BAB I

PENDAHULUAN

Kode Etik Rumah Sakit adalah norma yang diharapkan untuk dijadikan
tatanan perilaku bagi setiap anggota masyarakat rumah sakit yang multi profesi
tersebut. Pengaturan perilaku yang dimaksud disini menekankan pada perilaku
masing-masing profesi dalam pengamalan profesinya agar dapat menghasilkan
manfaat yang optimal bagi semua pihak. Selain itu kode etik rumah sakit
diharapkan dapat merupakan jaminan bagi semua profesi untuk dapat melakukan
profesinya dengan tenang dan aman. Selain itu profesi pelayanan kesehatan
kesehatan selalu berhadapan dengan resiko yang melekat. Walaupun telah bekerja
dengan hati-hati, resiko yang melekat sulit dihilangkan sama sekali.

LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Oleh karena itu, setiap kegiatan dan
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya
dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, perlindungan, dan
berkelanjutan yang sangat penting artinya bagi pembentukan sumber daya
manusia Indonesia, peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa, serta
pembangunan nasional.
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan
bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks.
Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuannya masing-masing
berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka

1
pemberian pelayanan yang bermutu, membuat semakin kompleksnya
permasalahan dalam Rumah Sakit.
Tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang dimilikinya
mempunyai karakteristik yang khas. Kekhasannya ini terlihat dari pembenaran
yang diberikan oleh hukum yaitu diperkenankannya melakukan tindakan medik
maupun perawatan terhadap tubuh manusia dalam upaya memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan. Tindakan medik terhadap tubuh manusia yang
dilakukan bukan oleh tenaga kesehatan dapat digolongkan sebagai tindak pidana.

BAB II
TUJUAN

A.Tujuan Umum
Menciptakan Pelayanan dan Tata Organisasi Rumah Sakit Citra Husada
Jember berdasarkan nilai nilai etik dan norma hukum yang berlaku
B.Tujuan Khusus

2
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang paripurna berdasarkan kode etik
profesi
2. Mengembangkan upaya pelayanan berdasarkan standar prosedur
operasional
3. Mengembangkan upaya dokumentasi pelayanan sesuai dengan kaidah
hukum perundang- undangan yang berlaku
4. Melaksanakan tata upaya penyelesaian konflik internal maupun eksternal
berdasarkan ketentuan etik dan hukum
5. Menumbuhkan, menjaga, dan memelihara image positif Rumah Sakit Citra
Husada

BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Melaksanakan penanganan masalah etik Rumah Sakit
2. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Medis
3. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Keperawatan
4. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Kesehatan lainya
5. Melaksanakan kegiatan etika pemasaran dan promosi Rumah Sakit
B. Rincian Kegiatan
1. Melaksanakan penanganan masalah etik Rumah Sakit

3
a. Informasi keluhan
Pengaduan atau complain dapat diterima oleh direksi, humas, dan
komite etik dari :
1) Media massa
2) Kotak saran
3) Keluhan pasien
4) Laporan staf
5) Telepon pengaduan
6) Somasi pasien/ kuasa hokum
7) Tokoh masyarakat LSM
b. Satuan kerja
Satuan Kerja unit yang menerima keluhan atau complain melakukan
hal-hal :
1) Mencacat dan mengkaji informasi berupa :
a) Identitas
b) Kondisi pasien
c) Peristiwa atau kejadian
d) Tuntutan pasien dan keluarga

2) Menanggapi keluhan dilaksanakan dengan :

a) Mengucapkan terima kasih dan laporan
b) Membuat penjelasan sementara
c) Menjamin keluhan akan ditindaklanjuti
d) Menenangkan pelapor
e) Member tanda terima kasih laporan
3) Melaporkan kepada direksi adanya keluhan atau complain
4) Mengisi formulir sesuai keluhan dengan melakukan :
a) Memberi pertimbangan
b) Meminta pengarahan tindak lanjut dari direksi
c) Menindak lanjuti instruksi dari direksi
c. Investigasi kasus
1) Membahas kebeneran informasi tentang :
a) Identitas pasien
b) Peristiwa Rekam medis
2) Penataan dokumen
a) Dokumen informasi
b) Berkas Rekam Medis
c) Dokumen persetujuan tindakan medis Second opinion
d) Resume medis
e) Pendapat organisasi profesi
f) Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional
3) Rapat dengan satuan kerja terkait
d. Analis kasus

4
 1) Hasil rapat koordinasi menentukan atau memilih kategori
kasus :
a) Kasus etika : ditangani oleh Komite Etik
b) Kasus administrasi : ditangani bagian Kepegawaian
c) Kasus hukum : ditangani oleh Komite Etik
d) Kasus gabungan : ditanganin Komite Etik

