencana Yan
termasuk Yan Terpadu, Sosialisasikan ke
semua petugas (saat apel/rapat), Rekam
kegiatannya/bukti.
2. Lakukan Audit Klinis sbg Bukti Evaluasi
Kesesuaian Layanan dg kebijakan/prosedur.
Bisa oleh audit internal.
Contoh tema audit : Askep lengkap/sesuai atau
tidak, Pengelolaan Pasien TB sesuai Prosedur
atau tidak, Analisis thd penyimpangan therapi
atau rencana perawatan, Mengkaji RM.

Kriteria 7.4.2
1. Penyusunan Rencana Layanan :
- Melibatkan pasien
- Pelaksanaan SOAP
- Mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
niali dan budaya pasien
(Bunyi di SK ya!!)
2. SK Hak dan Kewajiban Paien juga
memuat hak memilih Nakes
Kriteria 7.4.3
1. SK Yannis juga memuat identifikasi
resiko yang mungkin terjadi saat kajian
pasien (ex, resiko jatuh, resiko alergi
2. Buat SOP Penyampaian Informasi
tentang efek smaping an resiko
Penyusunan Rencana Yan belum
semuanya menggunakan SOAP
Anamnesis belum jeli
Kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual niali dan budaya pasien di RM
belum ter-cover.
Inform Consent sebagian sudah
dilaksanakan
Sudah ada tanda merah di RM bagi pasien
dengan riwayat alergi
Sudah dilakukan informasi di obat tapi
belum terdokumentasi
Lakukan analisis, RTL dan TL.
1. Lakukan Kajian RM apakah sudah mewakili
Penyusunan Rencana Yan yang baik.
Analisis, RTL,TL.
2. SOAP wajib dilakukan di RM. Bukti.
3. Buat Inform Consent, pakai untuk yg
membutuhkan inform consent.
Kajininform consent yg dimiliki sudah
sesuai/belum.
4. SK Hak dan Kewajiban Pasien memuat juga
kalimat “Pelayanan akan dilaksanakan oleh
dokter sesuai Jadwal”
(Karena tidak bisa memilih/ dokternya hanya
satu)
1. Bukti identifikasi resiko saat kajian awal, Bukti
catatan resiko di RM
 pengobatan
3. Pelayanan Terpadu terdokumentasi
4. SK Yannis juga berisis mewajibkan
dilakukan Pendidikan/Penyuluhan
Pasien
BAB VIII
STANDART 8.1
Kriteri 8.1.1
1. Buat SK Jenis Pemeriksaan Pelayanan
Laboratorium yang tersedia, Brosur
2. Buat SOP Pemeriksaan Lab
3. Ada Brosur Yan Lab
4. Pola Ketenagaan, Persyaratan
Kompetensi, Jam Buka Yan
5. Persyaratan kompetensi petugas lab
Yan Terpadu sudah ada pd RM, hanya
belum lengkap semua yang terlibat
Sudah melakukan Penkes kepada pasien
tapi belum ter-dokumentasi
Pelayanan Lab yg dimiliki hanya Lab
Sederhana, dg SDM SMA bukan Analis Lab
Belum dibuat SOP sesuai pedoman
Penyusunan Dokumen, Brosur belum
punya.
ABK, Pola ketenagaan yang diliki SDM
lulusa SMA, belum punya tenaga analis
Laboratorium
2. Bukti di RM Yan Terpadu
Buat Stempel “Pelayanan Terpadu”
3. Penkes juga tulis di RM.
Buat materi untuk Penkes oleh Petugas ke
pasien.
1. SK Jenis Yan Lab tergantungpada SDM-nya.
Mengacu pada kompetensi petugas, baru
muncul Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium .
2. Buat SOP semua pemeriksaan Lab
3. Buat Brosur Yan Lab
4. Setelah ABK, usulkan meminta tenaga Analis
Laboratorium, Tenaga Lab pendidikan SMA di
magangkan, buat surat ke labkesda atau
disekolahkan analis Lab.
5. Buat persyaratan kompetensi petugas lab &
Persayratan kompetensi petugas yang

