LAPORAN TINDAK LANJUT TEMUAN AUDIT INTERNAL SEMESETER II TAHUN 2017

NO. UNIT URAIAN KETIDAKSESUAIAN ANALISIS TINDAKAN WAKTU

YANG KETIDAKSESUAIAN THD STANDAR PERBAIKAN PENYELESAIAN
DIAUDIT / MASALAH
1. Apotek Tempat penyimpanan Penyimpanan obat Petugas belum Mengajukan Juni 2018
obat kurang layak sudah dilakukan sesuai mengajukan permintaan
SOP namun gudang permintaan renovasi ruang
tempat penyimpan renovasi gudang obat
obat kurang layak tempat
penyimpanan
obat
Efek samping obat Efek samping obat dan Penanggung Ada atau tidaknya Juni 2018
dan KTD tidak KTD tidak jawab kejadian, efek
didokumentasikan didokumentasikan monitoring samping obat dan
ke dalam rekam dalam rekam medik penyediaan obat KTD tetap harus
medik emergensi didokumentasika
selama ini n dengan
dilakukan oleh menggunakan
perawat dan lembar
tidak ada lembar monitoring atau
monitoring ditulis langsung
dalam rekam
medis
Tidak ada Tidak ada monitoring Petugas belum Membuat lembar Juni 2018
monitoring penyediaan obat mengajukan monitoring
penyediaan obat emergensi permintaan penyediaan obat
emergensi renovasi emergensi yang
tempat diisi oleh asisten
 penyimpanan apoteker dan
obat perawat yang
bertanggung
jawab
2. Poli Beberapa perawat Bukti berupa sertifikat Dana untuk Menyediakan November 2018
Umum yang bertugas belum mengikuti pelatihan mengikuti dana/mengajukan
mengikuti pelatihan tidak ada pelatihan tidak permohonan
yang memadai tersedia untuk beberapa
petugas agar
mengikuti
pelatihan yang
sesuai
Peralatan dan tempat Tidak ada bantal, Belum Mengajukan November 2018
pemeriksaan belum seprei, dan selimut di mengajukan permintaan
memadai untuk bed pemeriksaan permintaan barang yang
dilakukan barang yang dibutuhkan
pemeriksaan dibutuhkan

Tidak ada ruang Satu ruang tunggu Luas ruang Memberi penanda November 2018
tunggu khusus pasien untuk semua pasien tunggu di setiap kursi
di poli umum yang akan berobat terbatas tunggu untuk
masing-masing
pelayanan
Privasi pasien tidak Di ruang pemeriksaan Tidak ada Mengajukan November 2018
terlalu terjaga pada tidak ada tirai/kain penutup permintaan
saat pemeriksaan penutup dijendela jendela di barang yang
ruang dibutuhkan
pemeriksaan
3. Poli Gigi Tenaga dokter gigi Dokter gigi yang Kekurangan Melakukan April 2018&
yang ada masih sekarang bertugas tenaga yang permintaan
tambahan
 kurang juga menjabat sesuai tenaga yang
sebagai kepala kompetensi sesuai
puskesmas sehingga kompetensi
pelayanan di poli gigi
kurang maksimal
Ruang tunggu Ruang tunggu yang Luas ruang Memberikan April 2018
khusus pasien poli ada ditujukan untuk tunggu penanda dikursi
gigi tidak tersedia semua pasien yang terbatas ruang tunggu
berkunjung sebagai
pembeda untuk
pasien satu dan
yang lainnya.
Bahan Larutan antiseptic Barang yang Segera April 2018
antiseptik,desinfekt dan desinfektan diajukan melakukan
an, dan bahan untuk mencuci alat stoknya permintaan
pembersih tidak yang telah digunakan kosong barang
selalu tersedia tidak tersedia,
handrub tidak ada,
sabun cuci tangan
yang tersedia
terbatas
4. Klinik Ruangan untuk Ruangan yang Ruangan yang Mengajukan Januari 2018
Gizi pemeriksaan masalah digunakan ukurannya ada di permintaan
gizi tidak memadai kecil dan terbagi dua Puskesmas renovasi ruangan
dengan ruang hampir atau pindah
sanitarian semuanya telah ruangan
terpakai
 Adanya peningkatan Setiap tahun Masih Melakukan audit Januari 2018
kasus balita pendek ditemukan adanya minimnya terhadap
peningkatan kasus informasi indikator kinerja
balita pendek mengenai program gizi dan
penyebab membuat suatu
terjadinya kasus kegiatan untuk
balita pendek menurunkan
dan angka kasus
pencegahannya balita pendek
5. UGD Pelaksanaan prosedur SOP ada namun untuk Pelaksanaan Mengajukan Maret 2018
TRIASE di gawat pelaksanaannya di prosedur permohonan
darurat tidak UGD tidak TRIASE tidak untuk dapat
dilaksanakan dilaksanakan dilakukan mengikuti
karena tidak ada pelatihan
pelatihan TRIASE
sebelumnya

