RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS

Jl. Charitas No.1 BK 10 Tegalrejo Belitang

Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp./Fax (0735) 450066, 452269 E-mail : rscharitasbelitang@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

NOMOR : 043/SK/PBCB/II/2017

TENTANG

KEBIJAKAN KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF

RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG :

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya revisi Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang;

Mengingat : 1. Undang-Undang R.I. No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
3. SK Yayasan Bakti Kasih No : 019/SK/YBK-VII/2015 tentang
Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.
4. SK Yayasan Bakti Kasih No : 058/SK/YBK-I/2016 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI

BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG TENTANG
 KEBIJAKAN KUALIFIKASI DAN KOMPETENSI STAF RUMAH
SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG.

KESATU : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang

sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit Panti

Bhaktiningsih Charitas Belitang dilaksanakan oleh Yayasan Bakti Kasih
Palembang dan Direktur Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas
Belitang.

KETIGA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini maka Peraturan Direktur

No : 082/SK/PBCB/III/2016 tentang kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah dan
atau diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam isi penetapannya.

Ditetapkan di : Belitang
Pada tanggal : 02 Februari 2017
RS. PB. Charitas
Direktur

dr. Yanto Taslim, MARS

 Pasal I
1. Pimpinan unit pelayanan menetapkan kebutuhan staf yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan dengan persyaratan pendidikan, kompetensi,
keterampilan, dan pengalaman staf disertai UT dan Wewenang setiap staf yang disahkan
oleh direktur RS
2. RS menetapkan untuk perhitungan ketenagaan RS harus mempertimbangkan faktor-
faktor sebagai berikut:
2.1. Misi RS.
2.2. Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas, dan intensitas kebutuhan
pasien.
2.3. Layanan diagnostik dan klinis yang tersedia di RS.
2.4. Volume pasien rawat inap dan rawat jalan.
2.5. Teknologi medis yang digunakan untuk pasien.
3. RS menetapkan adanya rencana kepegawaian dengan mempertimbangkan hal- hal
sebagai berikut:
3.1. Penempatan kembali dari satu unit pelayanan ke lain unit pelayanan denga
alasan kompetensi , kebutuhan pasien sera kekurangan staf.
3.2. Keinginan staf dengan alasan nilai, kepercayaan dan agama.
3.3. Memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan.
4. Rumah Sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan
staf Rumah sakit minimal satu tahun sekali.

Pasal II

1. RS menetapkan proses rekruitmen yang terpusat, efisien dan terkoordinasi segingga

terlaksanan proses yang seragam di RS dengan berdasarkan atas rekomendasi jumlah
dan kualifikasi staf yang dibutuhkann untuk memberikan layanan klinis kepada pasien
melalui unit Personalia.
2. Proses rekruitmen staf klinis dan staf non klinis yang seragam di RS dengan
memperhatikan kualifikasi meliputi pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman.
3. Rumah Sakit menetapkan untuk evaluasi staff klinis dan non klinis baru dilakukan setiap
4 bulan sekali
4. RS menetapkan evaluasi tahunan staf klinis dan staf non klinis dilakukan setiap satu
tahun sekali.

Pasal III
1. RS menetapkan adanya file kepegawaian yang meliputi kualifikasi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi, Uraian tugas, proses rekruitman, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi
dan penilaian kinerja individual tahunan.
 Pasal IV

1. RS menetapkan adanya orientasi umum dan khusus bagi karyawan baru baik staf klinis
maupun non klinis.

Pasal V

1. Orientasi umum meliputi mutu, keselamatan pasien dan PPI.

2. Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas, tanggung jawab dalam pekerjaan.
3. Orientasi umum dan khusus di pergunakan bagi staf kontrak, magang, dan peserta
pendididkan.

Pasal VI

1. RS menetapkan adanya pengembangan setiap staf sesuai dengan kompetensinya dengan

cara pendidikan dan pelatihan baik di dalam ataupun di luar RS termasuk juga pendidikan
profesi berkenjutan dan RS menyediakan waktu, anggaran serta fasilitas guna menunjang
pendidikan dan pelatihan.
2. Pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf dengan memperhatikan:
2.1.Hasil pengukuran mutu dan keselamatan
2.2.Monitor program meanajemen fasilitas
2.3.Penggunaan teknologi medis baru.
2.4.Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evaluasi kinerja.
2.5.Prosedur klinis baru.
2.6.Rencana memberikan layanan baru di kemudian.

Pasal VII

1. RS menetapkan adanya pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk seluruh staf dan
tingkat lanjut untuk staf yang telah ditentukan seperti staf kamar bedah dan IGD. Dan di
lakukan reviu berkala sekurang- kurang nya dua tahun sekali.

Pasal VIII

1. RS menetapkan adanya pelayanan kesehatan dan keselamatan staf menjaga kehatan

fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktifitas dan keselamatan staf dalam bekerja.
2. RS menetapkan adanya program imunisasi, vaksin dan profilaksis bagi daerah kritis dan
unit lainnya sekurang- kurangnya lima tahun sekali.
3. RS menetapkan adanya sistem pelaporan serta tindak lanjut pengobatan, menerima
konseling dan menangani cedera yang mungkin akibat tertusuk jarum suntik, terpapar
 penyakit menular/ mendapatkan kekerasan ditempat kerja, dentifikasi resiko serta
kondisi berbahaya di RS dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya

Pasal IX

1. Rumah Sakit mengumpulkan dokumen staf medis sebagai bagian dari proses kredensial
dan melakukan verifikasi terhadap Ijazah, STR, Izin Praktik dan pelatihan dari staf
medis yang diizinkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien serta
melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaan staf medis.