2) Telaah kasus
Dalam melaksanakan telaah kasus dilakukan :
a) Kebenaran identitas pasien
b) Kebenaran peristiwa
c) Barang bukti
d) Pertimbangan prosedur tindak lanjut
3) Penyimpulan kasus
Kesimpulan posisi ditinjau dari :
a) Kewenangan dan kompetensi
b) Indikasi dan Kontrak indikasi
c) Persetujuan tindakan medis
d) Kesesuaian dengan Pedoman, Panduan, Standar Prosedur
Operasional
e) Kerugian/ cidera dan sebab akibatnya
f) Hukum dan perundang-undangan
4) Putusan direksi tentang pilihan penyelesaian kasus litigasi atau
non litigasi
5) Dokumen kasus :
a) Seluruh dokumen yang terkait dengan kasus pelayanan
medis ditata dan diberikan pengkodean khusus
b) Dokumen disimpan oleh Wakil Direktur Pelayanan sampai
kasus dianggap selesai
c) Bila kasus telah selesai dokumen dikembalikan kepada
Bagian Rekam Medis.

C. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Medis

Masalah etika profesi medis dapat berasal dari :
1. Dalam rumah sakit, dimana komite medik menerima permintaan
peninjauan penanganan masalah etika profesi medis dari direktur atau
dari kepala pelayanan medik / penunjang medik
2. Luar rumah sakit dimana masalah disampaikan langsung dari pasien
atau masyarakat berusaha surat complain, dll kepada direktur,

5
 kemudian direktur akan meminta komite medik untuk menangani
masalah tersebut.
3. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi melakukan investigasi terhadap
laporan pelanggaran etika profesi medik, bila perlu dengan komite
medik
4. Rekomendasi dari komite medik disampaikan ke Direktur dan
tembusannya disampaikan ke Komite Medik.
5. Bilamana berkaitan dengan aspek medikolegal, maka komite medik
berkoordinasi dengan rumah sakit dan komite etik

D. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Keperawatan

1. Setiap pelanggaran etika profesi keperawatan yang dilakukan oleh staf
keperawatan kepada pasien, keluarga atau rekan kerja segera
dilaporkan melalui koordinator ruangan/ Ka. Unit/ Supervisor.
2. Dalam waktu 24 jam kronologis kejadian harus disampaikan kepada
koordinator ruangan/ Ka. Unit/ Supervisor dan segera mengumpulkan
data untuk kelengkapan laporan.
3. Melakukan koordinasi dengan Komite Keperawatan untuk menelaahan
terhadap pelanggaran etika profesi keperawatan
4. Penyelesaian masalah pelanggaran etika berdasarkan buku Pedoman
Etika dan atau acuan yang bersumber dari komite keperawatan
5. Pembinaan atau bimbingan oleh koordinator ruangan/ Ka. Unit/
Supervisor sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan yaitu
pelanggaran ringan, pelaggaran sedang, dan pelanggaran berat
6. Pelaksanaan evaluasi selama 3 bulan

E. Melaksanakan penanganan pelanggaran etika Profesi Kesehatan

lainya
1. Pelanggaran etika profesi bisa dilaporkan oleh pasien atau keluarga
pasien atau rekan seprofesi atau profesi lain, dapat disampaikan
melalui complain kepada humas atau langsung disampaikan kepada
penanggungjawab etika profesi
2. Penanggung jawab etika profesi membuat laporan dan disampaikan
kepada komite etik Rumah Sakit untuk dilakukan penelaahan atau
investigasi

6
3. Dalam penyelesaian dugaan pelanggaran etika profesi bila perlu
meminta pendapat profesi tersebut atau perkumpulan atau ikatan
profesi terkait.
4. Rekomendasi yang dibuat disampaikan ke direktur oleh komite etik

