PEDOMAN PELAYANAN

PANITIA ETIK RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang

i
 PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

NAMA KETERANGAN T TANDA TANGAN TANGGAL

Galuh Tri Wulandari

Pembuat Dokumen

dr. R.P.Galih Prakoso, Sp.B Authorized Person

dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur RS.Islam Lumajang

 DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................................................................ i
Lembar Pengesahan ................................................................................................................. ii
Daftar isi ................................................................................................................................... iii
Surat Keputusan Diraktur RS Islam Lumajang ......................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................................1
A. Latar Belakang ...............................................................................................................1
B. Tujuan Pedoman............................................................................................................2
C. Ruang Lingkup Pelayanan .............................................................................................2
D. Batasan Operasional .....................................................................................................2
E. Landasan Hukum ...........................................................................................................8
BAB II STANDAR KETENAGAAN .............................................................................................9
A. Kualifikasi Sumber Daya manusia .................................................................................9
B. Distribusi Ketenagaan ...................................................................................................9
C. Pengaturan Jaga......................................................................................................... 9
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................................... 10
A. Denah Ruang ...............................................................................................................10
B. Standar Fasilitas ..........................................................................................................10
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ................................................................................. 11
BAB V. LOGISTIK ................................................................................................................. 11
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ......................................................................................... 13
BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................................................... 15
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU .......................................................................................... 18
BAB IX PENUTUP ...................................................................................................................22

iii
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Nomor : 057 / RSIL / SKEP-DIR / II / 2018

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PANITIA ETIK RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. Bahwa dalam hal memberikan kepastian dan perlindungan hukum baik bagi
pemberi jasa pelayanan kesehatan maupun bagi penerima jasa pelayanan
kesehatan;
b. Bahwa untuk meningkatkan mengarahkan dan memberikan dasar bagi
pembangunan di bidang kesehatan diperlukan adanya perangkat hukum
kesehatan yang dinamis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, maka dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Lumajang nomor
02/YRSI/XI/2017 tanggal 27 nopember 2017 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Islam Lumajang;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE ETIK RUMAH SAKIT.
KESATU : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Panitia Etik sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini;
KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu agar digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan Panitia etik di lingkungan Rumah Sakit Islam Lumajang

iv
KETIGA : Keputusan ini akan dilakukan evaluasi maksimal 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan;
KEEMPAT : Apabila di dalam keputusan ini terdapat kekeliruan maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 04 Jumadil Akhir 1439 H
20 Februari 2018 M

DIREKTUR,

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008

v
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor : 057 / RSIL / SKEP-DIR / II / 2018
Tanggal : 04 Jumadil Akhir 1439 H / 20 Februari 2018 M
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN PANITIA ETIK RUMAH SAKIT

PEDOMAN PELAYANAN PANITIA ETIK RUMAH SAKIT

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hukum kesehatan eksistensinya masih sangat relatif baru, dalam perkembangannya di

Indonesia, perkembangan kehidupan yang pesat di bidang kesehatan dalam bentuk sistem kesehatan
nasional yang mengakibatkan diperlukannya pengaturan yang lebih luas, dari hukum kedokteran ke hal
– hal yang berkaitan dengan kesehatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka dalam rangka
memberikan kepastian hukum dan perlindungan hukum, baik bagi pemberi jasa pelayanan kesehatan
maupun bagi penerima jasa pelayanan kesehatan, untuk meningkatkan, mengarahkan dan
memberikan dasar bagi pembangunan di bidang kesehatan diperlukan adanya pengaturan mengenai
hukum kesehatan di Rumah Sakit Islam Lumajang. Banyak terjadi perubahan terhadap kaidah – kaidah
kesehatan, terutama mengenai hak dan kewajiban para pihak yang terkait di dalam upaya kesehatan
serta perlindungan hukum bagi para pihak yang terkait.

