RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Bidan dalam menjalankan

prosedur tindakan kebidanan di Puskesmas Ijen diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan

Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

NO. Rincian kewenangan klinis Kemampuan Kemampuan klinis

klinis diajukan disetujui
1 2 3 1 2 3

1 Memberikan asuhan pra konsepsi,

KB dan ginekologi

a Mengumpulkan data dan riwayat

kesehatan dengan lengkap

b Melakukan pemeriksaan fisik yang

berfokus sesuai dengan kondisi
wanita

c Menetapkan dan atau melaksanakan

dan menyimpulkan hasil pemeriksaan
laboratorium seperti hematokrit dan
analisa urine

d Melaksanakan pendidikan kesehatan

dan keterampilan konseling dasar
dengan tepat

e Memberikan pelayanan KB yang

tersedia sesuai kewenangan dan
budaya masyarakat
 f Melakukan pemeriksaan berkala
akseptor KB dan melakukan
intervensi sesuai kebutuhan.

g Mendokumentasikan temuan-temuan
dari intervensi sesuai kebutuhan

h Melakukan pemasangan AKDR dan

AKBK

i Melakukan pencabutan AKDR dan

AKBK dengan letak normal.

2 Memberikan Asuhan dan

Konseling Selama Kehamilan

a Mengumpulkan data riwayat

kesehatan dan kehamilan serta
menganalisisnya pada setiap
kunjungan.
b Melaksanakan pemeriksaan fisik
umum secara sistematis dan lengkap
c Melaksanakan pemeriksaan abdomen
secara lengkap termasuk pengukuran
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi
dan penurunan janin.
d Melakukan penilaian pelvic, termasuk
ukuran dan struktur tulang panggul
e Menilai keadaan janin selama
kehamilan termasuk detak jantung
janin menggunakan fetoskop (Pinrad)
atau doppler termasuk gerakan janin
dengan palpasi uterus.
f Menghitung usia kehamilan dan
menentukan perkiraan persalinan
g Mengkaji status gizi ibu hamil dan
hubungannya dengan pertumbuhan
janin
h mengkaji kenaikan berat badan ibu
dan hubungannya dengan komplikasi
kebidanan
i Memberikan penyuluhan pada
klien/keluarga mengenai tanda tanda
bahaya serta bagaimana cara
menghubungi bidan
j Melakukan penatalaksanaan
kehamilan dengan anemia ringan,
hyperemesis gravidarum tingkat I,
abortus imminen, dan pre eklamsia
 ringan.
k Menjelaskan dan mendemonstrasikan
cara mengurangi ketidaknyamanan
yang lazim terjadi dalam kehamilan
l Memberikan imunisasi pada ibu
hamil
m Mengidentifikasi penyimpangan
kehamilan normal dan melakukan
penanganan yang tepat termasuk
merujuk ke fasilitas pelayanan tepat
dari:
 Kekurangan gizi
 Pertumbuhan janin yang tidak
adekuat
 Pre eklamsia berat dan
hipertensi.
 Perdarahan pervaginam
 Kehamilan ganda pada janin
kehamilan aterm
 Kelainan letak pada janin
kehamilan aterm.
 Kematian janin
 Adanya adema yang
signifikan, sakit kepala yang
hebat, gangguan pandangan,
nyeri epigastrium yang
disebabkan tekanan darah
tinggi.
 Ketuban pecah sebelum
waktu(KPD)
 Persangkaan polyhydramnion
 Diabetes mellitus
 Kelainan kongenital pada
janin
 Hasil laboratorium yang tidak
normal
 Persangkaan polyhydramnion,
kelainan janin.
 Infeksi pada ibu hamil seperti:
IMS, vaginitis, ISK dan
infeksi saluran nafas.
n Memberikan bimbingan dan
persiapan untuk persalinan, kelahiran
dan menjadi orang tua
o Memberikan bimbingan dan
penyuluhan mengenai perilaku
kesehatan selama hamil seperti
nutrisi, latihan (senam), keamanan,
dan berhenti merokok, penggunaan
 secara aman jamu/ obat obatan
tradisional yang tersedia.
p Memberikan pengobatan dan atau
kolaborasi terhadap penyimpangan
dari keadaan normal dengan
menggunakan standar local dan
sumber daya yang tersedia
q Melaksanakan kemampuan asuhan
pasca keguguran.
3 Memberikan Asuhan Selama
Persalinan dan Kelahiran
a Mengumpulkan data yang terfokus
pada riwayat kebidanan dan tanda-
tanda vital ibu pada persalinan
sekarang
b Melaksanakan pemeriksaan fisik
yang terfokus
c Melaksanakan pemeriksaan abdomen
secara lengkap untuk posisi dan
penurunan janin.
d Mencatat waktu dan mengkaji
kontraksi uterus(lama, kekuatan, dan
frekwensi)
e Melakukan pemeriksaan
panggul(pemeriksaan dalam) secara
lengkap dan akurat meliputi
pembukaan, penurunan, bagian
terendah, presentasi, posisi, keaaan
ketuban, dan posisi panggul dengan
janin.
f Melakukan pemantauan kemajuan
persalinan dengan menggunakan
partograf
g Memberikan dukungan psikologis
bagi ibu dan keluarganya
h Memberikan cairan, nutrisi, dan
kenyamanan yang kuat selama
persalinan.
i Mengidentifikasi secara dini
kemungkinan pola persalinan
abnormaldan kegawat daruratan
dengan intervensi yang sesuaidan
atau melakukan rujukan tepat waktu.
j Melakukan amniotomi sesuai indikasi