7
D. Melaksanakan kegiatan etika pemasaran dan promosi Rumah Sakit
1. Pengiklanan
Menyadari cermat baiknya media cetak dan elektronik sebagai sarana
untuk pendidikan masyarakat, dan sebagai peranan untuk pemberian
informasi kepada masyarakat secara bertanggungjawab, tetapi harus
dihargai bahwa rumah sakit mempunyai tanggung jawab yang besar
kepada pasien dan terhadap golongan professional yang terwakili
dalam rumah sakit dan mempunyai etika professional perlu dihormati.
Informasi yang berhubungan dengan pasien kecuali yang disahkan
oleh perundang-undangan dilarang diberikan kepada pihak ketiga
tanpa izin dan persetujuan dari pasien/ keluarganya dari dokter yang
merawatnya. Informasi untuk penelitian dan proyek ilmiah dilarang
diumumkan kepada masyarakat tanpa persetujuan dari pasien yang
bersangkutan dan dilarang diumumkan dengan cara yang bertentangan
dengan etika dari golongan yang bersangkutan. Informasi yang
berhubungan dengan kegiatan rumah sakit dilarang ditunjukkan untuk
menunjukkan keunggulan komparatif terhadap rumah sakit lain atau
keunggulan dan murni tanpa melebih-lebihkan dan membesar-
besarkan kenyataan tanpa pernyataan yang kurang lengkap,
menyesatkan atau salah.
2. Promosi pemasaran Rumah sakit dalam promosi pemasaran harus
bersifat informatif, tidak komparatif, berpijak pada dasar yang nyata,
tidak berlebihan dan berdasarkan kode etik rumah sakit Indonesia.
Dalam pelayanan kesehatan konsep pemasaran (marketing)
nampaknya lebih berkonotasi negative daripada positif karena
membangkitkan ke arah promosi periklanan dan penjualan (sales)
padahal inti pemasaran adalah komunikasi. Dengan demikian,
promosi sebagai alat pemasaran rumah sakit secara umum harus
bersifat informatif, edukatif, preskriptif, dan preparative bagi khalayak
ramai umumnya dan pasien khususnya.
a. Informatif

8
 Memberikan pengetahuan mengenai hal ihwal yang ada
relevansinya dengan berbagai pelayanan dan program rumah
sakit yang efektif bagi pasien atau konsumen.
b. Edukatif
Memperluas cakrawal khalayak ramai tentang berbagai fungsi dan
program rumah sakit, penyelenggaraan kepada upaya kesehatan
mengikuti perbekalan kesehatan di rumah sakit yang
bersangkutan
c. Preskriptif
Pemberian petunjuk petunjuk kepada khalayak ramai umumnya
dan pasien khususnya tentang peran pencari pelayanan
kesehatan dalam proses diagnosis dan terapi
d. Preparatif
Membantu pasien/keluarga pasien dalam proses pengambilan
keputusan
Dalam tantangan strategis munculnya era globalisasi yang ditandi oleh
persaingan bebas, perkembangan teknologi, tranportasi dan
telekomunikasi informasi yang mengarah kepada terbentuknya dunia tanpa
batas. Dalam melakukan promosi pemasaran rumah sakit diperlukan
strategi promosi layanan kesehatan agar pelaksanaannya tidak keluar dari
tata cara berkompetisi yang sehat sehingga menimbulkan dampak yang
merugikan masyarakat khususnya bagi pengguna layanan kesehatan, maka
perlu memperhatikan beberapa aspek berikut :
a. Promosi yang dilakukan harus tetap memiliki tanggung jawab sosial
1) Layanan yang ditawarkan harus professional dan bermutu.
2) Setiap institusi atau pelayanan kesehatan harus selalu mengacu
pada etika profesi dan etika rumah sakit, serta harus bekerja sesuai
dengan pedoman dan standar pelayanan yang ada.
3) Tarif layanan yang ditawarkan harus terjangkau oleh masyarakat
termasuk oleh anggota masyarakat berpenghasilan rendah/miskin.

9
 4) Layanan yang ditawarkan harus merata dan ditunjukkan kepada
seluruh anggota masyarakat.
5) Layanan yang ditawarkan harus mampu merata memberikan rasa
aman dan nyaman bagi pengguna pelayanan
b. Proses pelayanan kesehatan adalah fundamental, yang mengacu
kepada:
1) Falsafah promosi.
Setiap institusi atau selaku pelayanan kesehatan harus berada pada
koridor kompetisi yang sama
2) Misi promosi.
Tidak hanya ditujukan untuk meningkatkan pengguna jasa (yang
sekaligus akan meningkatkan pendapatan), akan tetapi juga harus
sejalan dengan manfaat sosialnya.
3) Sistim promosi.
Sistim bukan hanya menjual, tetapi sekaligus akan meningkatkan
pengetahuan anggota masyarakat untuk memilih bentuk layanan
kesehatan yang paling teapat bagi dirinya.
c. Asas-asas umum dalam promosi pelayanan Rumah Sakit:
1) Promosi/iklan harus jujur, bertanggung jawab dan tidak
bertentengan dengan hukum yang berlaku.
2) Promosi/iklan tidak boleh menyinggung perasaan dan
merendahkan martabat Negara, agama susila, adat, budaya, suku
dan golongan.
3) Promosi/iklan harus dijiwai oleh asas persaingan yang sehat.