Rumah sakit dalam menjamin perlindungan hukum bagi dokter atau tenaga kesehatan agar tidak
menimbulkan kesalahan medik dalam menangani pasien, sekaligus pasien mendapatkan perlindungan
hukum dari suatu tanggung jawab rumah sakit dan dokter atau tenaga kesehatan. dalam kaitan dengan
tanggung jawab rumah sakit, maka pada prinsipnya rumah sakit bertanggung jawab secara perdata
terhadap semua kegiatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan bunyi pasal 1367 ayat
3 KUHPerdata. Selain itu rumah sakit juga bertanggung jawab atas wanprestasi dan perbuatan
melawan hukum. Pada saat ini, Rumah Sakit Islam Lumajang telah mulai merasakan perlunya sebuah
tim yang dapat menangani pelanggaran etik yang terjadi di rumah sakit.

1
B. Tujuan Pedoman

Tujuan pedoman ini sebagai acuan panitia etik Rumah Sakit Islam Lumajang dalam membantu
dalam penyelesaian masalah – masalah etika di rumah sakit.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Etika rumah sakit yang disusun mencakup beberapa masalah etika yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Lumajang meliputi yaitu :

a. Masalah etika yang berhubungan dengan keperawatan;

b. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi kedokteran;

c. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi kebidanan;

d. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi apoteker;

e. Masalah Etik yang berhubungan dengan profesi rekam medis;

f. Masalah etik yang berhubungan dengan profesi gizi;

g. Masalah etika yang berhubungan dengan analis kesehatan.

D. Batasan Operasional

a. Masalah etika yang berhubungan dengan keperawatan

Sebagai profesi yang turut serta menggunakan tercapainya kesejahteraan fisik material
dan mental spiritual bagi masyarakat, maka kehidupan profesi keperawatan di rumah sakit
Islam Lumajang selalu berpedoman kepada sumber asalnya yaitu kebutuhan masyarakat
sekitar akan pelayanan keperawatan. Tenaga keperawatan di rumah sakit Islam Lumajang
menyadari bahwa kebutuhan akan keperawatan bersifat univeersal bagi induvidu, keluarga,
masyarakat oleh karenat pelayanan yang dipersembahkan oleh para perawat adalah selalu
berdasarkan kepada cita – cita yang luhur, niat yang murni untuk keselamatan dan
kesejahteraan umat tanpa membedakan kebangsaan, kesukunan, agama, politik dan
kedudukan sosial.

Perawat dalam melaksanakan tugas pengabdiannya harus senantiasa berpedoman pada

tanggung jawab yang bersumber pada kebutuhan perawatan pasien dan keluarga. Perawat
dalam melakasanakan tugas pengabdiannya harus senantiasa memelihara suasan lingkungan
dengan menghormati nilai – nilai budaya, adat istiadat dan kelangsungan hidup beragama dari
pasien dan keluarga. Perawat dalam melaksanakan tugas pengabdiannya harus senantiasa
dilandasi oleh perasaan yang tulus ikhlas, ramah dan jujur sedsuai dengan martabat dan tradisi
luhur keperawatan.
2
 Penanganan pelanggaran etika profesi keperawatan adalah suatu cara pelanggaran
tingkah laku perawat diluar pedoman etika keperawatan yang menyangkut dengan profesi
keperawatan. Setiap pelanggaran etika profesi keperawatan yang dilakukan oleh staf
keperawatan kepada pasien, keluarga atau rekan kerja segera dilaporkan melalui coordinator
ruangan atau koordinator unit. Dalam waktu 24 jam kronologis kejadian harus disampaikan
kepada coordinator ruangan atau koordinator unit dan segera mengumpulkan data untuk
kelengkapan laporan. Melakukan koordinasi dengan Komite Keperawatan untuk menelaahan
terhadap pelanggaran etika profesi keperawatan. Penyelesaian masalah pelanggaran etika
berdasarkan buku Pedoman Etika Profesi Keperawatan. Pembinaan atau bimbingan oleh
coordinator ruangan atau koordinator unit sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan yaitu
pelanggaran ringan, pelaggaran sedang, dan pelanggaran berat.

b. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi kedokteran

Penanganan pelanggaram etika profesi medis adalah penanganan tehadap setiap

masalah yang berhubungan dengan etika profesi kedokteran dalam pelayanan medis oleh staf
medis rumah sakit.

