MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP PERSISTENSI GIGI SULUNG

No. Dokumen
Daftar No. Revisi 02
Tanggal Terbit
tilik
Halaman 01

drg RUDY ISWOYO, MM

PUSKESMAS IJEN
NIP. 19700823 200501 1 006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan sterilisasi daerah kerja dengan
povidon iodine yang ditaruh di kapas steril ?
2. Apakah petugas memberikan anastesi topical atau lokal sesuai
indikasi dari gigi yang akan dicabut ?

3. Apakah dilakukan ekstraksi pada gigi yang sudah disterilisasi dan

diberikan anastesi ?

4. Apakah diberikan tindakan preventif bila tampak gejala maloklusi

menetap?

5. Apakah petugas menggunakan APD disetiap tindakan perawatan?

6. Apakah petugas menjelaskan tindakan perawatan kepada

pasien/keluarga pasien dan menandatangani lembar persetujuan
tindakan (informed consent)?

Compliance Rate (CR):…….

…………………………..
Pelaksana/Audi
tor

…………………………..
NIP. …………………….