10
 BAB IV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Sosialisasi Kegiatan
a. Kegiatan Internal (di dalam rumah sakit)
1. Sosialisasi perkembangan atau update informasi terkait
kebijakan etik dan hukum Rumah sakit ke unit terkait.
Perkembangan informasi yang Sosialisasi ini dilakukan
oleh Ketua komite etik Rumah Sakit ke unit terkait.
2. Sosialisasi tentang peraturan internal Rumah Sakit
termasuk juga tentang kode etik yang berlaku di Rumah
sakit citra Husada

11
 b. Kegiatan Eksternal (di luar rumah sakit)
Sosialisasi kebijakan etik kepada komunitas di luar rumah
sakit dilakukan sesuai dengan kebutuhan atau permintaan
komunitas terkait. Kegiatan ini dapat dilaksanakan dan
atau dilakukan kerja sama dengan Unit Promosi Kesehatan
dan Humas

B. Tatalaksana penanganan masalah etik

Alur tatalaksana penanganan etik Rumah Sakit Citra Husada
dilaksanakan berdasarkan alur sebagai berikut :

a. ALUR I

SURAT PERMOHONAN DARI DIREKTUR UNTUK

PENANGANAN KASUS ETIK & DISIPLIN PROFESI

KOMITE MEDIK/KEPERAWATAN

SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

MENGADAKAN RAPAT UNTUK MENGKAJI

NOTIFIKASI (LAPORAN) YANG MASUK DARI :
MANAJEMEN RS
STAF MEDIK LAIN
TENAGA KESEHATAN / NON KESEHATAN
PASIEN/ KELUARGA PASIEN
DASAR DUGAAN PELANGGARAN ETIK & PEMERIKSAAN

DISIPLIN PROFESI
HASIL DEATH CONFERENCE / CASE REVIEW

1. Dilakukan oleh Panel Pendisiplinan

1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis dan
keperawatan
3. Pelanggaran etik dan disiplin profesi
4. Penggunaan obat dan alat kesehatan
yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
5. Ketidakmampuan bekerjasama dengan
staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
Profesi (dibentuk oleh Sub Komite)
2. Melalui proses pembuktian
3. Petugas Sekretariat Komite Medik dan
keperawatan mencatat proses pemeriksaan
4. Terlapor didampingi oleh personil dari
Rumah Sakit Citra Husada Jember
5. Panel dapat menggunakan keterangan ahli
sesuai kebutuhan
6. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan panel
disiplin profesi bersifat tertutup dan
pengambilan keputusannya bersifat

KEPUTUSAN PANEL ADA / TIDAK ADA

PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN
PROFESI KEDOKTERAN/
KEPERAWATAN DAN ATAU NAKES
LAINYA

12
 b. ALUR II

KEPUTUSAN PANEL
ADA / TIDAK ADA PELANGGARAN
ETIK DANA.DISIPLIN PROFESI
B.
C.

TIDAK ADA ADA PELANGGARAN

PELANGGARAN
TINDAKAN PENDISIPLINAN
PERILAKU PROFESIONAL :
1. Peringatan tertulis
2. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis
(clinical privilege)
3. Bekerja dibawah supervisi dalam
waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk
pelayanan medis tersebut
4. Pencabutan kewenangan klinis
(clinical privilege) sementara atau
selamanya
5. Pelaksanaan keputusan

REKOMENDASI
DIREKTUR KOMITE-
KOMITE

DIREKTUR KOMITE-
KOMITE

SUBKOMITE ETIK & DISIPLIN

KEPUTUSAN /
PROFESI
EKSEKUSI
MELAKUKAN PEMBINAAN
PROFESIONALISME KEDOKTERAN
DAN KEPERAWATAN, CERAMAH,
DISKUSI, SIMPOSIUM, LOKAKARYA
(KOORDINASI DIKLAT, DIREKTUR
MEDIK, KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN)

C. Pendidikan dan pelatihan

1. Pelatihan internal kepada staf rumah sakit
Penjadwalan pelatihan internal bekerja sama dengan
bagian Diklat di rumah sakit
2. Pelatihan eksternal

13
 Merupakan pelatihan yang dilaksanakan dengan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan oleh pihak
ketiga dan atau bekerjasama dengan instritusi hukum

BAB V
SASARAN

A. Pelayanan Unit
1. Penderita (pasien) pada berbagai tingkat penyakit
Pasien yang datang ke rumah sakit sangat bervariasi, baik
dilihat dari latar belakang sosial ekonominya, maupun dilihat
dari tingkat keparahan penyakit dan jenis pelayanan perawatan
yang diperlukan. Pasien perlu dijelaskan tentang tata aturan etik
yang berlaku di Rumah sakit berupa hal- hal yang diperolehkan
dan hal- hal yang tidak diperbolehkan
2. Kelompok atau individu yang sehat
Pengunjung rumah sakit yang sehat antara lain keluarga pasien
yang mengantarkan atau yang menemani pasien, baik rawat
jalan maupun rawat inap. Di samping itu para tamu rumah sakit
lain yang tidak ada kaitannya langsung dengan pasien juga
merupakan kelompok sasaran yang potensial dapat