k Menolong kelahiran bayi dengan

lilitan tali pusat.
l Melakukan episiotomi dan
penjahitan, jika diperlukan
m Melaksanakan manajemen fisiologi
kala II
n Melaksanakan manajemen aktif kala
III
o Memberikan suntikan intra muskuler
meliputi uterotonika, antibiotik,
dan sedatif
p Memasang infus, mengambil darah
untuk pemeriksaan hemoglobin
(HB) dan hematokrit (HT)
q Menahan uterus untuk mencegah
terjadinaya inversio uteri pada
kala III
r Memeriksa kelengkapan placenta dan
selaputnya
s Memperkirakan jumlah darah yang
keluar pada persalinan dengan benar.
t Memeriksa robekan pada serviks dan
perineum
u Menjahit robekan pada vagina dan
perineum tingkat II
v Memberikan pertolongan persalinan
abnormal: letak sungsang, partus
macet kepala di dasar panggul,
ketuban pecah dini tanpa infeksi, post
term dan pre term
w Melakukan pengeluaran placenta
secara manual
x Mengelola perdarahan post partum

y Memindahkan ibu untuk tindakan

tambahan/kegawat daruratan dengan
tepat waktu sesuai indikasi
z Memberikan lingkungan yang aman
dengan meningkatkan
hubungan/ikatan tali kasih ibu dan
bayi baru lahir dengan inisiasi dini.
aa Memfasilitasi ibu untuk menyusui
sesegera mungkin dan mendukung
ASI eksklusif.
ab Mendokumentasikan temuan-temuan
yang penting dan intervensi yang
dilakukan.
ac Menolong kelahiran presentasi muka
dengan penempatan dan gerakan
tangan yang tepat.
ad Memberikan suntikan anestesi lokal
jika diperlukan.
ae Mengidentifikasi dan mengelola
malpresentasi, distosia bahu, gawat
 janin dan kematian janin dalam
kandungan (IUFD) dengan tepat.
af Mengidentifikasi dan mengelola tali
pusat menumbung.
ag Mengidentifikasi dan menjahit
robekan serviks.
ah Membuat resep dan atau memberikan
obat-obatan untuk mengurangi nyeri
jika diperlukan sesuai kewenangan
ai Memberikan oksitosin dengan tepat
untuk penanganan perdarahan post
partum
4 Memberikan Asuhan pada Ibu
Nifas dan Menyusui
a Mengumpulkan data tentang riwayat
kesehatan yang terfokus termasuk
keterangan rinci tentang kehamilan,
persalinan dan kelahiran
b Melakukan pemeriksaan fisik yang
terfokus pada ibu.
c Pengkajian involusi uteri seta
penyembuhan perlukaan /luka jahitan
d Merumuskan diagnosa masa nifas