Beberapa perawat Beberapa petugas Keterbatasan Menyediakan Maret 2018

yang bertugas tidak pelaksana tidak dana mengikuti dana/mengajukan
memiliki sertifikat memiliki sertifikat pelatihan masih permohonan
pelatihan yang sesuai pelatihan yang sesuai kurang untuk mengikuti
pelatihan yang
sesuai
Pelayanan prioritas Tidak ada penanda Sarana dan Memberikan Maret 2018
dilakukan tidak triase di ruang UGD prasarana di penanda TRIASE
sesuai TRIASE UGD belum di UGD dan
memadai untuk mengajukan
dilakukan permohonan dana
TRIASE untuk mengikuti
 pelatihan
TRIASE bagi
perawat yang
terkait
Peralatan dan tempat Tidak ada pengaman Belum Mengajukan Maret 2018
pemeriksaan di setiap Bed melakukan permintaan/perbai
pengkajian awal pengajuan/perm kan peralatan
pasien belum ohonan untuk yang dibutuhkan
memadai perbaikan/perga
ntian bed

Tidak tersedia SOP pemeliharan dan Belum membuat Segera membuat Maret 2018
prosedur sterilisasi alat serta SOP dan SOP yang masih
pemeliharan, jadwal tidak ada penentuan kurang yaitu
sterilisasi, dan jadwal jadwal pemeliharaan dan
pemeriksaan alat sterilisasi alat

Tidak tersedia bukti Bukti/dokumentasi Tidak membuat Buat dokumentasi Maret 2018
pengecekan peralatan kegiatan tidak ada bukti sebagai bukti
yang disterilisasi dan dokumentasi pelaksanaan
bukti monitoring kegiatan kegiatan telah
penggunaan dilakukan
peralatan dispossible (pengecekan
peralatan yang
disterilisasi,
kegiatan
pemantauan
pemeliharan
kebersihan dan
 sterilisasi alat
secara berkala).
Tidak tersedia form Form monitoring tidak Tidak membuat Membuat data Maret 2018
monitoring pasien tersedia form monitoring kasus gawat
selama proses pasien selama darurat yang bisa
rujukan yang proses rujukan ditangani di UGD
dimasukkan dalam
RM pasien
Tidak tersedia daftar Daftar informasi Tidak membuat Segera Maret 2018
kasus-kasus gawat kasus-kasus gawat daftar informasi menuliskan efek
darurat/beresiko darurat/beresiko tinggi yang samping obat
tinggi yang bisa tidak terpasang di dibutuhkan didalam rekam
ditangani ruang Instalasi Gawat medis pasien
Darurta
Tidak tersedia proses Form monitoring tidak Tidak membuat Membuat dan Maret 2018
monitoring tersedia form monitoring mengisi form
pemberian anastesi tindakan monitoring
lokal anastesi lokal (keadaan pasien
selama proses
rujukan dan
dimasukkan ke
dalam RM
pasien, pemberian
anastesi lokal).
Tidak ada catatan Didalam RM pasien Tidak menulis Menulis efek Maret 2018
efek samping tidak ada keterangan efek samping samping obat
pemberian obat efek samping obat dalam RM dalam RM pasien
pemberian obat pasien
 Prosedur sterilisasi Tidak ada SOP Tidak membuat Mebuat SOP Maret 2018
dan bukti sterilisasi dan bukti SOP dan tidak sterilisasi dan
pelaksanaan pelaksanaan ada bukti mendokumentasi
pengelolaan pengelolaan peralatan pelaksanaan kan bukti
peralatan yang habis tidak ada sterilisasi dan pelaksanaan
digunakan tidak pengelolaan sterilisasi dan
tersedia peralatan yang pengelolaan
habis digunakan peralatan yang
habis digunakan