14
 menimbulkan masalah hal tersebut dikarenakan setiap insan
yang datang ke Rumah sakit sudah / diduga memiliki masalah
3. Petugas rumah sakit
Petugas rumah sakit secara fungsional dapat dibedakan menjadi
petugas medis, paramedis, dan non medis. Sedangkan secara
struktural dapat dibedakan menjadi pimpinan, tenaga
administrasi, dan tenaga teknis. Apapun fungsinya dan
strukturnya semua petugas rumah sakit mempunyai kewajiban
untuk melakukan kegiatan berdasarkan standar etik dalam
melaksanakan tugas di samping tugas pokok mereka. Oleh
sebab itu sebelum mereka melakukan pelayanan kepada pasien
dan keluarga mereka harus dibekali kemampuan etik dan disiplin
4. Rekanan, masyarakat, dan komunitas di Rumah Sakit Citra
Husada.
B. Sumber Daya Manusia
1. Target dapat dipenuhinya semua standar etik dan etika yang berlaku di
Rumah sakit.
2. Perawat baru yang telah melaksanakan orientasi Rumah Sakit siap kerja
sesuai dengan tanggung jawab dan kompetensinya serta bekerja sesuai
standar etik dan norma yang berlaku di Rumah Sakit Citra Husada
3. Target semua karyawan melaksanakan dan patuh terhadap semua
peraturan internal Rumah sakit
4. Staf dan karyawan Rumah Sakit bekerja sesuai dengan prosedur yang ada
5. Meningkatnya kedisplinan yang di ukur dengan kedisplinan dalam waktu
kerja, ketepatan jam periksa, kesesuai atribut dinas
6. Menurunya angka keluhan dan atau komplain pasien dan keluarga

C. Fasilitas dan Peralatan

1. Peralatan yang tersedia mencukupi sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan
2. Semua peralatan dalam kondisi baik dan siap pakai
3. Semua peralatan memenuhi standar yang telah ditetapkan di Rumah Sakit
Citra Husada

D. Peningkatan Mutu
1. Pemantauan indikator mutu telah dipahami oleh semua staf
2. Indikator mutu terisi dengan baik sesuai ketentuan

15
E. Keselamatan Pasien
1. Semua staf memahami pemantauan insiden keselamatan pasien
2. Semua staf mematuhi semua prosedur yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
3. Semua staf telah memahami tentang pengisian, pelaporan insiden

F. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

1. Semua staf dan atau karyawan menggunakan alat pelindung diri tersedia
sesuai dengan kebutuhan
2. Semua staf patuh dan taat menggunakan alat pelindung diri saat
membutuhkan
3. Tidak terjadi kecelakaan maupun penyakit akibat kerja
4. Jadwal pemeriksaan berkala dapat dilaksanakan, dan diikuti oleh semua
karyawan

G. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Setiap staf Rumah Sakit memahami dan melaksanakan prosedur
kebersihan tangan
2. Tidak tercampurnya sampah infeksius dan non infeksius 100%
3. Kegiatan pembersihan ruangan dilakukan sesuai jadwal dan prosedur yang
di tetapkan

16
 BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A.Kegiatan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit

1. Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien, keluarga pasien, pengunjung
rumah sakit, petugas serta komunitas di luar rumah sakit.
a. Kegiatan Internal (di dalam rumah sakit)
Bulan Keterangan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Sosialisasi Sosialisasi
perkembang dilaksanakan
an atau oleh ketua
update komite etik dan
kebijakan hukum
direktur Sosialisasi dapat
tentang etik x x x x x x x x x x x x dilaksanakan
dan hukum bersamaan
dengan rapat
koordinasi
mingguan
( setiap kamis )
dan atau terpisah
2. Monitoring Jika ada permasalahan Dilakukan
dan berdasarkan
investigasi pelaporan dari
masalah komite komite
etik dan dan atau direksi /

17
 hukum unit kerja
Koordinasi dengan
bidang
keperawatan dan
pelayanan medik
Ketua komite etik
membuat dan
menetapkan
rekomendasi
kepada direktur
untuk ditindak
lanjuti
3. Evaluasi Dilakukan
kedisiplina bekerjasama
n staf dengan bagian
umum dan
x x x x x x x x x x x x kepegawaian
Koordiasi dengan
bidang
keperawatan dan
pelayanan medik

b. Kegiatan Eksternal (di luar rumah sakit)

Sosialisasi kebijakan Rumah Sakit Citra Husada Jember untuk Eksternal
dilaksanakan bekerjasama dengan bagian humas dan promosi kesehatan
2. Pendidikan dan pelatihan