e Menyusun perencanaan

f Memulai dan mendukung pemberian

ASI eksklusif
g Melaksanakan pendidikan kesehatan
pada ibu meliputi perawatan diri
sendiri, istirahat, nutrisi, dan asuhan
bayi baru lahir.
h Mengidentifikasi hematoma fulfa dan
melakukan rujukan bila perlu.
i Mengidentifikasi infeksi pada ibu,
mengobati sesuai kewenangan, atau
merujuk untuk tindakan yang sesuai
j Melakukan penatalaksanaan ibu post
partum abnormal: sisa placenta,
renjatan, dan infeksi ringan.
k Melakukan konseling pada ibu
tentang seksualitas dan KB pasca
persalinan.

l Melakukan konseling dan

memberikan dukungan untuk wanita
pasca persalinan

m Melakukan kolaborasi atau rujukan

 pada komplikasi tertentu

n Memberikan antibiotik yang sesuai

o Mencatat dan mendokumentasikan

temuan-temuan dan intervensi yang
dilakukan.

5 Memberikan Asuhan pada Bayi

Baru Lahir

a Membersihkan jalan nafas dan

memelihara kelancaran pernafasan
dan merawat tali pusat.

b Menjaga kehangatan dan menghindari

panas yang berlbihan

c Menilai segera bayi baru lahir seperti

nilai APGAR

d Membersihakan badan bayi dan

memberikan identitas

e Melakukan pemeriksaan fisik yang

terfokus pada bayi baru lahir dan
skrining untuk menentukan adanya
tanda kelaian –kelainan pada bayi
baru lahir yang tidak memungkinkan
untuk hidup

f Mengatur posisi bayi waktu menyusu

g Memberikan injeksi Vitamin K1,

imunisasi, dan salep mata pada bayi
baru lahir

h Mengajarkan pada orang tua tentang

tanda-tanda bahaya dan kapan harus
membawa bayi untuk mencari
pertolongan medik.

i Melakukakan tindakan pertolongan

kegawatdaruratan pada bayi baru
lahir seperti: kesulitan
bernafas/asfiksia, hipotermia,
hipoglikemia.

j Memindahkan secara aman bayi baru

lahir ke fasilitas kegawatdaruratan
 apabila memungkinkan.

k Mendokumentasikan temuan-temuan
dan intervensi yang dilakukan.

l Melakukan penilaian masa gestasi

m Mengajarkan pada orangtua tentang

pertumbuhan dan perkembangan bayi
yang normal dan asuhannya

n Membantu orangtua dan keluarga

untuk memperoleh sumber dayayang
tersedia di masyarakat

o Memberikan dukungan kepada orang

tua selama masa berduka cita sebagai
akibat bayi dengan cacat bawaan,
keguguran, atau kematian bayi.

p Memberikan dukungan kepada orang

tua selama bayinya dalam perjalanan
rujukan ke fasilitas perawatan
kegawatdaruratan.

q Memberikan dukungan kepada orang

tua dengan kelahiran ganda

6 Memberikan Asuhan pada Bayi

dan Balita

a Melaksanakan pemantauan dan

stimulasi tumbuh kembang bayi dan
anak.

b Melaksanakan penyuluhan pada

orang tua tentang pencegahan
bahaya-bahaya pada bayi dan anak
sesuai dengan usia.

c Melaksanakan pemberian imunisasi

pada bayi dan anak

d Mengumpulkan data tentang riwayat

kesehatan pada bayi dan anak
terfokus pada gejala.

e Melaksanakan pemeriksaan fisik yang

terfokus.
 f Mengidentifikasi penyakit
berdasarkan data dan pemeriksaan
fisik

g Melakukan pengobatan sesuai

kewenangan, kolaborasi atau merujuk
dengan cepat dan tepat sesuai dengan
keadaan bayi dan anak.

h Menjelaskan kepada orangtua tentang

tindakan yang akan dilakukakan

i Melakukan pemeriksaan secara

berkala pada bayi dan anak sesuai
dengan standar yang berlaku

j Melaksanakan penyuluhan pada

orangtua tentang pemeliharaan bayi.

k Mendokumentasikan temuan-temuan
dan intervensi yang dilakukan.

Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

( )

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Puskesmas Ijen diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan

Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO. Rincian kewenangan klinis Kemampuan Kemampuan klinis

klinis diajukan disetujui
1 2 3 1 2 3

1 Manajemen Asuhan Keperawatan

a Pengkajian Data

b Diagnosa Keperawatan

c Rencana Keperawatan

d Implementasi Keperawatan

- Pemenuhan kebutuhan bernafas

- Pemenuhan kebutuhan nutrisi

seimbang
- Pemenuhan kebutuhan eliminasi

- Pemenuhan kebutuhan mobilisasi

- Pemenuhan kebutuhan istirahat

dan tidur
- Pemenuhan kebutuhan untuk
mempertahankan suhu tubuh
normal
- Pemenuhan kebutuhan kebersihan
tubuh
- Membantu menghindari bahaya
dan cedera
- Melakukan promosi kesehatan

- Penanggulangan infeksi
 - Melakukan dokumentasi
keperawatan
- Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
e Evaluasi

2 Tindakan Klinis dan Pendelegasian

a Menghitung denyut nadi

b Mengukur tekanan darah

c Menghitung frekuensi nafas

d Mengukur suhu tubuh

e Pemberian obat oral

f Pemberian obat secara intra vena

g Pemberian injeksi intramusculer

h Pemberian obat sub cutan (SC)

i Pemberian obat intra cutan (IC)

j Pemberian nebulizer

k Melakukan suction

l Pemasangan infus

m Pemasangan kateter

n Pelepasan kateter urine

o Perawatan luka

p Resusitasi jantung paru

q Memberikan terapi oksigen

r Menjahit luka

s Pemberian anestesi lokal

Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

( )

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Puskesmas Ijen diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :
 Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

NO. Rincian kewenangan klinis Kemampuan Kemampuan klinis

klinis diajukan disetujui
1 2 3 1 2 3

1 Melaksanakan prosedur
pencatatan dan dokumentasi
perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan

a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit

membuat dokumen perencanaan
b Mengarsipkan dokumen

2 Melaksanakan prosedur pengadaan

sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
a Mengumpulkan data vendor

b Memonitor order pengadaan

3 Melaksanakan prosedur
pencatatan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
yang bersifat droping, hibah dan
produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi
obat
c Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah
pengawasan Apoteker
e Mengirim produk ke gudang dan
membuat dokumentasi
f Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
4 Melakukan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang
sesuai SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan

c Membuat surat pengantar pengiriman

 ke gudang
d Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
5 Melaksanakan penyimpanan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
a Mengecek barang yang datng ke
gudang sesuai SPO
b Melakukan penempatan barang
sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO

d Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang RS sesuai
SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast
moving
c Menerima permintaan barang dari
unit yang ada di RS
d Mendistribusikan barang ke unit
pemesan sesuai SPO
e Membuat dokumentsi

f Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi
biaya resep obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam
resep yang akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep
yang diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada
kasir
d Melakukan pencatatan

e Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai
SPO)
 b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)

c Membntu pelaksanaan dispensing

(sesuai SPO)
d Melaksanakan pencatatan

e Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
9 Melaksanakan prosedur
penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan
obat yang diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai
SPO)
c Membuat dokumentasi

d Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor
stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan
barang
b Menyiapkan sediaan farmasi /
perbekalan kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO

d Membuat dokumentasi sesuai SPO

e Membimbing AA Muda dalam

pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing
obat berdasarkan permintaan
dokter sesuai SPO dibawah
supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat

b Melakukan peracikan

c Melakukan pengemasan

d Memberikan etiket

e Memeriksa kesesuaian obat dengan

 resep

12 Melakukan pencatatan semua data

yang berhubungan dengan proses
dispensing dibawah supervise
Apoteker / pimpinan unit

a Melakukan rekam farmasi

b Melakukan pencatatan semua data

c Penyimpanan dokumen

Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

( )