Masalah etika profesi medis dapat berasal dari :

1. Dalam rumah sakit, dimana komite medik menerima permintaan peninjauan penanganan
masalah etika profesi medis dari direktur;
2. Luar rumah sakit, dimana masalah disampaikan langsung dari pasien atau masyarakat
berupa surat complain kepada direktur, kemudian direktur akan meminta komite medis untuk
menangani masalah tersebut;
3. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi melakukan investigasi terhadap laporan pelanggaran
etika profesi medik, bila perlu dengan komite medis;
4. Rekomendasi dari komite medik disampaikan ke Direktur dan tembusannya disampaikan ke
Komite Medis;
5. Bilamana berkaitan dengan aspek medikolegal, maka komite medis berkoordinasi dengan
rumah sakit dan komite etik RS.

c. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi kebidanan

Bidan sebagai petugas kesehatan sering berhadapan dengan masalah etik yang berhubungan
dengan hukum. Sering maslaah dapat diselesaiakn dengan hukum, tetapi belum tentu dapat

3
 diselesaikan berdasarkan prinsip – prisnip dan nilai – nilai etik. Banyak hal yang bisa
membawa seorang bidan berhadapan dengan masalah etik. Beberapa masalah etik yang
terjadi dalam kebidanan :

1. Persetujuan dalam proses melahirkan;

2. Memilih atau mengambil keputusan dalam persalinan;

3. Kegagalan dalam proses persalainan misalnya pemberian epidural anestesi;

4. Pelaksanaan USG dalam kehamilan;

5. Konsep normal pelayanan kebidanan;

6. Perawatan intensif bayi;

7. Skrining terhadap bayi;

8. Transplantasi bayi.

d. Masalah etika yang berhubungan dengan profesi Apoteker

Dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian, seorang Apoteker harus memenuhi
ketentuan kode etik. Kode etik adalah panduan sikap dan perilaku tenaga profesi dalam
menjalankan profesinya, sebagai aturan norma yang menjadi ikatan moral profesi. Kode etik
apoteker merupakan salah satu pedoman untuk membatasi, mengatur, dan sebagai petunjuk
bagi farmasis dalam menjalankan profesinya secara baik dan benar serta tidak melakukan
perbuatan tercela. Berdasarkan UU RI No. 36 tahun 2009 pasal 24 ayat 2, ketentuan mengenai
kode etik diatur oleh organisasi profesi. Kode etik dibuat oleh organisasi profesi dan digunakan
sebagai pedoman seseorang dalam menjalankan profesinya, maka segala bentuk pelanggaran
kode etik yang terjadi merupakan tanggung jawab dan peran organisasi profesi dalam
menjatuhkan sanksi-sanksinya, misalnya sampai dengan dikeluarkan dari organisasi. Jika pada
pelanggaran undang-undang pemerintah aktif dalam menetapkan sanksi hukumnya, maka
pada pelanggaran kode etik pemerintah akan pasif dan hanya turun tangan apabila sudah
sangat diperlukan.

e. Masalah etika profesi Rekam Medis

Penerimaan pasien merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis
yang dimulai ketika pasien mendaftarkan diri sampai mendapat pelayanan pemeriksaan dokter
dan kembali pulang, dirujuk atau dirawat inap. Penerimaan pasien merupakan pelayanan
4
pertama yang diberikan oleh pihak rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan.
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kerumah sakit ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapat kesan baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

Dari penjelasan di atas sangat jelas menunjukkan bahwa penerimaan pasien merupakan
bagian dari pelayanan rumah sakit yang tak kalah penting karena memberikan kesan pertama
dari baik buruknya pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk itu perlu penyusunan
prosedur kemudian pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien sehingga
menciptakan tanggapan - tanggapan yang baik serta terjaminnya kelncaran pelayanan serta
menghemat waktu dan tenaga.

