MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen
Daftar No. Revisi 02
Tanggal Terbit
tilik
Halaman 01

drg RUDY ISWOYO, MM

PUSKESMAS IJEN
NIP. 19700823 200501 1 006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran?
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa ?

3. Apakah petugas melakukan anamnesa?

4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

5. Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang terjadi pada

pasien?

6. Apakah petugas menginformasikan kepada pasien mengenai

kondisi kesehatan yang dialami pasien?

7. Apakah petugas menjelaskan bahwa kondisi pasien tidak mampu

ditangani di Puskesmas?

8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien harus segera dirujuk

ke faskes pelayanan yang lebih tinggi

9. Apakah petugas melengkapi informed consent?

10. Apakah petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan?

11. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan pada resume klnis

di rekam medis?

Compliance Rate (CR):…….

…………………………..
Pelaksana/Audi
tor

…………………………..
NIP. …………………….