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Ahli Teknologi Laboratorium

Medik dalam menjalankan praktek Laboratorium dan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar Ahli Teknologi
Laboratorium Medik bersikap, bertindak dan berperilaku secara tanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik serta
memiliki moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :
 Kewenangan yang diberikan termasuk pengelolaan sediaan Laboratorium, mulai
dari perencanaan, pengambilan sampel, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,
pengawasan dan evaluasi serta pelaporan, dengan rincian sebagai berikut :

NO. Rincian kewenangan klinis Kemampuan Kemampuan

klinis diajukan klinis disetujui
1 2 3 1 2 3

Melaksanakan proses penyiapan

1
specimen untuk pengujian
a Melakukan pengambilan sampel
b Melakukan labeling
c Melakukan fiksasi
d Melakukan penyimpanan specimen
Melaksanakan proses penyiapan
2
peralatan untuk pengujian
Memilih/menentukan alat yang akan
a
di gunakan
b Menguji kelayakan alat
Melaksanakan proses penyiapan
3
bahan/reagensia untuk pengujian
Memilih bahan /reagensi yang akan di
a
gunakan
Membuat bahan/reagensia dengan
b
berbagai konsentrasi sesuai kebutuhan
Melaksanakn prosedur pengujian
4 bidang hematologi,kimia
klinik,bakteriologi,dan

serologi,
Melaksanakan pemeriksaan
a
hematologi
Melaksanakan pemeriksaan kimia
b
klinik
Melaksanakan pemeriksaan
c
bakteriologi
d Melaksanakan pemeriksaan serologi
Melaksanakn pemeliharaan
5
peralatan laboratorium kesehatan
a Membersihkan peralatan
b Melakukan kalibrasi peralatan
 Melakukan penyimpanan peralatan
c
dengan benar
6 Membuat laporan hasil pengujian
a Membaca hasil pemeriksaan

Memasukkan dan mengelompokan

b
data
c Mengolah data

d Menyajikan data

Mengerjakan prosedur
7
pemantapan mutu laboratorium
Mendeteksi secara dini keadaan
a
specimen yang berubah
Mendeteksi secara dini perubahan
b
kondisis alat/reagensi
Mendeteksi secara dini bila muncul
c penyimpanagan dalam proses teknis
operasional
Menilai validitas rangkaian
d
analisa/hasilnya
Melaksanakan proses penyiapan
1
specimen untuk pengujian
a Melakukan pengambilan sampel
b Melakukan labeling
c Melakukan fiksasi
d Melakukan penyimpanan specimen
Melaksanakan proses penyiapan
2
peralatan untuk pengujian
Memilih/menentukan alat yang akan
a
di gunakan
b Menguji kelayakan alat
Melaksanakan proses penyiapan
3
bahan/reagensia untuk pengujian
Memilih bahan /reagensi yang akan di
a
gunakan
Membuat bahan/reagensia dengan
b
berbagai konsentrasi sesuai kebutuhan
Melaksanakn prosedur pengujian
4 bidang hematologi,kimia
klinik,bakteriologi,dan

serologi,
Melaksanakan pemeriksaan
a
hematologi
 Melaksanakan pemeriksaan kimia
b
klinik
Melaksanakan pemeriksaan
c
bakteriologi
d Melaksanakan pemeriksaan serologi
Melaksanakn pemeliharaan
5
peralatan laboratorium kesehatan
a Membersihkan peralatan
b Melakukan kalibrasi peralatan
Melakukan penyimpanan peralatan
c
dengan benar
6 Membuat laporan hasil pengujian
a Membaca hasil pemeriksaan
Memasukkan dan mengelompokan
b
data
c Mengolah data
d Menyajikan data
Mengerjakan prosedur
7
pemantapan mutu laboratorium
Mendeteksi secara dini keadaan
a
specimen yang berubah
Mendeteksi secara dini perubahan
b
kondisis alat/reagensi
Mendeteksi secara dini bila muncul
c penyimpanagan dalam proses teknis
operasional
Menilai validitas rangkaian
d
analisa/hasilnya
Melaksanakan proses penyiapan
1
specimen untuk pengujian
Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 Pemohon