Selain ke empat hal di atas dalam penerimaan pasien perlu diperhatikan hal - hal yang
diharapkan oleh pasien sehingga bisa dikatakan pelayanan tersebut disebut berkualitas atau
tidak, dimana menurut penelitian Zeithaml (Beny dan Parasuma. 1995) dalam Zulian Yamit,
2001 dimensi karakeristik yang digunakan oleh para pelanggan dalam mengevaluasi kualitas
pelayanan terdiri dari :
1. Reliability (Keandalan)

Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan dengan segera dan memuaskan serta
sesuai
dengan yang telah dijanjikan. Dimensi ini tergambar dalam :

a. Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat

b. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang cepat dan tepat

c. Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan cepat

d. Prosedur pelayanan tidak berbelit – belit
2. Responsiveness (Cepat Tanggap)
Yaitu keinginan para petugas untuk membantu para pelanggan dan memberikan
pelayanan yang cepat tanggap. Dimensi ini digambarkan dalam :
a. Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap dalam mengatasi keluhan
pasien

5
 b. Kemampuan petugas memberikan informasi yang jelas, dan mudah dimengerti
c. Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
3. Assurance (Jaminan)
Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat dapat dipercaya yang dimiliki para
petugas, bebas dari bahaya, resiko maupun keragu-raguan. Dimensi ini tergambar dalam :
a. Pengetahuan dan kemampuan para dokter dalam menetapkan diagnosa penyakit dan
petugas lainnya dalam bekerja
b. Keterampilan para dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya dalam bekerja
c. Pelayanan yang sopan dan ramah
d. Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan terhadap pelayanan
4. Emphaty (Empati)
Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan, komunikasi yang baik dan
perhatian yang tulus terhadap kebutuhan pelanggan. Dimensi ini tergambar dalam :
a. Memberikan perhatian secara khusus pada setiap pasien
b. Perhatian terhadap keluhan pasien dan keluarganya
c. Perhatian kepada semua pasien tanpa memandang status sosial dan lain – lain
5. Tangible (Berwujud)
Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, peralatan, personil dan sarana komunikasi.
Dimensi ini tergambar dalam :
a. Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruangan
b. Penataan exterior dan kenyamanan ruangan
c. Kelengkapan, kesiapan dan keberisihan alat – alat yang dipakai
d. Kerapian dan kebersihan penampilan petugas karyawan

Masalah etika yang berhubungan dengan data pasien

Masalah etika yang berhubungan dengan pasien dapat dilakukan dengan cara yaitu :

1. Sistem identifikasi

adalah suatu untuk mendapatkan data – data pasien tentang ciri khas sehingga dapat
dibedakan antara pasien dengan pasien yang lainnya. Sistem identifikasi dapat
dilaksanakan secara manual maupun komputer baik online maupun off. Identifikasi pasien
meliputi :
a. Nama lengkap
b. Nomor rekam medis
c. Tanggal lahir (tanggal, bulan, tahun)
6
 d. Jenis kelamin
e. Status perkawinan
f. Agama
g. Alamat
h. Pendidikan
i. Pekerjaan
j. Nama ayah/ibu

2. Prosedur pencatatan

adalah pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir.

f. Penanganan pelanggaran etika instalasi Gizi

Ahli gizi merupakan sutau profesi yang bekerja sama dalam koloborasi petugas kesehatan.
Pengkoloborasi petugas kesehatan sangat diperlukan untuk mengatasi kasus. Disinilah peran
ahli gizi diperlukan untuk kunjungan kepada pasien. Ahli gizi di rumah sakit memiliki tanggung
jawab terhadap peningkatan status gizi secara perseorangan atau kelompok pada pasiennya.
Diberbagai Rumah Sakit memilki aturan yang telah ditetapkan pada spesifikasi yang berbeda
dalam hal pekerjaan. Seorang ahli gizi rumah sakit memiliki kewajiban untuk melakukan visitasi
ke ruangan pasien.

