RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES

DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR TAHUN

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Daerah Kalideres, maka diperlukan adanya kebijakan tentang
pelayanan pasien resiko tinggi;

b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi di Rumah Sakit Umum
Daerah Kalideres sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan pasien resiko tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a, dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kalideres;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun

2008 Tentang Rekam Medis;
 2

6. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 1438 Tahun

2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 290 Tahun

2010 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang

Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 2052 Tahun

2011 Tentang Izin Praktik Kedokteran;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2013

tentang Pedoman Gizi Rumah Sakit;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 11 Tahun

2017 Tentang keselamatan Pasien;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017

tentang Akreditasi Rumah Sakit;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 374 Tahun

2007 Tentang Standar Profesi Gizi;

17. Keputusan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 129 Tahun

2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

342/Menkes/SK/V/2009 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;

19. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat

Daerah;

20. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 48 Tahun 2013 tentang
Layanan Informasi Publik;

21. Peraturan Gubernur Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah;

22. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Nomor
8801/2011 tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah;
 3

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES.

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Tentang

Pelayanan Pasien Resiko Tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kalideres sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pelayanan Pasien Resiko

Tinggi di Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres Dilaksanakan oleh Kepala
Seksi Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Tanggal

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KALIDERES

FIFY MULYANI
NIP 196904112002122003
 4

Lampiran : Keputusan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah
Kalideres
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES

1. Pelayanan atau asuhan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan resiko
tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundang-
undangan
a. Dilakukan identifikasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya serta penetapan resiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi.
b. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi.
c. Pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien resiko tinggi dicatat dalam rekam
medis.
d. Pengembangan pelayanan pasien resiko tinggi dimasukkan kedalam program
peningkatan mutu Rumah Sakit.
e. Kelompok pasien yang beresiko atau pelayanan yang beresiko tinggi agar tepat
dan efektif dalam mengurangi resiko. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk
mengurangi resiko:
 Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien
dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain.
 Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif.
 Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
 Persyaratan pemantauan pasien.
 Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses
asuhan.
 Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
 Pengobatan resiko tinggi lainnya antara lain kcl pekat, heparin, meylon dan
sebagainya.

2. Deteksi perubahan kondisi pasien / Early Warning System (EWS)

a. Pelaksanaan EWS dilakukan sesuai pedoman / panduan.
b. Staf klinis dilatih menggunakan EWS.
c. Staf klinis mampu melaksanakan EWS sesuai pedoman / panduan.
d. PPA yang melakukan EWS akan mengisi formulir EWS dan melakukan
dokumentasi di dalam berkas rekam medis pasien.
e. Pasien yang telah dilakukan EWS akan dievaluasi perkembangan kondisi dan
tercatat dalam rekam medis pasien.

3. Pelayanan Kasus Emergency

 5

a. Pelayanan kasus emergency atau yang beresiko tinggi terjadinya kasus

emergency diidentifikasi dan dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di
Instalasi Gawat Darurat.
b. Tenaga medis yang bertugas di tempat dengan resiko terjadinya kasus emergency
tinggi agar dilakukan pelatihan.

4. Pelayanan Resusitasi
a. Pelayanan resusitasi diatur dalam kebijakan tersendiri.
b. Pelayanan resusitasi pada pasien tidak mampu tetap dilakukan sesuai prosedur.
c. Pelayanan resusitasi dapat diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
Rumah Sakit serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat yang akan diberikan
pada pasien yang dilakukan bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan pasien dan pedoman / panduan Code Blue.
d. Bantuan hidup dasar dapat diberikan segera saat dikenali adanya henti napas dan
henti jantung di seluruh area Rumah Sakit dan tindak lanjutnya diberikan kurang
dari 5 menit.
e. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue Team”
dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
f. Seluruh staf yang bertugas di semua unit Rumah Sakit diberikan pelatihan
mengenai bantuan hidup dasar / resusitasi.

5. Pelayanan pemberian darah

a. Pelayanan darah dan atau produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan meliputi pemberian persetujuan (informed consent),
pengadaan darah, identifikasi pasien, pemberian darah, monitoring pasien,
identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi.
b. Rumah Sakit tidak memiliki bank darah dan tempat atau kulkas khusus
penyimpanan darah dan atau produk darah.
c. Rumah Sakit hanya melayani pemberian produk darah dari PMI yang akan
disalurkan ke ruangan yang membutuhkan melalui laboratorium.
d. Penerbitan formulir permintaan darah untuk transfusi oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Kalideres berdasarkan format formulir sesuai ketentuan dari PMI.