Rencana Pendidikan dan Pelatihan Internal dan Eksternal

Bulan
Materi 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
0
Pelatihan

Internal RS
Pelatihan

Eksternal RS

Jadwal Rencana Pendidikan dan Pelatihan Internal

Bulan Pelatihan Peserta
Maret 2017 Pelatihan kebijakan etik Seluruh petugas pemberi
dan hukum Rumah Sakit layanan dan staf komite
etik

18
 Jadwal Rencana Pendidikan dan Pelatihan Eksternal
Bulan Pelatihan Peserta
Juni 2017 Pelatihan dan seminar Staf komite etik
seminar etik dan hukum
kesehatan / kebijakan
hukum Rumah Sakit

Rencana Anggaran Belanja

Total Biaya
No. Uraian Satuan Jumlah Total Biaya
Satuan
1 Rapat kerja
ATK Rp 4 25.000 100.000
Konsumsi Rp 4 25.000 100.000
2 Pelatihan Internal
ATK Rp 2 25.000 50.000
Konsumsi Rp 2 100.000 200.000
3 Pelatihan eksternal
Biaya peserta Rp 2 3.000.000 6.000.000
Rp.6.450.00
Total
0

B. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu
Agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien
maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan
mutu. Dalam membahas konsep dasar ini maka akan dibahas dulu tentang konsep
mutu baru kemudian dibahas tentang konsep upaya peningkatan mutu.
a. Mutu Rumah Sakit Citra Husada
1) Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
c) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan

19
2) Definisi Mutu Rumah Sakit Citra Husada
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Citra Husada untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Citra
Husada secara wajar, efisien, efektif, serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Citra Husada
dan masyarakat konsumen.
3) Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah:
a) Konsumen
b) Pembayar/ perusahaan/ asuransi
c) Manajemen Rumah Sakit Citra Husada
d) Karyawan Rumah Sakit Citra Husada
e) Masyarakat
f) Pemerintah
g) Ikatan Profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
4) Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a) Keprofesian
b) Efisiensi
c) Keamanan pasien
d) Kepuasan pasien
e) Aspek sosial budaya

5) Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan
outcome.

20
 a) Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan, dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b) Proses
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling
langsung terhadap mutu asuhan.
c) Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.

Rumah Sakit Citra Husada adalah suatu suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di Rumah Sakit Citra Husada menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar Rumah Sakit Citra Husada mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, maka Rumah Sakit Citra Husada harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis maupun administrasi. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah Sakit Citra Husada harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Citra Husada sudah diawali
dengan penilaian akreditasi yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Citra Husada harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit

21
Citra Husada dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu
Rumah Sakit Citra Husada yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Citra Husada tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome
yang baik pula.

b. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Citra Husada

Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan

secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Citra Husada, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari
jalan keluarnya, sehingga mutu Rumah Sakit Citra Husada akan menjadi lebih
baik.
Di Rumah Sakit Citra Husada upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Citra Husada akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsur di Rumah Sakit Citra Husada termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan
staf penunjang
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biasanya
lebih rendah. Berdasarkan hal tersebut di atas disusunlah definisi dan tujuan dari
upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Citra Husada.
1) Definisi Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Citra Husada
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut struktur, proses, dan outcome secara obyektif, sistematik
dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan

22
 terhadappasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Citra Husada berdaya
guna dan berhasil guna.
2) Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Citra Husada
a) Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu Rumah Sakit Citra Husada secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
b) Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit Citra Husada melalui:
(a) Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana
(b) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
(c) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan

2. Keselamatan Pasien
a. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sedangkan
insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,
cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
b. Tujuan
Tujuan sistim ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini
mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat,

23
 menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

c. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah
menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah
tersebut adalah:
1) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2) Memimpin dan mendukung karyawan.
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien.
3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan
identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
4) Mengembangkan sistem pelaporan.
Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau
insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada KKPRS (Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Mendorong karyawan untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7) Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien

harus diterapkan. Standar tersebut adalah:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

24
6) Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:
1) Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit
2) Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2
tahun
3) Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4) Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran
manajemen dan karyawan
5) Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6) Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas
7) Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di
atas) dan melakukan self assesment dengan instrumen akreditasi pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit
8) Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
9) Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan.
Sasaran Keselamatan Pasien di Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Citra Husada:
1) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan
prosedur : Tulis, Baca, Ulangi kembali / Konfirmasi
2) Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5
momen cuci tangan, serta ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan.