Pasien memiliki kewajiban untuk meminta pelayanan yang terbaik dari petugas kesehatan.
Bukan hanya dari ahli gizi tetapi dari berbagai petugas kesehatan lainya. Ahli gizi berkewajiban
untuk memberikan pelayanan terapi gizi pada pasien dan juga melakukan konseling terkait diet
yang diberikan. Kosneling yang diberikan oleh ahli gizi haruslah sesuai dengan etika yang telah
ditetapkan. Dimana profesi gizi menunjukan sikap, prilaku , budi luhur yang baik serta
melakukan kerja sama yang baik. Kenyataanya, masih sedikit profesi gizi dalam konsleing gizi
yang menerapkan etika tersebut. Banyak faktor terjadinya pelanggaran etika tersebut.
Diantaranya, terjadinya tumpang tindih pekerjaan yang diterima oleh profesi gizi karena
kurangnya profesi gizi dalam rumah sakit.

g. Masalah etika yang berhubungan dengan analis kesehatan

Etika profesi analis memiliki 3 dimensi utama yaitu keahlian meliputi pengetahuan, nalar atau
kemampuan dalam asosiasi dan terlatih, keterampilan dalan komunikasi baik berval maupun
non verbal, profesionalisme atau mengetahui apa yang harus dilakukan dan sebaiknya
dilakukan.

7
E. Landasan Hukum

1. Kitab Undang – Undang Hukum Perdata;

2. Kitab Undang – Undang Hukum Pidana;

3. Undang – undang Nomor 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

4. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;

5. Undang – undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik;

6. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

7. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran;

8. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;

10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penanganan Pengaduan Masyarakat Terpadu Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

14. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI No:
YM.02.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 tentang Pedoman dan Kewajiban Pasien Dokter dan
Rumah Sakit

15. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia RI Nomor 2 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin Dokter dan Dokter Gigi

16. Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) Tahun 2000

17. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Tahun 2002

8
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

KUALIFIKASI TENAGA YANG
NO JABATAN
FORMAL INFORMAL DIBUTUHKAN
Pendidikan :
1 Ketua Panitia Etik Training Hukum Kesehatan 1 orang
Kedokteran
Pendidikan :
2 sekretaris - 1 orang
S1 Hukum
Pendidikan :
3 Anggota D3 Elektromedik - 2 orang
S1 Keperawatan

B. Distribusi Ketenagaan

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu Kerja JML SDM

FORMAL & INFORMAL
Kedokteran
Ketua Panitia Etik 1 Shift 1
Workshop hukum kedokteran

Sekretaris S1 Hukum 1 Shift 1

1. D3 Elektromedik
Anggota 1 Shift 2
2. S1 Keperawatan
Jumlah 4

C. Pengaturan Jaga

Pola pengaturan dinas sesuai dengan jadwal kedinasan masing-masing anggota di unit masing-
masing dengan prinsip pengelolaan yang efektif dan efisien.

Dinas pagi : 07.00 – 15.00 WIB

Dinas siang : 14.00 – 20.00 WIB

Dinas Malam : 20.00 – 07.00 WIB

9
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

Berikut fasilitas Panitia Etik yang terdapat di Rumah Sakit Islam Lumajang :
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Kursi peserta 4 buah
2 Meja 1 buah
3 Laptop 1 buah
4 LCD 1 buah
5 Layar / Screen 1 buah
6 Papan Tulis 1 buah
7 Papan Tulis Flipchart 1 buah

10
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pelayanan panitia etik meliputi :

1. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:

a. mengidentifikasi sumber laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin di dalam rumah sakit;

b. melakukan telaah atas laporan kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi.

2. Membuat keputusan dan Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi dilakukan dengan
melibatkan panitia Adhoc.

3. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa :

a. pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi keperawatan dan kebidanan di

Rumah Sakit melalui Ketua Komite;

b. pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada direktur medik dan keperawatan/direktur

keperawatan melalui Ketua Komite Keperawatan;

c. rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada Ketua Komite Keperawatan

untuk diteruskan kepada kepala/direktur Rumah Sakit.

4. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan, meliputi:

a. pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam pelaksanaan praktik kedokteran,
keperawatan dan kebidanan serta Tenaga memdis lainnya dalam kegiatan sehari-hari.

b. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topik dan metode serta evaluasi.

c. metode pembinaan dapat berupa diskusi, diskusi refleksi kasus dan lain-lain disesuaikan
dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.