e. Mekanisme pemesanan transfusi darah ditujukan kepada PMI dari masing-masing

unit kerja yang membutuhkan transfusi mengajukan pemesanan transfusi dengan
menggunakan formulir permintaan darah untuk transfusi melalui unit Laboratorium
Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres.
f. Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan
pasien.
g. Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter.
h. Dokter memberikan instruksi pemberian darah dan atau produk darah dilembar
instruksi yang meliputi tipe darah (termasuk pesanan khusus), volume darah,
kecepatan pemberian, obat premedikasi apabila diperlukan.
 6

i. Saat Darah dan atau produk darah datang dari PMI maka petugas laboratorium
mengecek kesesuaian label pada produk darah dan etiket yang tertera pada
produk darah harus sesuai dengan yang tertera pada formulir permintaan darah.
j. Petugas laboratorium akan melakukan serangkaian pemeriksaan kesesuain darah
atau produk darah meliputi kesesuaian nama pasien, nomor kantong darah,
tanggal kadaluarsa, jenis produk darah, golongan darah, rhesus dan jumlah darah.
k. Setelah pengecekan selesai, petugas laboratorium menghubungi petugas ruangan
dan mengecek kembali kesesuaian produk darah (double cek) antara petugas
laboratorium dan petugas ruangan. Bila sudah sesuai, maka petugas ruangan
dapat mengambil produk darah dengan mengisi buku ekspedisi pengambilan
produk darah dari ruang laboratorium.
l. Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas
dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui
transfusi darah dan atau produk darah, yaitu melalui skrining untuk mendeteksi
adanya virus atau bakteri dengan metode NAT (Nucleic Acid Testing) yang
dilakukan oleh PMI.
m.Skrining pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV dilakukan oleh PMI yang
akan dicek kembali oleh petugas laboratorium dan petugas pemberi darah dan
atau produk darah melalui etiket yang tertera pada produk darah.
n. Jika pasien atau keluarga menghendaki untuk dilakukan skrining ulang terhadap
pemeriksaan HbsAg, Anti HCV dan Anti HIV atas permintaan sendiri, maka
pemeriksaan skrining dapat dilakukan di unit laboratorium Rumah Sakit Umum
Daerah Kalideres.
o. Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan
secara aman dan meminimalkan resiko transfusi.
p. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang dalam memberikan pelayanan
darah dan atau produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pemberian darah.
q. Staf diberikan pelatihan pemberian pelayanan darah dan atau produk darah.
r. Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat direkam medis pasien.

6. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar (ventilator) atau pasien koma
a. Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang
koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten.
b. Rumah Sakit Umum Daerah Kalideres tidak memberikan pelayanan Ruang NICU
dan ICU.
c. Bila pasien IGD yang menggunakan alat bantu hidup dasar (ventilator) selama 1 x
24 jam tidak mendapat Rujukan maka pasien akan transit ke Unit Perawatan Kritis
(High Care Unit) untuk pasien anak dan dewasa sampai pasien mendapatkan
Rumah Sakit Tujuan / Rujukan yang dituju dan dijelaskan juga kemungkinan
adanya penurunan kondisi pasien sampai yang terburuk yaitu kematian.
d. Pelayanan Unit Perawatan Kritis (High Care Unit) bagi pasien anak dan dewasa
dengan kondisi respirasi, hemodinamik dan kesadaran yang stabil, masih
memerlukan pengobatan, perawatan dan observasi ketat.
 7

e. Bila pasien bayi baru lahir atau usia 0 – 28 hari yang membutuhkan Bubble CPAP
akan menjalani perawatan di Unit Perawatan Kritis (Perinatologi).
f. Pelayanan unit Perinatologi untuk bayi usia 0 – 28 hari yang tidak memerlukan alat
bantu napas (ventilator), hanya butuh observasi ketat.
g. Rumah Sakit menetapkan persetujuan masuk ruangan (informed consent), kriteria
pasien masuk dan keluar Unit Perawatan Kritis yang meliputi Ruang High Care
Unit (HCU) dan Perinatologi.
h. Pemantauan kondisi pasien yang dirawat di Unit Perawatan Kritis (High Care Unit)
dilakukan 24 jam terus-menerus dan dicatat dalam formulir observasi High Care
Unit (HCU) serta formulir catatan terintegrasi.
i. Pemantauan harus dilakukan dengan ketat oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
j. Petugas yang bekerja di Unit Perawatan Kritis harus memiliki sertifikat pelatihan
khusus untuk ruang intensif.
k. Bila Rumah Sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan
kepada keluarga pasien dan dirujuk ke Rumah Sakit yang mampu melakukan
asuhan pasien tersebut.
l. Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan pasien koma
meliputi setiap hasil asessmen, rencana asuhan pasien, pemantauan dan tindakan
yang akan diberikan pada pasien koma dan atau pasien dengan alat bantu hidup
harus dicacat dengan lengkap, akurat dan benar dalam berkas rekam medis.