( )

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Dokter Umum dalam rangka

peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar Dokter Umum bersikap,
bertindak dan berperilaku secara tanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika sebagai Dokter Umum serta memiliki moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat. Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan dengan rincian sebagai berikut :

NO. Rincian Kemampuan Kemampuan

klinis diajukan klinis disetujui
1 2 3 1 2 3
 Rincian Keterampilan klinis

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Hipertensi esensial

4 Hipertensi sekunder

5 Hipertensi pulmonal

6 Infeksi saluran pernafasan atas

7 Gastro enteritis

8 Asmabronkial

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Faringitis

11 Rinitis

12 Tonsilitis

13 Food alergy

14 Bronkitis akut

15 Disentribasiler

16 Malaria

17 Kolera

18 Morbili

19 Pertusis

20 Influenza

21 Kejang demam

22 Tension headache

23 Migren

24 Bell’s palsy

25 Vertigo

26 Gangguan somatoform

27 Insomnia
28 Benda asing kojungtiva

29 Konjung tivitis

30 Perdarahan subkonjungtiva

31 Mata kering

32 Blefaritis

33 Hordoelum

34 Otitis eksterna

35 Otitis media akut

36 Serumen prop

37 Furunkel

38 Corpus alienum

39 Epistaksis

40 Pnemonia, bronkopnemonia

41 TB paru tanpa komplikasi

42 Kandidiasis mulut

43 Ulkusmulut (aptosa)

44 Parotitis

45 Keracunan makanan

46 Askariasis

47 Taeniasis

48 Hepatitis A

49 Haemoroid grade 1-2

50 Gonore

51 Vulvitis, vaginitis

52 Kehamilan normal

53 Abortus spontan komplit

54 Anemia defisiensi besi

55 Ruptur perineum tl 1-2

56 Absesfolikel

57 Mastitis

58 DM tipe 2

59 Hipoglikemia ringan

60 Dislipidemia

61 Hiperurisemia

62 Demam dengue

63 Veruka vulgaris

Rincian kewenangan klinis

1 Pemeriksaan fisik

2 Pemeriksaan saraf, pemeriksaan

refleks
3 Penilaian GCS

4 Pemeriksaan psikiatri

5 Tes penglihatan warna

6 Pemeriksaan mata

7 Pemeriksaan telinga

8 Eye dressing

9 Membersihkan benda asing

konjungtiva dan kornea tanpa
komplikasi
10 Membersihkan MAE, serumen dan
benda asing telinga
11 Menghentikan perdarahan hidung

12 Mengambil benda asing di hidung

13 Pemeriksaan spirometri

14 Interpretasi rontgen

15 Terapi inhalasi/nebulasi

16 Terapi oksigen

17 Resusitasi cairan

18 RJP
19 Pemasangan kateter uretra

20 Sirkumsisi

21 Melatih Sarari

22 Insisiabses

23 Konseling kontrasepsi

24 Pemeriksaan ANC, PNC

25 Menolong persalinan normal

26 Stabilisasi fraktur

27 Dressing

28 Perawatan luka

29 Case finding TB

30 Penilaian pertumbuhan dan

perkembangan anak
31 Tes RL

32 Tata laksana giziburuk

33 Tata laksana dehidrasi

34 Tindakan anestesi infiltrasi

35 Tindakan jahit luka, angkat jahitan

36 Bantuan hidup dasar

37 Resusitasi cairan

38 Menyelenggarakan komunikasi
lisan dan tulisan
39 Edukasi individu dan kelompok

40 Rencana manajemen kesehatan

41 Konsultasi terapi

42 Menulis RM dan membuat laporan

43 Melakukan perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring
terhadap kesehatan masyarakat
44 Menerapkan 7 langkah
keselamatan pasien
45 Melaksanakan program dasar
Puskesmas
46 Pembinaan kesehatan lanjut usia