25
 Beberapa Istilah Penting dalam Keselamatan Pasien
1) Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incidents
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera yang tidak seharusnya terjadi.
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC) / Near miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
menciderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi karena faktor
keberuntungan.
4) Kejadian Tidak Cidera (KTC) / No Harm Incident
Suatu kejadian atau insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cidera
5) Kondisi Potensial Cidera (KPC)
Kondisi potensial cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
6) Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cidera yang serius.
d. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Standar keselamatan pasien yang telah disusun sebagai acuan bagi rumah
sakit di Indonesia mengacu pada Hospital Patient Safety Standard yang
dikeluarkanoleh Joint Commission International on Accreditation of Health
Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, dan disesuaikan dengan situasi
serta kondisi perumahsakitan di Indonesia.

f. Standar Keselamatan Pasien, terdiri dari tujuh standar yaitu:

26
 1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien.

3. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

a. Pengertian
Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) adalah upaya untuk memberikan
jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara
pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja (PAK), pengendalian
bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
Konsep dasar K3 RS adalah upaya terpadu seluruh pekerja Rumah Sakit,
pasien, pengunjung/pengantar orang sakit untuk menciptakan lingkungan kerja,
tempat kerja Rumah Sakit yang sehat, aman dan nyaman baik bagi pekerja
Rumah Sakit, pasien, pengunjung/pengantar orang sakit maupun bagi
masyarakat dan lingkungan sekitar Rumah Sakit.
b.Tujuan
Untuk mewujudkan dan memberikan perlindungan keselamatan dan kesehatan
kerja terhadap seluruh karyawan dalam melaksanakan pekerjaannya termasuk
pasien dan pengunjung Rumah Sakit, serta untuk mencapai hal tersebut maka
diperlukan upaya-upaya dengan melakukan hal-hal sebagai berikut: inventaris
alat pelindung diri (meliputi pengawasan, pencatatan, pelaporan, penambahan
dan penggantian tentang APD), mencatat, melaporkan kecelakaan akibat kerja,
alur dan tata laksana pajanan, menjalankan pemeriksaan berkala, pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), serta antisipasi penanggulangan bencana

27
 dengan cara update pelatihan evakuasi dan penggunaan alat penanggulangan
bencana.
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Pengertian
Yang dimaksud dengan infeksi di rumah sakit adalah infeksi yang terjadi
selama perawatan di rumah sakit. Infeksi ini dahulu dikenal sebagai infeksi
nosokomial, namun sekarang lebih dikenal sebagai Healthcare Associated
Infections (HAIs). HAIs sendiri memiliki batasan sebagai berikut:
Infeksi yang terjadi pada pasien selama proses perawatan di
rumah sakit atau di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, di
mana ketika pasien masuk rumah sakit, infeksi ini tidak
sedang dalam masa tunas. Termasuk di dalamnya adalah
infeksi yang didapat di rumah sakit namun baru muncul
setelah pasienkeluar dari rumah sakit, serta infeksi yang
terjadi pada petugas kesehatan dalam rumah sakit.

Pengorganisasian upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Citra Husada dilaksanakan oleh Panitia PPIRS yang bertanggungjawab secara
langsung kepada Direktur Rumah Sakit.

b. Tujuan dan Sasaran Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1) Tujuan umum:
a) Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
b) Melindungi pasien , keluarga, pengunjung dan petugas untuk mencapai
cost effective, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan terhadap
Kejadian Luar Biasa.

2) Tujuan khusus:
a) Menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial secara bermakna, dalam batas
mampu laksana
b) Memantau dan mengevaluasi kejadian infeksi nosokomial di Rumah Sakit Citra
Husada
c) Menanggulangi kejadian infeksi nosokomial dengan cepat, tepat dan akurat
d) Mampu mengantisipasi perkembangan penyakit infeksi baru yang muncul (new
emerging infectious diseases)

28
3) Sasaran pencegahan infeksi:
a) Setiap pasien MRS
b) Setiap pengunjung rumah sakit
c) Setiap karyawan rumah sakit
d) Lingkungan rumah sakit

4) Ruang lingkup Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Citra Husada meliputi:
a) Penerapan Kewaspadaan Standar serta Kewaspadaan Isolasi
b) Penerapan hand hygiene
c) Perawatan pasien isolasi
d) Pencegahan dan pengendalian infeksi TB
e) Pengaturan tentang penggunaan antibiotik, termasuk pemetaan kuman
f) Pengaturan penggunaan antiseptik dan desinfektan
g) Pelaksanaan surveilans infeksi rumah sakit
h) Pendidikan dan pelatihan SDM tentang PPIRS
Dalam melaksanakan programnya, Tim PPIRS berkoordinasi dengan
berbagai unit pelayanan seperti Instalasi Sterilisasi Sentral, UPL/UKL,
Urusan Linen, Pemeliharaan Sarana dan sebagainya.

c. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Komite Etik Rumah Sakit

Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di Komite Etik Rumah Sakit,
meliputi hal-hal sebagai berikut:

1) Penerapan hand hygiene

Menumbuhkan budaya kebersihan tangan dengan perilaku cuci tangan
pada saat yang tepat. Cuci tangan harus dilakukan setiap kali sebelum dan
sesudah melakukan pekerjaan, seperti setelah memegang kertas,
memegang uang dan sebagainya.
2) Pendidikan dan Pelatihan SDM tentang PPIRS
Setiap karyawan mendapatkan pelatihan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi, terutama yang berkaitan secara langsung dengan
pekerjaannya. Pelatihan ini di antaranya meliputi: pelatihan hand hygiene,
APD, pengelolaan sampah infeksius dan non-infeksius.

29
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pelayanan Unit
Pelaporan Komite Etik dilaksanakan oleh ketua Komite Etik dan Hukum
Rumah Sakit melalui sekretaris setiap bulan. Ketua Komite Etik dan Hukum

30
 Rumah Sakit memberikan laporan pertanggungjawaban kepada Direktur
rumah sakit setiap enam bulan dan setiap tahun dan atau jika terjadi masalah
yang sangat mendesak. Serta semua insiden didokumentasikan pada buku
notulensi / register kasus
B. Sumber Daya Manusia
1. Kegiatan pendidikan dan pelatihan internal maupun eksternal rumah sakit
dilaporkan di dalam laporan Komite Etik Rumah Sakit
2. Perbuatan indispliner yang dilakukan Karyawan dilaporkan kepada Kepala
Bagian umum dan Kepegawaian untuk mendapatkan tindak lanjut
3. Kegiatan penilaian karyawan dilaporkan kepada Kepala bagian umum dan
kepegawaian berdasarkan rekomendasi dari kepala bidang / unit kerja
C. Fasilitas dan Peralatan
1. Pencatatan semua kegiatan baik pemeliharaan alat, peremajaan dan
penggantian komponen alat, dilakukan setelah dilaksanakan baik oleh unit
umum dan Rumah tangga
2. Pelaporan dilakukan apabila ada peralatan yang rusak dan membutuhkan
perbaikan atau penggantian komponen alat kepada bagian umum dan
rumah tangga
D. Peningkatan Mutu
Pelaporan kejadian dilaksanakan secara acidental atau jika didapatkan kasus
dengan waktu pelaporan maksimal 1x24 jam
E. Keselamatan Pasien
Pelaporan kejadian dilaksanakan secara acidental atau jika didapatkan kasus
dengan waktu pelaporan maksimal 1x24 jam

BAB VIII
EVALUASI

A. Pelayanan Unit
Evaluasi kerja dan kasus terkait masalah Etik dilakukan setiap tahun
B. Sumber Daya Manusia

31
 1. Evaluasi dibuat setelah akhir acara pendidikan dan pelatihan dan di akhir
tahun berjalan. Bila diperlukan dilakukan tindak lanjut untuk pelaksanaan
program pendidikan dan pelatihan tahun 2016. Tindak lanjut
dilaksanakan segera setelah pendidikan dan pelatihan selesai, dengan
persetujuan Direksi dan unit terkait.
2. Evaluasi Staf Komite Etik dilaksanakan di akhir masa jabatan dengan
melaporkan laporan pertanggung jawaban

C. Fasilitas dan Peralatan

Evaluasi tentang pemeliharaan alat, peremajaan alat dan penggantian
komponen alat dievaluasi setiap akhir tahun. Evaluasi berdasarkan penilaian
terlaksana atau tidaknya kegiatan tersebut.

D. Peningkatan Mutu
1. Evaluasi hasil survey dilakukan setiap bulan oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
2. Hasil evaluasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan
E. Keselamatan Pasien
1. Evaluasi dan monitoring tentang insiden keselamatan pasien di rumah
sakit melalui laporan insiden, dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menganalisis akar
penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan
3. Berdasarkan analisis yang dilakukan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, merekomendasikan solusi pemecahannya
4. Hasil evaluasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan. Bila perlu rekomendasi tersebut
diperbaiki dan dituangkan berupa kebijakan atau prosedur yang baru

F. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

32
 1. Evaluasi dilakukan oleh Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
2. Hasil evaluasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan

G. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Evaluasi dilakukan untuk surveilans infeksi nosokomial oleh Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
2. Evaluasi dilakukan untuk pengelolaan sampah dan limbah oleh Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
3. Evaluasi program dilakukan setiap tahun
4. Hasil evaluasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut, serta umpan balik
dan saran yang harus dilakukan.

Jember, Oktober 2016

Ketua Komite Etik dan Hukum
Rumah Sakit Citra Husada

Albert Roberty, Akps.,S.Sos.,MH

Ketua

33