P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
NOMOR : 445 / 374 / 419.80 / 2016

PENETAPAN INDIKATOR KUNCI

PADA AREA KLINIS, AREA MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TAHUN 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Menimbang : a. bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit
bertujuan mempermudah masyarakat untuk mendapat
pelayanan kesehatan serta memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan
Rumah Sakit dan sumber daya manusia di Rumah
Sakit agar didapatkan pelayanan yang bermutu dan
aman ;

b bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam

konsideran butir a di atas dapat terlaksana dengan
baik, diperlukan adanya Penetapan indikator Kunci
pada Area Klinis, Area Manajemen dan Sasaran
Keselamatan Pasien sebagai landasan
penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota
Kediri ;

c bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir b

diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 )
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
3 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan ;
4 Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan ;
5 Peraturan Menteri Kesehatan No.49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit
6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit ;
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit ;
10 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI 2001 ;
11 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI 1994 ;
12 Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 05 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Perubahan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kota Kediri ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH GAMBIRAN KOTA KEDIRI TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KUNCI PADA AREA KLINIS,
AREA MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
KOTA KEDIRI
KEDUA : Panduan sebagaimana dimaksud dalam diktum
PERTAMA, tercantum dalam Lampiran Keputusan ini ;
KETIGA : Penetapan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA dapat dijadikan acuan dalam menyelenggarakan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri, dan
dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 1 ( tahun ) sekali
,dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada ;
KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya
kebijakan inIi dibebankan pada anggaran Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri ;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 13 Juni 2016

DIREKTUR
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP: 19720226 200312 1 003

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.Ketua Komite Medik RSUD Gambiran Kota Kediri
2.Kepala Bidang Pelayanan RSUD Gambiran Kota Kediri
3 Kepala Bidang Keperawatan RSUD Gambiran Kota Kediri
4 Kepala Bagian Keuangan RSUD Gambiran Kota Kediri
5 Arsip
 Lampiran : Peraturan Direktur RSUD
Gambiran Kota Kediri
Nomor : 445 / 374 /419.80 / 2016
Tanggal : 13 Juni 2016

INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS

KODE AREA KLINIS JUDUL INDIKATOR

IAK.1 Assesmen pasien Assesmen awal medis pada pasien rawat
inap

IAK .2 Pelayanan laboratorium Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

oleh dokter spesialis patologi klinik

IAK. 3 Pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil foto thaorax

IAK .4 Prosedur bedah Angka penundaan operasi

IAK. 5 Kepatuhan penggunaan obat Angka kepatuhan penggunaan obat ARV

ARV pada pasien rawat jalan

IAK. 6 Kesalahan medikasi dan Tidak adanya kejadian kesalahan

kejadian nyaris cedera pemberian obat

IAK. 7 Penggunaan anastesi dan Angka kepatuhan DPJP anastesi dalam

sedasi memberikan edukasi di lembar persetujuan
anastesi ( inform concent anastesi )

IAK. 8 Penggunaan darah dan Angka ketidakefektifan penggunaan darah

produk darah di Bank darah

IAK.9 Ketersediaan isi, dan Angka ketidaktersediaan berkas rekam

penggunaan rekam medis medis pasien
pasien
IAK.10 Pencegahan danpengendalian Angka kejadian infeksi jarum infus (plebitis)
infeksi, surveilans dan
pelaporan
 PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

Angka assesmen awal medis pada pasien rawat inap

JUDUL Assesmen awal medis pada pasien rawat inap

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan (Kontinuitas)

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

DEFINISI Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam adalah

OPERASIONAL pengkajian yang dibuat oleh dokter pada saat mulai
pasien MRS sampai 24 jam pertama yang meliputi
pengkajian sampai asesmen dan rencana intervensi
medis yang akan dilakukan selama pasien MRS

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam I bulan yang
dilakukan pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
oleh dokter

DENOMINATOR Jumlah pasien baru yang disurvey dalam 1 bulan

SUMBER DATA Survey

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium oleh dokter spesialis patologi klinik