Kriteria 8.1.2
1. SK Pelayanan Laboratorium (mulai dari
permintaan, penerimaan,
pengambilan,penyimpanan spesimen,
pelayanan di luar jam kerja,
pemeriksaan lab ber-resiko tinggi,
keselamatan kerja & kewajiban
penggunaan APD, Waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab &
Pemeriksaan lab cito, Pelaporan Hasil
Lab Kritis, Penetapan nilai ambang
kritis, Jenis reagen esensial, buffer
stock untuk order reagansia, Pelabelan
Reagansia, rentang nilai hasil
pemeriksaan labPengendalian Mutu
Laborat, Penanganan & Pembuangan
Bahan Berbahaya)
2. SOP Permintaan Pemeriksaan,
3. SOP Penerimaan Spesimen,
Belum dibuat SK Yan Lab
Sebagian SOP yang dibuat belum sesuai
Pedoman Penyusunan Dokumen.
Diluar Jam kerja biasanya lab oleh bidan
piket VK. Belum ada delegasi wewenang.
APD belu memadai.
Bisa memantau Lab Kritis hanya dari Gula
darah dan Hb, mengingat Lab sederhana.
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
(bunyi : minimal ijazah SMA, terlatih dan ber-
pengaaman)
1. Buat SK Pelayanan Laborat dengan terinklud
semua ebutuhan di instrumen penilaian.
2. Buat Semua SOP yang dipersyaratkan dan CR-
nya
3. CR thd SOP Peniaian Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil buat RT & TL
4. Pelayanan di luar jam kerja di-delegasikan
wewenang.
Meliputi apa saja? Oleh siapa ?
5. Bukti Pelaksanaan penggunaan APD (CR SOP-
nya) di RTL & TL. APD penuhi dg belanja.
6. Pada bahan Kebijakan Yan Lab tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
dan cito juga disebutkan berapa lama termasuk
bila kerja sama dengan pihak luar misal prodia,
labkesda juga ditetapkan waktunya.
7. Lab Kritis harus segera disampaikan , misal :
Lekosit terlalu tinggi, Trombosit terlalu rendah,
4. SOP Pengambilan Spesimen,
5. SOP Penyimpanan Spesimen.
6. SOP Pemeriksaan Laboratorium
7. SOP Pemantauan Pelaksanaan
Prosedur Pemeriksaan Lab,
8. SOP Penilaian Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil
9. SOP Pelayanan di luar Jam Kerja
10. SOP Pemeriksaan Lab yang ber-
Resiko Tinggi
11. SOP Kesehatan & Keselamatan Kerja
Bagi Petugas
12. SOP Penggunaan APD
13. SOP Pemantauan Terhadap
penggunaa APD
14. SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya &
Beracun
15. SOP Pengelolaan Limbah Hasil
Pemeriksaan Lab
16. SOP Pengelolaan Reagen
17. SOP Pengelolaan Limbah
18. SOP Pemantauan waktu Penyampaian
Form Hasil Pemeriksaan Lab sedang
dipesan tetapi belum memuat rentang nilai.
Guladrah terlalu tinggi/rendah, Hb terlalu
rendah.
8. Form Hasil Pemeriksaan Lab + Nilai
normalnya/Rentang Nilai, segera pesan.
9. Adakan pertemuan untuk membahas Nilai Kritis
Buat rekam kegiatannya.
10. Laporan Lab Kritis, Bukti
11. RTL dari CR Bukti Pelaporan Hasil Lab Kritis
12. CR SOP Peletakan Reagen
13. Ceklist/monev ketersediaan & Penyimpanan
Reagen
14. Pelabelan Reagen dg Etiket (semua reagen
an larutan di-labeli lengkap
15. PKS dg Labkesda/Puskes Lain
16 Kalibrasi : Usulan dari yannis Ke Ka Pusk ke
DKK
17. Untuk anggaran kalibrasi masukan RUK?
18. Bukti kalibrasi simpan, ada stempel, untuk lab
ada sertifikat
19. SOP Perbaikan, bisa dari PMI/PME, bukti
PDCA
20. Rujukan. Bukti
 Hasil Pemrk lab untuk Pasien
urgen/Gadar(Hasil Pmrks Lab Kritis)
19. SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab
Kritis
20. SOP Penyimpanan dan Distribusi
Reagansia
21. SOP Penyediaa Reagansia
22. SOP Pengendalian Mutu Laboratorium
(PMI & PME)
23. SOP Kalibrasi & Validasi Instrumen
24. SOP Perbaikan
25. SOP Rujukan Laboratorium

BAB IX
Bab IX adalah Mutu-nya UKP.
Pertama yang harus disiapkan di awal
kegiatan adalah :
1. Buat Register Resiko Pelayanan Belum pernah dibahas manajemen resiko 1. Segera Buat register resiko dari
klinis/UKP. Mana keadaan pada secara keseluruhan. Penyelenggaraan Puskesmas termasuk
penyelenggaraan pelayanan klinis yang UKP/Pelayananan Klinis Puskesmas.
punya Potensi menimbulkan cedera /KPC. Lihatlah mulai dari Seberang jalan raya di
depan sampai dengan semua unit pelayanan,

2. Cari Indikator Mutu dan Kinerja UKP
yang akan di buat SK bersama admen
dan UKP mengenai Indikator Mutu &
Kinerja serta Pentahapannya (bareng
Bab III,VI, IX).
Belum pernah dibahas Indikator Mutu &
Kinrja secara keseluruhan.
mana yang punya potensi beresiko, lakukan
analisis di RTL, TL.
(Buat Kolom : Pelayanan/Unit, resiko yang
mungkin terjadi, Tingkat Rsiko : Sangat Tinggi,
Tinggi, sedang, rendah, Kolom selanjutnya adl
Penyebab Terjadinya, Akibat Jika
Terpapar/Terjadi, Pencegahan resiko, Upaya
Penanganan jika terjadi resiko, P.J, dan kolom
terakhir Pelaporan Jika terjadi Paparan)
Buat berupa register dan Jilid, distribusikan ke
tiap unit pelayanan.
2. Rapat UKP untuk membahas Indikator Mutu
dan Kinerja serta Pentahapannya, SK-kan
bersamaupaya yang lain.
Indikator ini akan di monitor tiap blan dan di –
evaluasi tiap 3 bulan?
Untuk Indikator cari SPM Kabupaten, untuk
UKP lihat juga SPM Rumah Sakit sbg
Referensi.
Koordinasi dinas dengan apakah sudah
ditetapkan SK Indikator prioritas monitoring
 Kinerja, Mutu dan Keslamatan Pasien.

3. SK Sasaran-Sasaran Keselamatan Sasaran Keselamatan Pasien belum 3. Rapatkan Sasaran Keselamatan Pasien,
Pasien dibahas Browshing dulu Safety di RS.
Kedepannya akan dilakukan mnitoring dan
evaluasi 6 Sasaran Keselamatan Pasien
PR
Baca dan Pahami Identifikasi Dok yang Semangat !!
belum dibahas bersama, hasinya Bersama pasti Bisa !!
disampaikan pertemuan selanjutnya.
Segera Buat Dokumen untuk UKP
sesuaikan dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen yang disepakati.

Banjarnegara, 28 Februari 2018

Pelaksana

drg. Erna Sri Rejeki

NIP. 1975010131200604 2 013
FOTO KEGIATAN