MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP INFORM CONSENT

No. Dokumen
Daftar No. Revisi 02
Tanggal Terbit
tilik
Halaman 01

drg RUDY ISWOYO, MM

PUSKESMAS IJEN
NIP. 19700823 200501 1 006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memberikan penjelasan diagnosis penyakit
kepada pasien ?
2. Apakah petugas memberikan penjelasan tindakan medis yang
akan dilakukan kepada pasien baik itu pengertian,tujuan, indikasi,
komplikasi tindakan medis ?
3. Apakah petugas menanyakan persetujuan tindakan medis yang
akan dilakukan kepada pasien atau keluarga yang menjadi wali
pasien ?

4. Apakah petugas memberikan formulir informed consent kepada

penderita atau keluarga yang menjadi wali pasien untuk dibaca
dan ditandatangani?
Compliance Rate (CR):…….

…………………………..
Pelaksana/Audi
tor

…………………………..
NIP. …………………….