JUDUL Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium oleh dokter

spesialis patologi klinik

DIMENSI MUTU Efektivitas, Kesinambungan pelayanan, Efisiensi

TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh dokter spesialis untuk memastikan
ketepatan diagnosis

DEFINISI Pelayanan laboratorium yang dimaksud adalah

OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Bukti
dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang yanh

diverifikasi oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL Instalasi laboratorium

DATA/PIC
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI

Waktu tunggu hasil foto thaorax

JUDUL Waktu tunggu hasil foto thaorax

DIMENSI MUTU Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan foto thorax di

Radiologi

DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah

OPERASIONAL tenggang waktu setelah pasien selesai mendapat
pelayanan sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertisi

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto

thorax dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang foto thorax dalam 1 bulan

SUMBER DATA Sensus

STANDAR < 3 jam dengan target 80 %

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Radiologi

DATA/PIC
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

Angka penundaan operasi

JUDUL Angka penundaan operasi

DIMENSI MUTU Keamanan, Kesinambungan pelayanan, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kejadian penundaan operasi

DEFINISI Angka penundaan operasi adalah kejadian pasien yang

OPERASIONAL ditunda pelaksanaan operasi yang bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau keluarganya

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kejadian penundaan operasi yang disurvey dalam
satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi yang di

survey dalam satu bulan

SUMBER DATA Sensus

STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Kepala instalasi Bedah Sentral

DATA/PIC
IAK 5 : KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT ARV

Angka kepatuhan penggunaan obat ARV pada pasien rawat jalan

JUDUL Angka kepatuhan penggunaan obat ARV pada pasien rawat

jalan

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya Kepatuhan penggunaan obat ARV pada

pasien rawat jalan

DEFINISI Kepatuhan penggunaan ARV adalah ketaatan pasien HIV /

OPERASIONAL AIDS terhadap program pengobatan dengan menggunakan
ARV sesuai indikasi yang telah ditetapkan pada pelayanan
rawat jalan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang putus penggunaan ARV dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien total yang mendapat ARV dalam 1 bulan

SUMBER DATA Sensus

STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Poliklinik VCT

DATA/PIC
IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya Ketepatan pelayanan farmasi

DEFINISI Kesalahan pemberian obat adalah kesalahan petugas

OPERASIONAL farmasi dalam memberikan jenis obat, salah dalam
memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah obat yang
dibeikan kepada pasien baik rawat inap dan rawat jalan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien total pasien yang dilayani di instalasi farmasi

SUMBER DATA Sensus

STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Farmasi

DATA/PIC
IAK 7 : PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

Angka kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar persetujuan

anastesi ( inform concent anastesi )

JUDUL Angka kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi

di lembar persetujuan anastesi ( inform concent anastesi )

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk

memberikan informasi kepada pasien atau keluarga dan
mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga atas
tindakan operasi yang akan dilakukan

DEFINISI Angka kelengkapan informed concent adalah pengisian unsur

OPERASIONAL informed concent yang tidak lengkap termasuk tidak
memberikan informed concent pada pasien yang akan
dioperasi

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kejadian kelengkapan informed concent yang
disurvey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan operasi yang di

survey dalam satu bulan

SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Bedah Sentral

DATA/PIC
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Bank darah

JUDUL Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Bank darah

DIMENSI MUTU Efektifitas, efisiensi

TUJUAN Tergambarnya jumlah darah yang tidak digunakan

setelah keluar dari Bank darah

DEFINISI Ketidakefektifan penggunaan darah adalah tidak

OPERASIONAL digunakannya darah setelah darah keluar dari Bank
darah dalam waktu 1 jam

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah darah yang tidak digunakan setelah kaluar dari

Bank Darah dalam waktu 1 bulan

DENOMINATOR Total jumlah darah yang keluar dari Bank Darah dalam
waktu 1 bulan

SUMBER DATA Sensus

STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Bank Darah

DATA/PIC
IAK 9 : KETERSEDIAAN ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