47 Melakukan rehabilitasi medic dasar

48 Melakukan penatalaksanaan
komprehensif pasien, kleuarga,
masyarakat
49 Melaksanakan program imunisasi

50 Pembuatan V e R

51 Pembuatan surat keterangan medis

52 Penerbitan surat kematian

Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada Dokter Gigi dalam menjalankan

praktek dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar Dokter Gigi bersikap, bertindak dan berperilaku secara tanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika sebagai Dokter Gigi serta memiliki moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian kewenangan klinis ini diberikan
kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan dengan rincian sebagai berikut :

NO. Rincian kewenangan klinis Kemampuan klinis Kemampuan klinis

diajukan disetujui
1 2 3 1 2 3

1 Anamnesis
Mengenali gejala dan tanda
klinis penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi dan
2 mulut, untuk kemudian
dilakukan rujukan

Pemeriksaan intra dan ekstra

3 oral

Interpretasi hasil pemeriksaan

4 radiologi

5 Interpretasi hasil pemeriksaan

 laboratorium klinik

Interpretasi hasil pemeriksaan

6 laboratorium patologi anatomi

Menegakan diagnosis
7 penyakit/kelainan gigi dan
mulut
Menetapkan prognosis dan
rencana perawatan
8
penyakit/kelainan gigi dan
mulut

9 Mengisi rekam medis

10 Membuat surat rujukan

Membuat resep
11

12 Membuat surat keterangan sakit

Melakukan komunikasi dan

edukasi terhadap
13 pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan
mulut

14 Sterilisasi dan asepsis

Perawatan lesi ringan pada

15 jaringan mulut

16 Anastesi lokal

17 Pencabutan gigi

18 Odontektomi M3 Kelas I A

19 Alveolektomi 1 regio

20 Incisi abses intra oral

Fiksasi interdental dengan

21 komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan

23 Penatalaksanaan sinkop

Penatalaksanaan shock
24 anaphylactic

25 Basic Life Support

26 Reposisi TMJ et causa dislokasi

Penatalaksanaan tingkah laku

27 anak

28 Pit dan fissure sealant

29 Topikal aplikasi fluor

30 Prepentive Adhesive Restoration

31 Space Maintainer

32 Space Regainer

Tumpatan gigi Kelas I, II, III,

33 IV, V, dan VI

34 Inlay

35 Onlay

36 Mahkota Pasak

37 Pulp capping direct

38 Pulp capping indirect

Perawatan salur akar

39 tunggal/jamak tanpa faktor
penyulit

40 Bleaching extra coronal

42 Scaling dan root planning

43 Occlusal adjustment
 44 Gingivektomi

45 Splinting

46 Bedah flap periodontal

47 Terapi dentin hipersensitif

Pencetakan gigi dan pembuatan

48 model

49 Analisis model

Pembuatan gigi tiruan lepasan

50 kasus sederhana

Pembuatan jembatan kasus

51 sederhana

Reparasi dan/atau relining gigi

52 tiruan

Perawatan maloklusi
53 sederhana/Tipe I dental

54 Tracing foto sefalometri

Pembuatan radiografik
55 periapikal

56 Pembuatan radiografik oklusal

Pembuatan radiografik bite

57 wing

Pembuatan radiologi foreksi

58 gigi

59 Pemrosesan film

Pengukuran indeks kesehatan

60 gigi dan mulut

Keterangan:

1. Tidak memiliki kewenangan klinis

2. Memiliki kewenangan klinis dibawah supervisi
3. Memiliki kewenangan klinis mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

( )