11
 BAB V

LOGISTIK

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, dibutuhkan fasilitas pendukung berupa logistik dan
perbekalan baik alat penunjang fungsional pekerjaan, dan peralatan alat tulis kantor.

Peralatan penunjang fungsi panitia etik adalah sebagaii berikut :

1. kamera foto

2. laptop

3. LCD proyektor

Peralatan kantor meliputi :

1. Komputer

2. Printer

3. Kertas

4. Spidol

5. Buku agenda

12
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Merupakan suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil.
B. Tujuan
Adapun yang menjadi tujuan pelaksanaan keselamatan pasien (patient safety):
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Adapun tata laksana keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Lumajang adalah:
1. Pelaksanaan Manajemen Tata Kelola Keselamatan Pasien meliputi :

Kebijakan, panduan, pedoman dan SPO untuk dilaksanakan proses PDSA (Plain Do
Study and Action) di rumah sakit berupa sosialisasi, implementasi, monitoring dan
evaluasi.
2. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC, Clinical Risk
Management) :
a. Penerapan 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran :
1) Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien

13
 2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh.

3. Manajemen Resiko klinik

a. Pelaporan insiden: KPC, sentinel, KTD,KTC dan KNC dari masing-masing unit
b. RCA (Route Couse Analysis) atau Analisis akar penyebab meliputi:
1) Identifikasi insiden
2) Pembentukan tim
3) Pengumpulan data
4) Pemetaan data
5) Identifikasi masalah
6) Analisis informasi
7) Rekomendasi dan solusi
8) Dokumentasi
4. Asesmen risiko secara proaktif :

Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) terdiri atas:

a. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
b. Membuat diagram proses.

Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.

c. Memprioritaskan modus kegagalan.
d. Identifikasi akar masalah.
e. Redesain proses
f. Analisis dan uji proses baru.
g. Implementasi dan monitor perbaikan proses.
5. Pendidikan dan Pelatihan keselamatan pasien

Bersama dengan Bagian Diklat Staf mengadakan pelatihan baik in house training ataupun ex
house training.
6. Pelaporan program keselamatan pasien baik ke direktur maupun yayasan

14
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para pekerja
atau buruh dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya
di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.

B. Tujuan dan Manfaat

1. Tujuan
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman dan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan karyawan Rumah Sakit.
2. Manfaat
a. Bagi Rumah Sakit :
1) Meningkatkan mutu pelayanan
2) Mempertahankan kelangsungan operasional Rumah Sakit
3) Meningkatkan citra Rumah Sakit
b. Bagi Karyawan Rumah Sakit :
1) Melindungi karyawan dari Penyakit Akibat kerja (PAK)
2) Mencegah terjadinya Kecelakaan Akibat Kerja (KAK)
c. Bagi Pasien dan Pengunjung :
1) Mutu layanan yang baik
2) Kepuasan pasien dan pengunjung

C. Sistem Manajemen K3 Rumah Sakit

1. Komitmen dan Kebijakan
Komitmen diwujudkan dalam bentuk kebijakan (policy) tertulis, jelas dan mudah dimengerti
serta diketahui oleh seluruh karyawan Rumah Sakit. Manajemen Rumah Sakit
mengidentifikasi dan menyediakan semua sumber daya esensial seperti pendanaan,
tenaga K3 dan sarana untuk terlaksananya program K3 di Rumah Sakit. Kebijakan K3
di Rumah Sakit diwujudkan dalam bentuk wadah K3RS dalam struktur organisasi
Rumah Sakit.