Angka ketidaktersediaan berkas rekam medis pasien

JUDUL Angka ketidaktersediaan berkas rekam medis pasien

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab petugas bagian rekam

medis dalam ketersediaan dokumen rekam medis
pasien

DEFINISI Ketidaktersediaan berkas rekam medis adalah berkas

OPERASIONAL rekam medis pasien yang tidak tersedia atau tidak
ketemu

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah rekam medis pasien yang tidak tersedia dalam 1

bulan

DENOMINATOR Total jumlah rekam medis pasien dalam 1 bulan

SUMBER DATA Survey

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0%

PJ PENGUMPUL Kepala Bagian Rekam Medis

DATA/PIC
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN
PELAPORAN

Angka kejadian infeksi jarum infus ( phlebitis )

JUDUL Angka kejadian infeksi jarum infus ( phlebitis )

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kejadian

Phlebitis

DEFINISI Angka Phlebitis adalah Kejadian infeksi yang terjadi di

OPERASIONAL sekitar tusukan atau bekas jarum infus dan timbul
minimal 3 x 24 jam setelah pemasangan yang ditandai
dengan rasa panas, nyeri, pengerasan dan kemerahan
(kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan atau
tanpa nanah (pus)

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kejadian Phlebitis dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi

pemasangan infus intravena yang dalam satu bulan

SUMBER DATA Survey

STANDAR ≤ 1,5 %

PJ PENGUMPUL PPI
DATA/PIC
 INDIKATOR KUNCI
AREA MANAJEMEN

KODE AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR

IAM.1 Pengadaan rutin alkes dan Angka tidak tersedianya obat di instalasi
obat farmasi RSUD Gambiran

IAM.2 Pelaporan aktivitas Ketepatan waktu laporan keuangan

IAM.3 Manajemen resiko  Kejadian pasien pulang atas permintaan

sendiri (APS )
 Angka kejadian tertusuk jarum suntik
 Angka kejadian decubitus

IAM.4 Penggunaan sumber daya  Angka kejadian linen rusak di laundry

kebutuhan pasien  Penyetrikaan linen bersih

IAM.5 Kepuasan pasien o Angka kepuasan pelanggan terhadap

pelayanan di IGD, radiologi dan
laboratorium
o Index kepuasan masyarakat

IAM.6 Kepuasan staf Angka kepuasan staf pada proses

pengurusan kenaikan pangkat

IAM.7 Demografi dan diagnosis Demografi pasien dengan diagnosa DHF

klinis
IAM.8 Manajemen keuangan Cost Recovery rate

IAM.9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene kepada pasien dan

pengendalian keluarga
 PROFIL INDIKATOR KUNCI
AREA MANAJEMEN

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING

UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Angka tidak tersedianya obat di instalasi farmasi RSUD Gambiran

JUDUL Angka tidak tersedianya obat di instalasi farmasi RSUD

Gambiran

DIMENSI MUTU Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan (Kontinuitas),

Keamanan

TUJUAN Tergambarnya kesiagaan rumah sakit khususnya instalasi

farmasi dalam memberikan pelayanan

DEFINISI Ketersediaan obat adalah tersedianya obat – obatan dan alat

OPERASIONAL kesehatan di instalasi farmasi Rumah Sakit untuk
memenuhi kebutuhan obat pada pasien setiap saat

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah resep yang keluar dari istalasi farmasi RSUD
Gambiran karena tidak tersedianya obat dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah resep yang masuk di instalasi farmasi RSUD
Gambiran dalam satu bulan

SUMBER DATA) Sensus

STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Farmasi
DATA/PIC
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN
PERUNDANG - UNDANGAN KEBUTUHAN PASIEN
Ketepatan waktu laporan keuangan

JUDUL Ketepatan waktu laporan keuangan

DIMENSI MUTU Efektivitas

TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

DEFINISI Ketepatan waktu laporan keuangan sesuai Pedoman

OPERASIONAL Akutansi RS (PARS) adalah laporan keuangan meliputi
realisasi anggaran dan arus kas harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulannya

DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan setiap

bulan

SUMBER DATA Bag keuangan

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL Kepala Bagian Keuangan
DATA/PIC
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO

Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

JUDUL Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

DIMENSI MUTU Keamanan, Kesinambungan pelayanan

TUJUAN Tergambarnya Kejadian pasien pulang APS (Atas

Permintaan Sendiri)