Bukti pelaksanaan, Tidak ada bukti Tidak membuat Membuat jadwal Maret 2018
pemantauan, pelaksanaan kegiatan bukti kegiatan
pemeliharaan, pemantauan, pelaksanaan (pemeliharan,
kebersihan dan pemeliharan, kegiatan sterilisasi,
sterilisasi alat secara kebersihan dan pemantauan, pemeriksaan,
berkala tidak tersedia sterilisasi alat secara pemeliharaan, pemantauan, dan
berkala kebersihan, dan kebersihan alat)
sterilisasi alat secara berkala
secara berkala
6. Klinik Bangunan dan ruang Ruangan sempit dan Ruangan yang Mengajukan Maret 2018
Sanitasi sanitasi kurang bergabung dengan ada di permintaan
memadai ruang gizi. Kurangnya Puskesmas renovasi atau
sarana dan prasarana hampir pemindahan
seperti meja, semuanya telah ruangan
komputer, dan printer terpakai

Sarana air bersih, Ruangan kamar mandi Belum Segera Maret 2018
kamar mandi, SPAL, tidak tersedia sabun mengajukan mengajukan
sampah dan fasilitas cuci tangan, dan tidak kriteria kriteria yang
sanitasi lainnya tidak ada westafel dikamar bangunan kamar sesuai
memadai mandi. mandi serta
Sarana air bersih yang sarana dan
ada masih kurang prasarana yang
karena terkadang mendukung dan
aliran air bisa padam harus ada di
sewaktu-waktu puskesmas
SPAL tidak
mencukupi
Jumlah tempat
sampah masih kurang
dan belum
dilaksanakan
sosialisasi pemilahan
sampah
Tidak adanya SK pemantauan dan Kurang Segera Maret 2018
dokumen internal perbaikan sarana dan komunikasi melengkapi
pemantauan dan peralatan tidak ada dengan Tata berkas atau
perbaikan sarana dan Usaha untuk dokumen internal
peralatan kelengkapan yang masih
dokumen kurang
internal

Tidak tersedia bukti Dokumentasi kegiatan Dokumentasi Melengkapi Maret 2018

pelaksanaan pemantauan kegiatan dokuemntasi
pemantauan lingkungan fisik pemantauan kegiatan yang
lingkungan fisik puskesmas tidak ada lingkungan fisik kurang dan
puskesmas Belum ditentukan puskesmas membuat jadwal
 jadwal pasti untuk tidak ada dan untuk kegiatan
kegiatan pelaksanaan belum pelaksanaan
pemantauan ditentukan pemantauan
lingkungan fisik jadwal pasti lingkungan fisik
puskesmas untuk kegiatan puskesmas
pelaksanaan
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas

Tidak tersedia bukti Dokumentasi kegiatan Dokumentasi Melengkapi Maret 2018

pemantauan dan dan tindak lanjut kegiatan dan dokuemntasi
tindak lanjut kegiatan tidak ada tindak lanjut kegiatan yang
pemantauan instalasi kegiatan kurang
air, listrik, ventilasi, pemantauan
gs, sistem lain tidak ada