7. Asuhan pasien penyakit menular dan penurunan daya tahan (immuno–

suppressed)
a. Asuhan pasien dengan penyakit menular
1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari penyakit
atau akibat obat-obatan yang diberikan.
2) Pelayanan pasien penyakit menular seperti TB, HIV AIDS, Difteri dan penyakit
menular lainnya dilakukan di ruang rawat inap khusus / isolasi.
3) Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
4) Petugas yang memberikan pelayanan dan melakukan perawatan pada pasien di
ruang rawat inap khusus / isolasi menggunakan alat pelindung diri / APD sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
5) Staf dilatih dalam memberikan pelayanan asuhan pasien penyakit menular.
6) Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar
diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke Rumah Sakit
dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan dan mampu memberikan asuhan
kepada pasien tersebut.
7) Pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit menular dicatat dalam rekam
medis pasien.
b. Asuhan pasien yang daya tahan tubuhnya diturunkan (Immuno-suppressed)
1) Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan immuno-supressed.
2) Untuk Pelayanan Immuno-supressed, Rumah Sakit akan melakukan Rujukan
Ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas yang menunjang proses pengobatan dan
perawatan pasien dengan immuno-suppressed.
 8

8. Asuhan pada pasien Hemodialisa

a. Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan Hemodialisa.
b. Untuk Pelayanan Hemodialisa, Rumah Sakit akan melakukan Rujukan Ke Rumah
Sakit yang memiliki fasilitas Hemodialisa.

9. Pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)

a. Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak
mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak, dewasa dan geriatrik, pasien
gelisah dan kesadaran menurun serta pasien dengan gangguan jiwa.
b. Sebelum alat restraint dipasang dan dilepas maka keluarga akan diberikan edukasi
oleh DPJP mengenai kebutuhan pemasangan dan pelepasan alat restraint, bila
keluarga menyetujui maka keluarga mengisi formulir edukasi dan menadatangani
inform consent.
c. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan mengacu pada
panduan penggunaan restraint.
d. Asuhan yang telah diberikan akan dievaluasi secara berkala melalui formulir
monitoring pemasangan restraint.
e. Alat restraint oleh perawat akan diganti setiap hari setelah memandikan pasien.
f. Staf diberi pelatihan tentang pengunaan alat restraint pada pasien anak, dewasa,
geriatrik dan dengan gangguan jiwa.
g. Asuhan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) dicatat dalam rekam
medis pasien.

10. Pelayanan pasien populasi khusus

Asuhan pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, mereka yang cacat,
anak, yang dengan ketergantungan bantuan serta populasi yang beresiko disiksa dan
resiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan resiko bunuh diri.
1) Identifikasi pasien yang lemah, resiko disiksa, seperti pasien lanjut usia yang tidak
tidak mandiri, cacat tubuh, cacat mental, anak-anak, anak dengan ketergantungan,
pasien resiko bunuh diri.
2) Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia yang tidak mandiri, cacat tubuh, cacat
mental dengan ketergantungan bantuan diarahkan dan menerima asuhan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
3) Asuhan pasien anak dan anak yang ketergantungan bantuan diarahkan dan
menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
4) Populasi pasien dengan resiko kekerasan dan resiko bunuh diri harus diidentifikasi
dan asuhannnya diarahkan serta menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
5) Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan dievaluasi secara berkala.
6) Pemantauan dilakukan 24 jam terus-menerus oleh petugas yang kompeten dan
terlatih.
7) Staf diberi pelatihan tentang pelayanan pasien populasi khusus.
8) Asuhan pasien populasi khusus dicatat dalam rekam medis.
 9

11. Asuhan pada pasien yang mendapat Kemoterapi dan terapi lain yang beresiko
tinggi
a. Rumah Sakit tidak memberikan pelayanan Kemoterapi dan pelayanan lain yang
beresiko tinggi seperti terapi hiperbarik, pelayanan radiologi intervensi.
b. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan resiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

c. Bila fasilitas Rumah Sakit tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pada
pasien dengan pelayanan lain yang beresiko tinggi seperti terapi hiperbarik atau
pelayanan radiologi intervensi agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga
untuk dirujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan asuhan
pasien tersebut.
d. Untuk Pelayanan Kemoterapi, Rumah Sakit akan melakukan Rujukan Ke Rumah
Sakit yang memiliki fasilitas Pelayanan Kemoterapi.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KALIDERES

FIFY MULYANI
NIP 196904112002122003