DEFINISI Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

OPERASIONAL adalah pasien meminta pulang dalam keadaan apapun
sebelum dokter mengindikasikan pasien untuk boleh
dibawa pulang

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan
Sendiri) dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang pulang dalam 1

bulan

SUMBER DATA Ruang rawat inap

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
Angka Kejadian tertusuk jarum suntik

JUDUL Angka Kejadian tertusuk jarum suntik

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tergambarnya Kejadian tertusuk jarum suntik

DEFINISI Kejadian tertusuk jarum suntik adalah kejadian perawat

OPERASIONAL atau petugas kesehatan lain tidak sengaja terkena
tusukan atau luka akibat jarum suntik baik sebelum
maupun sudah terkontaminasi dengan produk cairan
tubuh pasien selama melakukan tugas pelayanan.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian tertusuk jarum suntik dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah kegiatan pelayanan yang menggunakan jarum

suntik dalam 1 bulan

SUMBER DATA sensus

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Semua Instalasi yang memberikan pelayanan
DATA/PIC
Angka kejadian Decubitus

JUDUL Angka Kejadian decubitus

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Meminimalkan terjadinya kejadian decubitus

DEFINISI Kejadian decubitus adalah kejadian sebagai luka akibat

OPERASIONAL posisi penderita atau pasien yang tidak berubah dalam
jangka waktu lebih dari 6 jam.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian decubitus dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah kejadian seluruh pasien rawat inap yang

menderita decubitus dalam 1 bulan

SUMBER DATA Ruang rawat inap

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0 0/00
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
Angka Kejadian reaksi tranfusi

JUDUL Angka Kejadian reaksi tranfusi

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Memelihara dan mempertahankan kesehatan donor

DEFINISI Kejadian reaksi tranfusi adalah komplikasi atau efek
OPERASIONAL samping yang terjadi akibat pemberian transfusi

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah kejadian seluruh pasien rawat inap yang

mengalami reaksi transfusi dalam 1 bulan

SUMBER DATA Ruang rawat inap

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
IAM 4 : PENGGUNAAN SUMBER DAYA KEBUTUHAN PASIEN

Angka kejadian linen rusak di laundry

JUDUL Angka kejadian linen rusak di laundry

DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi

TUJUAN Menjaga kualitas dan kwantitas linen agar tetap tahan lama
DEFINISI Linen rusak merupakan bahan / kain yang digunakan di
OPERASIONAL rumah sakit untuk kebutuhan pembungkus kasur, bantal,
guling dan alat instrumen steril lainnya yang sudah rusak
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah linen rusak di instalasi laundry dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah total pengiriman linen di instalasi laundry dalam 1

bulan

SUMBER DATA sensus

STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL Instalasi Laundry
DATA/PIC
Penyetrikaan linen bersih di instalasi laundry

JUDUL Penyetrikaan linen bersih di instalasi laundry

DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi

TUJUAN Mencegah resiko penularan infeksi dari pasien yang satu ke

pasien yang lain
DEFINISI Penyetrikaan linen bersih merupakan proses untuk
OPERASIONAL mendapatkan linen yang rapi dan bebas dari mikroorganisme
patogen
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah penyetrikaan linen halus dan tidak halus di instalasi
laundry dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah total pengiriman linen di instalasi laundry dalam 1

bulan

SUMBER DATA sensus

STANDAR 80 %
PJ PENGUMPUL Instalasi Laundry
DATA/PIC
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM)

JUDUL Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan

Masyarakat (IKM)

DIMENSI MUTU Kenyamanan

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang mampu

memberikan kepuasan masyarakat

DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien IGD,
radiologi, laboratorium dan rawat jalan yang di survey dalam
1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien IGD, radiologi, laboratorium dan

rawat jalan yang disurvey (minimal n=50)

SUMBER DATA Survey

STANDAR IGD = ≥ 75%, radiologi = ≥ 80%, laboratorium = ≥ 80%, rawat

jalan = ≥ 80%
PJ PENGUMPUL Kasi Litbang
DATA/PIC
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Angka kepuasan staf pada proses pengurusan kenaikan pangkat

JUDUL Angka kepuasan staf pada proses pengurusan kenaikan

pangkat
DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya Tingkat kepuasan karyawan dalam
pengurusan kenaikan pangkat
DEFINISI Tingkat kepuasan karyawan adalah pernyataan tentang
OPERASIONAL persepsi karyawan terhadap pelayanan pengurusan
kenaikan pangkat
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan
yang di survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh karyawan yang disurvey
SUMBER DATA Survey
(inklusi & eksklusi)
STANDAR 90 %
PJ PENGUMPUL Sub Bagian Kepegawaian
DATA/PIC
IAM 7 : DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

Demografi pasien dengan diagnosa DHF

JUDUL Demografi pasien dengan diagnosa DHF

DIMENSI MUTU Efektivitas

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab, kesiagaan dan disiplin unit

kerja rumah sakit dalam pelaporan diagnosa DHF

DEFINISI Demografi pasien adalah laporan diagnosa DHF yang terjadi

OPERASIONAL di unit kerja rumah sakit yang harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah demografi pasien dengan diagnosa DHF yang
diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulannya

DENOMINATOR Jumlah demografi pasien dengan diagnosa DHF yang harus

diselesaikan setiap bulan

SUMBER DATA sensus

STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL Kepala Bagian P3 RM
DATA/PIC
IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN

Cost recovery rate

JUDUL Cost recovery rate

DIMENSI MUTU Efektivitas, Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

DEFINISI Cost recovery rate adalah jumlah pendapatan fungsional

OPERASIONAL dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
perbelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 bulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

SUMBER DATA Laporan rutin

STANDAR ≥ 40%
PJ PENGUMPUL Kepala Bagian Keuangan
DATA/PIC
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA DAN
STAF

Edukasi hand hygiene kepada pasien dan keluarga

JUDUL Edukasi hand hygiene kepada pasien dan keluarga

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam upaya

pencegahan infeksi nosokomial melalui edukasi cuci
tangan

DEFINISI Edukasi hand hygiene adalah kegiatan pendidikan cuci

OPERASIONAL tangan yang meliputi 6 langkah dan 5 momen kepada
pasien dan keluarga

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien / keluarga yang dilakukan hand hygiene
pada waktu dilakukan survey

DENOMINATOR Jumlah total pasien / kelurga yang dilakukan survey

SUMBER DATA survey

(inklusi & eksklusi)
STANDAR 90 %
PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap
DATA/PIC
 INDIKATOR KUNCI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KODE SASARAN JUDUL INDIKATOR

ISKP.1 Ketepatan Identifikasi pasien Angka tidak dilakukannya identifikasi pasien
oleh perawat / bidan sebelum pemberian
obat

ISKP.2 Peningkatan komunikasi Angka kejadian dilakukannya verifikasi

yang efektif komunikasi

ISKP.3 Peningkatan keamanan obat Angka kejadian adanya obat hight alert di
yang perlu diwaspadai ruang rawat inap

ISKP.4 Kepastian tepat lokasi, tepat Angka dilaksanakannya penandaan lokasi

prosedur, tepat pasien operasi yang memiliki 2 sisi
operasi

ISKP.5 Pengurangan resiko infeksi Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas
di instalasi rawat inap

ISKP.6 Pengurangan Resiko pasien Angka dilaksanakannya penempelan stiker

jatuh kuning pada gelang pasien dengan resiko
jatuh
 PROFIL INDIKATOR KUNCI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

ISKP 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Angka tidak dilakukannya identifikasi pasien oleh perawat / bidan sebelum
pemberian obat

JUDUL Angka tidak dilakukannya identifikasi pasien oleh perawat

/ bidan sebelum pemberian obat

DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Mengetahui kepatuhan melaksanakan prosedur

identifikasi pasien oleh perawat / bidan sebelum
memberikan obat

DEFINISI Perawat / bidan dalam menjalankan tugas memberikan

OPERASIONAL obat kepada pasien harus melakukan identifikasi untuk
memastikan bahwa obat tersebut benar sesuai dengan
identitas pasien

FREKUENSI Survey
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang tidak dilakukan identifikasi sebelum

memberikan obat pada saat survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan survey

SUMBER DATA Instalasi Rawat Inap

STANDAR 0 , 05 %

PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap

DATA/PIC
ISKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Angka kejadian dilakukannya verifikasi komunikasi
JUDUL Angka kejadian dilakukannya verifikasi komunikasi

DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Adanya tanggung jawab pemberi asuhan dalam

melakukan komunikasi antar pemberi asuhan.