Pelatihan APAR Belum ada Belum Segera Maret 2018

belum terlaksana dokumentasi pelatihan mengajukan mengajukan
serta sebagian besar APAR dan dari 4 permohonan permintaan
APAR yang ada tidak APAR yang ada 3 pelatihan APAR APAR dan
berfungsi APAR sudah tidak dan permintaan mengadakan
berfungsi APAR yang pelatihan
masih berfungsi
7. Poli KIA- Jumlah bidan terlatih Hanya dua bidan yang Kurangnya dana Menyediakan Mei 2018
KB untuk melakukan terlatih untuk untuk mengikuti dana/mengajukan
pemeriksaan dan melakukan pelatihan yang permohonan
telah mengikuti pemeriksaan MTBS sesuai untuk mengikuti
 pelatihan MTBS dan dan MTBM dan bidan pelatihan yang
MTBM lebih sedikit lainnya belum pernah sesuai bagi
mengikuti pelatihan petugas
MTBS dan MTBM
Petugas tidak selalu Tata cara dan urutan Petugas tidak Melaksanakan Mei 2018
mencuci tangan cuci tangan tidak memahami SOP prosedur cuci
sesuai prosedur dilakukan sesuai SOP yang ada tangan sesuai
SOP
8. Laborato Tenaga yang Tenaga yang melayani Kekurangan Melakukan Juni 2018
rium memberikan pelayanan adalah tenaga yang permintaan
pelayanan tidak perawat bukan analis sesuai tenaga tambahan
sesuai dengan kompetensi yang sesuai
standar kompetensi kompetensi

Petugas tidak APD yang digunakan APD yang Ditekankan Juni 2018
menggunakan APD hanya sarung tangan digunakan kepada petugas
lengkap hanya sarung untuk
tangan menggunakan
APD lengkap

9. Pendaftar Petugas penanggung Petugas penanggung Kekurangan Melakukan Januari 2018

an dan jawab rekam medis jawab rekam medis tenaga yang permintaan
Rekam tidak sesuai tidak memiliki sesuai tenaga tambahan
Medis kompetensi sertifikat kompetensi kompetensi yang sesuai
yang sesuai kompetensi

Belum ada upaya Buku informasi di Petugas belum Ditekankan Januari 2018
untuk mengatasi loket pendaftaran aktif mengisi kepada petugas
hambatan dan belum dilakukan buku informasi untuk aktif
 keluhan pengisian mengisi buku
informasi

Sekat/pembatas Ruangan Ruang rekam Pemasangan Januari 2018

antara ruang penyimpanan berkas medis dan loket sekat/pembatas
penyimpanan berkas rekam medis terlihat masih proses
rekam medis dan secara jelas dari luar renovasi
loket pendaftaran loket
tidak ada
10. Persalina Tidak tersedia alur Bagan alur pelayanan Belum membuat Segera membuat Maret 2018
n pelayanan pasien di tidak terpasang bagan alur bagan alur
puskesmas pelayanan pelayanan yang
sesuai
Tidak semua petugas Petugas yang Kurangnya dana Menyediakan Maret 2018
memiliki sertifikat memiliki sertifikat untuk mengikuti dana/mengajukan
kompetensi pelatihan pelatihan APD yang kembali permohonan
untuk pemberi memiliki dan masih pelatihan yang untuk mengikuti
pelayanan obstetri berlaku ada 4, sesuai pelatihan yang
sedangkan pelatihan sesuai
PPGDUN semuanya
sudah tidak berlalu
Peralatan di VK Bed kurang 1 Petugas belum Segera Maret 2018
kurang mecukupi mengajukan mengajukan
permintaan bed permintaan
tambahan penambahan bed