15
2. Perencanaan
Perencanaan meliputi :
a. Identifikasi sumber bahaya, penilaian dan pengendalian faktor risiko.
b. Membuat peraturan
c. Tujuan dan sasaran
d. Indikator kinerja
e. Program K3
3. Pengorganisasian
Pelaksanaan K3 di Rumah Sakit sangat tergantung dari rasa tanggung jawab
manajemen dan petugas, terhadap tugas dan kewajiban masing-masing serta kerja
sama dalam pelaksanaan K3. Tanggung jawab ini harus ditanamkan melalui adanya
aturan yang jelas. Pola pembagian tanggung jawab, penyuluhan kepada semua
petugas, bimbingan dan latihan serta penegakan disiplin. Ketua organisasi/satuan
pelaksana K3 Rumah Sakit secara spesifik harus mempersiapkan data dan informasi
pelaksanaan K3 di semua tempat kerja, merumuskan permasalahan serta
menganalisis penyebab timbulnya masalah bersama unit-unit kerja, kemudian mencari
jalan pemecahannya dan mengkomunikasikannya kepada unit-unit kerja, sehingga
dapat dilaksanakan dengan baik. Selanjutnya memonitor dan mngevaluasi
pelaksanaan program, untuk menilai sejauh mana program yang dilaksanakan telah
berhasil. Kalau masih terdapat kekurangan, maka perlu diidentifikasi penyimpangannya
serta dicari pemecahannya.
4. Langkah – Langkah Penyelenggaraan
Langkah-langkah penyelenggaraan K3 di Rumah Sakit terditi dari :
a. Tahap persiapan
1) Menyatakan komitmen
2) Menetapkan cara penerapan K3 di Rumah Sakit
3) Pembentukan organisasi / unit pelaksana K3 Rumah Sakit
4) Membentuk kelompok kerja penerapan K3
5) Menetapkan sumber daya yang diperlukan
b. Tahap pelaksanaan
1) Penyuluhan K3 ke semua petugas Rumah Sakit
2) Pelatihan K3 yang disesuaikan dengan kebutuhan individu dan kelompok di

16
 dalam organisasi Rumah Sakit.
3) Melaksanakan program k3 sesuai peraturan yang berlaku diantaranya :
a) Pemeriksaan kesehatan petugas
b) Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja
c) Penyiapan pedoman pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat
d) Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai kondisi kesehatan
e) Pengobatan pekerja yang menderita sakit
f) Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui
monitoring lingkungan kerja dari hazard yang ada
g) Melaksanakan biological monitoring
h) Melaksanakan surveilans kesehatan pekerja
c. Tahap pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi meliputi :
1) Pencatatan dan pelaporan K3 terintegrasi ke dalam sistem pelaporan Rumah
Sakit :
a) Pencatatan dan pelaporan K3
b) Pencatatan semua kegiatan K3
c) Pencatatan dan pelaporan KAK
d) Pencatatan dan pelaporan PAK
2) Inspeksi dan pengujian
Inspeksi K3 di Rumah Sakit dilakukan secara berkala terutama oleh petugas K3
Rumah Sakit sehingga kejadian PAK dan KAK dapat dicegah sedini mungkin.
3) Melaksanakan audit K3
Audit K3 meliputi falsafah dan tujuan, administrasi dan pengelolaan, karyawan dan
pimpinan, fasilitas dan peralatan, kebijakan dan prosedur, pengembangan
karyawan dan program pendidikan, evaluasi dan pengendalian.

17
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan keluhan dari pasiennya,
lembaga sosial atau swadaya masyarakat dan bahkan pemerintah sekalipun. Mutu akan diwujudkan
jika telah ada dan berakhirnya interaksi antara penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Jika
pemerintah yang menyampaikan kritikan ini dapat berarti bahwa masyarakat mendapatkan legalitas
bahwa memang benar mutu pelayanan kesehatan harus diperbaiki. Mengukur mutu pelayanan dapat
dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumah sakit yang ada di beberapa
kebijakan Rumah Sakit Islam Lumajang.

Dalam program menjaga mutu terdapat kumpulan masalah yang harus diselesaikan. Setelah
cara penyelesaian masalah berhasil ditetapkan, kegiatan selanjutnya yang harus dilakukan pada
Program Menjaga Mutu adalah melaksanakan cara penyelesaian tersebut sedemikian rupa
sehingga mutu pelayanan kesehatan dapat lebih ditingkatkan. Dalam program menjaga mutu,
pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama
siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action).
A. Pengertian

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan
yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan
mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
B. Manfaat PDSA
1. Dapat disusun rencana kerja yang rinci mengenai cara penyelesaian masalah yang
telah ditetapkan sehingga mudah dilaksanakan
2. Dapat diketahui pelaksanaan cara penyelesaian sehingga apabila ditemukan
penyimpangan segera dapat diperbaiki sesuai dengan kebutuhan
3. Tujuan program menjaga mutu yakni meningkatnya mutu pelayanan dapat dicapai
secara bertahap
C. Siklus PDSA Terdiri Dari 4 (empat) Tahap yaitu:
1. Perencanaan ( Plan )

Tahapan pertama adalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu

upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur

18
rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai
pedoman dalam melaksanakan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan
diselenggarakan.

Rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang baik mengandung setidak-tidaknya 7

(tujuh) unsur rencana yaitu:
a. Judul rencana kerja (topic),
b. Pernyataan tentang macam dan besarnya masalah mutu yang dihadapi (problem
statement),
c. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus, lengkap dengan target yang ingin dicapai
(goal, objective, and target),
d. Kegiatan yang akan dilakukan (activities),
e. Organisasi dan susunan personalia pelaksana (organization and personnels)
f. Biaya yang diperlukan (budget),
g. Tolak ukur keberhasilan yang dipergunakan (milestone).
2. Pelaksanaan ( Do )

Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika
pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim,
perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi sehingga staf pelaksana tersebut dapat
memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

Pada tahap ini diperlukan suatu kerjasama dari para anggota dan pimpinan manajerial.
Untuk dapat mencapai kerjasama yang baik, diperlukan keterampilan pokok
manajerial, yaitu :
a. Keterampilan komunikasi (communication) untuk menimbulkan pengertian staf
terhadap cara penyelesaian mutu yang akan dilaksanakan
b. Keterampilan motivasi (motivation) untuk mendorong staf bersedia menyelesaikan
cara penyelesaian masalah mutu yang telah direncanakan
c. Keterampilan kepemimpinan (leadershifp) untuk mengkordinasikan kegiatan cara
penyelesaian masalah mutu yang dilaksanakan
d. Keterampilan pengarahan (directing) untuk mengarahkan kegiatan yang
dilaksanakan.

19
 3. Pembelajaran (Study)

Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan untuk mengetahui :
a. Sampai seberapa jauh pelaksanaan cara penyelesaian masalahnya telah sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan
b. Bagian mana kegiatan yang berjalan baik dan bagaian mana yang belum berjalan
dengan baik
c. Apakah sumber daya yang dibutuhkan masih cukup tersedia
d. Apakah cara penyelesaian masalah yang sedang dilakukan memerlukan perbaikan

Untuk dapat memeriksa pelaksanaan cara penyelesaian masalah, ada 2 (dua) alat
bantu yang sering dipergunakan yakni:
1) Lembaran pemeriksaan (check list)

Lembar pemeriksaan adalah suatu formulir yang digunakan untuk mencatat secara
periodik setiap penyimpangan yang terjadi. Langkah pembuatan lembar pemeriksan
adalah:
− Tetapkan jenis penyimpangan yang diamati
− Tetapkan jangka waktu pengamatan
− Lakukan perhitungan penyimpangan
2) Peta kontrol (control diagram)

Peta kontrol adalah suatu peta/grafik yang mengambarkan besarnya penyimpangan

yang terjadi dalam kurun waktu tertentu. Peta kontrol dibuat bedasarkan lembar
pemeriksaan. Langkah-langkah yang dilakukan dalam pembuatan peta kontrol
adalah :
− Tetapkan garis penyimpangan minimum dan maksimum
− Tentukan prosentase penyimpangan
− Buat grafik penyimpangan
− Nilai grafik
4. Perbaikan (Action)

Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.

Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan
dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah
20
diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil
yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut, laksanakan
tindakan yang sesuai.

21
 BAB IX

PENUTUP

Demikian atas tersusunnya pedoman pelayanan Pelayanan Panitia Etik Rumah Sakit Islam Lumajang
dibuat. Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dan tentunya kami berharap sebagai pijakan awal dan
harus senantiasa diperbaiki. saran dan masukan dari pemerhati pedoman ini sangat membantu.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 04 Jumadil Akhir 1439 H
20 Februari 2018 M

DIREKTUR,

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008

22