DEFINISI Verifikasi komunikasi adalah dilakukannya prosedur

OPERASIONAL tehnik pelaporan pasien melalui telepon oleh perawat /
bidan kepada dokter dan diverivikasi dengan pemberian
tanda tangan pada kolom konfirmasi oleh pemberi
perintah dan penerima perintah

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kelengkapan verifikasi tanda tangan pada kolom

konfirmasi yang terdapat dalam dokumen RM pasien saat
dilakukan survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh dokumen RM pasien yang dilakukan

survey

SUMBER DATA survey

STANDAR 95 %

PJ PENGUMPUL Instalasi Rawat Inap

DATA/PIC
ISKP 3 PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
Angka kejadian adanya obat hight alert di ruang rawat inap
JUDUL Angka kejadian adanya obat hight alert di ruang rawat
inap
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan kejadian adanya obat hight alert di ruang

rawat inap

DEFINISI Obat yang termasuk dalam daftar hight alert tidak boleh
OPERASIONAL berada di ruang rawat inap tetapi hanya berada di
instalasi farmasi

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jenis obat hight alert yang ada di ruang rawat inap

DENOMINATOR 0

SUMBER DATA Suvey

STANDAR 0

PJ PENGUMPUL Instalasi rawat inap

DATA/PIC
ISKP 4 : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN
OPERASI
Angka dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang memiliki 2 sisi di IBS
JUDUL Angka dilaksanakannya penandaan lokasi operasi yang
memiliki 2 sisi di IBS
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan angka kejadian salah lokasi operasi.

DEFINISI Penandaan lokasi operasi dilakukan pada saat sebelum

OPERASIONAL dilakukan operasi dan didokumentasikan dalam formulir
penandaan lokasi operasi dalam Rekam Medis pasien.

FREKUENSI 1bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah Kejadian dilakukannya penandaan pada lokasi

operasi yang memiliki 2 sisi pada saat survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang memiliki 2 sisi pada saat

survey

SUMBER DATA survey

STANDAR 95%

PJ PENGUMPUL Instalasi Bedah Sentral

DATA/PIC
ISKP 5 :PENGURANGAN RESIKO INFEKSI
Angka kepatuhan cuci tangan oleh petugas di instalasi rawat inap
JUDUL Angka kepatuhan cuci tangan oleh petugas di instalasi
rawat inap
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam

melakukan 6 langkah cuci tangan

DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah dengan melakukan 6

OPERASIONAL langkah cuci tangan

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah petugas yang patuh terhadap prosedur cuci
tangan dengan 6 langkah pada saat dilakukan survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang dilakukan survey

SUMBER DATA survey

STANDAR 100%

PJ PENGUMPUL PPI
DATA/PIC
ISKP 6. : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
Angka dilaksanakannya penempelan stiker kuning pada gelang pasien dengan risiko
jatuh
JUDUL Angka dilaksanakannya penempelan stiker kuning pada
gelang pasien dengan risiko jatuh
DIMENSI MUTU Safety / Keselamatan

TUJUAN Meminimalkan angka kejadian pasien jatuh.

DEFINISI Pasien risiko jatuh sedang adalah apabila hasil assesmen

OPERASIONAL risiko jatuh menunjukkan hasil 25 – 50.
Pasien risiko jatuh tinggi adalah apabila hasil assesmen
risiko jatuh menunjukkan hasil ≥51

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi

yang terpasang stiker kuning saat survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien risiko jatuh saat survey

SUMBER DATA sensus

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL Instalasi rawat inap

DATA/PIC