Belum adanya Jadwal yang Petugas Kurang Lebih disiplin Maret 2018
pertemuan disepakati sudah ada disiplin dalam dalam
 mengadakan diskusi namun belum melaksanakan mengadakan
mingguan untuk dilaksanakan diskusi diskusi mingguan
mengkaji kasus mingguan untuk khususnya untuk
resiko tinggi mengkaji kasus mengkaji kasus
resiko tinggi resiko tinggi
secara
keseluruhan
Bahan antiseptik, Ketersediaan chlorine Persediaan Segera Maret 2018
desinfektan, dan terbatas chlorine yang mengajukan
pembersih tidak ada dengan permintaan
selalu tersedia jumlah pasien chlorine sebelum
persalinan tidak stok chlorine
seimbang habis

11. Rawat Beberapa petugas Beberapa petugas Keterbatasan Menyediakan Maret 2018
Inap pelaksana tidak pelaksana tidak dana mengikuti dana/mengajukan
memiliki sertifikat memiliki sertifikat pelatihan masih permohonan
pelatihan yang kompetensi yang kurang untuk mengikuti
dibutuhkan sesuai pelatihan yang
sesuai
Kondisi kamar rawat Tidak ada westafel, Belum Mengajukan Maret 2018
inap kurang sesuai handrub, dan kamar mengajukan permohonan
standar mandi yang layak, permintaan untuk renovasi
langit-langit dan barang yang ruangan dan
tembok kamar rawat dibutuhkan dan penambahan alat
inap mulai terkelupas renovasi kamar dan bahan yang
rawat inap dibutuhkan
Pengisian informed Identitas pasien di Identitas pasien Ditekankan Maret 2018
consent tidak sesuai lembar informed dilembar kepada petugas
prosedur consent tidak diisi informed untuk mengisi
lengkap consent tidak identitas pasien
ditulis lengkap secara lengkap di
informed consen
Asuhan keperawatan Pelaksanaan asuhan Petugas tidak Ditekankan Maret 2018
tidak dilakukan keperawatan tidak memahami SOP kepada petugas
secara keseluruhan mematuhi SOP yang ASKEP untuk
ada melaksanakan
ASKEP secara
keseluruhan
Pelayanan klinis Kurangnya Belum ada Segera membuat Maret 2018
yang dilakukan dokumentasi pada dokumentasi dokumentasi
kurang sesuai pelayanan klinis yang pelayanan pada yang dibutuhkan
prosedur diberikan pelayanan klinis
yang diberikan

Pelaksanaan resume Pelaksanaannya tidak Petugas tidak Ditekankan Maret 2018

medis yang mematuhi SOP yang memahami kepada petugas
dilakukan kurang ada pelaksanaan untuk
sesuai prosedur resume medis melaksanakan
resume medis
sesuai SOP
Tidak ada pencatatan Form pencatatan dan Form Segera membuat Maret 2018
kasus rujukan data kasus rujukan pencatatan dan form pencatatan
tidak ada data kasus kasus rujukan
rujukan

Tidak ada Lembar monitoring Lembar Segera membuat Maret 2018

pemantauan berkala pemantauan berkala monitoring dan mengisi
kasus rujukan kasus rujukan tidak pemantauan lembar
ada berkala kasus monitoring
rujukan pemantauan
berkala kasus
rujukan
Tidak ada Lembar monitoring Lembar Segera membuat Maret 2018
pemantauan terhadap pemantauan terhadap monitoring lembar
pasien resiko tinggi pasien resiko tinggi untuk pasien monitoring untuk
tidak ada resiko tinggi pasien resiko
tidak ada tinggi dan
mengisi lembar
tersebut
Kewaspadaan pasien Tidak pernah Lembar Segera membuat Maret 2018
resiko tinggi tidak dilakukan pencatatan monitoring lembar
dilaksanakan terhadap kewaspadaan untuk pasien monitoring untuk
pasien resiko tinggi resiko tinggi pasien resiko
tidak dibuat tinggi dan
melakukan
pengisian di
lembar
monitoring
tersebut