Pasal X

1. Pengorganisasian dan tata laksana komite medik dituangkan dalam peraturan internal
staf medis (medical staff bylaws) sebagai dasar untuk mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis.
2. Perjanjian kemitraan dibuat sesuai dengan kebijakan rumah sakit dan disetujui serta
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
3. Dokumen staf medis (Ijazah, STR, Izin Praktik/pelatihan) diverifikasi dari sumber
aslinya.
4. Rumah sakit melakukan rekredensial untuk staf medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan.
5. Penerimaan staf medis dilakukan berdasarkan dengan populasi pasien rumah sakit, misi
rumah sakit dan kebutuhan pasien.
6. Penerimaan staf medis dilakukan setelah STR diverifikasi dari sumber aslinya dan staf
medis tidak diijinkan melakukan pelayanan perawatan pasien sebelum mendapatkan
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit.
7. Staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dilakukan penunjukan
supervisi dan didokumentasikan dalam file staf medis yang bersangkutan.
8. Rumah sakit menetapkan proses terstandar, objektif dan berdasar atas bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani
dan memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
9. Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis ditetapkan oleh Direktur.
10. Kewenangan tambahan diberikan setelah dilakukan rekredensial dengan bukti dokumen
pendukung.
11. Rumah sakit membuat pengumuman tentang kewenangan klinis setiap staf medis yang
akan memberikan layanan klinis kepada pasien dalam bentuk hardcopy dan softcopy.
12. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan sesuai dengan kewenangan klinis yang
terlampir dalam surat penugasan klinis dan ditetapkan oleh direktur.
13. Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi kepada staf medis
14. Evaluasi staf medis dilakukan sesuai dengan Panduan Evaluasi Staf Medis dan Medical
Staf Bylaws.
15. Monitoring dan evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
dilakukan untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
16. Monitoring dan evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
dilaksanakan setiap setahun sekali dan didokumentasikan dalam file staf medis atau
dokumen lain yang relevan.
17. Tindak lanjut monitoring dan evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis dilaksanakan dengan form FPPE dan didokumentasikan dalam file staf medis
serta disampaikan ke unit pelayanan terkait.
18. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis diperbaharui setiap 3 tahun sekali
dengan memperhatikan hasil monitoring dan evaluasi mutu praktik berkelanjutan.
19. Surat penugasan klinis staf medis berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan
rekredensial dan dibuat surat penugasan ulang.
20. Pemutakhiran dokumen staf medis dilakukan untuk mendapatkan file terbaru dan
terupdate.

Pasal XI

1. Rumah Sakit menetapkan adanya proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi,
dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan ( pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman )

Pasal XII
1. RS menetapkan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi serta mandat kepada pasien secara
aman dan efektif dengna cara:
1.1.Memahami peraturan dan perundang undangan terkait perawat praktik
keperawatan.
1.2.Mengumpulkan data kredensial setiap perawat sekurang- kurangnya meliputi:
1.2.1. Bukti pendidikan, regisrtasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta
pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya.
1.2.2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di
tempat perawat pernah bekerja sebelumnya
1.2.3. Surat rekomendasi dan/ atau informasi lain yang mungkin
diperlukan rumah skit antara lain riwayat kesehatan dan
sebagainya.
1.3.RS melakukan verifikasi informasi penting dari sumber dengan jalan
mengirimkan surat resmi kepada institusi melalui imail dan surat tercatat.
2. Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis untuk membuat uraian
tugas, wewenang dan tanggung jawab klinis di unit pelayanan tempat perawat tersebut
ditugaskan
3. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun di lakukan kredential
 Pasal XIII

RS melakukan evaluasi kinerja bagi staff keperawatan berdasarkan atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu

BAB XIV

1. Komite Tenaga Kesehatan Lain merupakan organisasi non struktural yang dibentuk oleh
Direktur .
2. Rumah Sakit menetapkan adanya proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi,
dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan ( PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya ( pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman )

Pasal XV

1. RS menetapkan bahwa setiap profesional pemberian asuhan ( PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan baik mandiri, kolaborasi,
delegasi serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
1.1. Memahami peraturan dan perundang undangan terkait perawat praktik
keperawatan.
1.2. Mengumpulkan data kredensial setiap profesional pemberi asuhan ( PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sekurang- kurangnya meliputi:
1.2.1. Bukti pendidikan, regisrtasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta
pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya.
1.2.2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
profesional pemberi asuhan ( PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah
bekerja sebelumnya
1.2.3. Surat rekomendasi dan/ atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumah sakit antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
1.3. RS melakukan verifikasi informasi penting dari sumber dengan jalan
mengirimkan surat resmi kepada institusi melalui imail dan surat tercatat.
2. Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis untuk membuat uraian
tugas, wewenang dan tanggung jawab klinis di unit pelayanan tempat profesional
pemberi asuhan ( PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut ditugaskan sesuai
dengan perundang- undangan
3. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun di lakukan kredential
 Pasal XVI

RS melakukan evaluasi kinerja bagi profesional pemberi asuhan ( PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berdasarkan atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu