PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang RT RW
MARGAASIH
Telp. (022) 7810060

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN MARGAASIH

NOMOR 800/295/SK/UPTD/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

DI PUSKESMAS MARGAASIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD YANKES KECAMATAN MARGAASIH

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien;

b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu

dan keselamatan pasien;

c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di
Puskesmas Margaasih;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b dan huruf c perlu ditetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Yankes Kecamatan Margaasih tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Margaasih;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.269/Menkes/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
10 Pertama;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
11 Pertama;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 50/MENKES/SK/I/1998
12 tentang penggunaan kode diagnosis ICD-10;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
13 Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
78/Yan.Med/RS.Um.DIK/YMU/I/91 tentang pengisian rekam
medis;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN

KESEHATAN KECAMATAN MARGAASIH. TENTANG
KEBIJAKANPELAYANAN KLINIS DIPUSKESMAS MARGAASIH.

KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Margaasih sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Margaasih,
pada tanggal : April 2017

KEPALA UPTD
YANKES KECAMATAN MARGAASIH

dr. Ira Hermina Handayani

Nip.19751009 200904 2002
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS DINAS
YANKES KECAMATAN
MARGAASIH
NOMOR : 800/295/SK/UPTD/2016
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS MARGAASIH

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria

sebagai berikut:
a. Memiliki ijazah minimal SLTA/sederajat;
b. Mampu mengoperasikan komputer;
c. Berpenampilan menarik; dan
d. Mampu berkomunikasi secara efektif (komunikatif).

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat
tinggal, dan nomor rekam medis.

5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi
tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan
di tempat pendaftaran.

6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan diinformasikan pada

keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.

7. Hak-hak pasien meliputi :

a. Berhak meperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
b. Berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
d. Berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
e. Berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Berhak memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
 h. Berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas;
i. Berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
j. Berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadaptindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
k. Berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya,
termasuk menolak pengobatan dan menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain;
l. Berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m. Berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menggangu pasien lainnya;
n. Berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
o. Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelakuan Puskesmas
terhadap dirinya;
p. Berhak menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
q. Berhak mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

8. Kewajiban pasien meliputi :

a. Berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
b. Berkewajiban menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
c. Berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
d. Berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
f. Berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
g. Berkewajiban menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
h. Berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

9. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu

oleh prosedur yang baku.
10. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.

11. Obat anti hipertensi bagi pasien hipertensi di Poli Penyakit Umum (diberikan
selama 5 hari sampai 1minggu, dan dianjurkan untuk kontrol lanjutan ke Poli
setelah obat tersebut habis.

12. Anestesi lokal dan sedasi harus dilakukan oleh Dokter umum dan/atau Dokter
gigi yang bekerja di Puskesmas MARGAASIH yang memiliki surat izin praktek.

13. Jenis-jenis sediaan anestesi lokal di Puskesmas MARGAASIH, sebagai berikut :

a. Lidocain;
b. Chlorethyl;

14. Jenis-jenis sediaan sedasi bentuk tablet yang tersedia di Puskesmas

MARGAASIH, sebagai berikut :
a. Diazepam 2 mg;
b. Haloperidol 5 mg;
c. Amitriptilin;
d. Karbamazepin:

15. Merencanakan angket hambatan komunikasi dan budaya untuk dilaksanakan

setiap enam bulan sekali oleh Tim Mutu Puskesmas.

16. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.

2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.

3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.

4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan

yang tidak perlu.

5. Kajian awal memberikan informasi untuk :

a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien;
b. Menetapkan diagnosis awal;
c. Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya;
d. Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya;
e. Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana
tindak lanjut dan evaluasi;

6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan

lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP (Subjektif,
Objektif, Assesment, Plan).

8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

pelayanan.

9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan

profesional yang kompeten.

10. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.

11. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.

12. Pendelegasian wewenang jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan dilaksanakan dengan melimpahkan tugas kepada tenaga
keselahatan lain yang memiliki kompetensi dan/atau pengalaman berdasarkan
pelatihan yang sesuai dengan tugas yang harus dijalankan.

13. Pelimpahan wewenang dapat dilakukan antar tenaga kesehatan Puskesmas

MARGAASIH dengan Puskesmas Kelurahan dan/atau antar tenaga kesehatan
Puskesmas.

14. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang

memenuhi persyaratan.

15. Prosedur pelimpahan tugas dokter kepada paramedis sebagaimana tercantum

pada Lampiran II keputusan ini.

16. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan

peralatan dan tempat yang memadai.

17. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.

18. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.

19. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu.

20. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.

21. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
22. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya.

23. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.

24. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.

25. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.

26. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,

kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.

3. Persyaratan pelayanan klinis Puskesmas berpedoman pada Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Pedoman Peralatan Puskesmas Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2013.

4. Standar layanan klinis didasarkan pada sepuluh penyakit terbanyak di

Puskesmas MARGAASIH, sebagai berikut :
a. Comon Cold
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut);
c. Hipertensi Primer;
d. Myalgia;
e. Dermatitis;
f. Tukak,Lambung;
g. Migren dan Nyeri Kepala;
h. Diare;
i. Tonsilitis akut;
j. Faringitis;

5. Pelayanan sepuluh penyakit terbanyak dilaksanakan berdasarkan Standar

Prosedur Operasional dari masing-masing penyakit, serta dilakukan monitoring
dan evaluasi setiap bulan berdasarkan sasaran mutu pelayanan.

6. Dokumen eksternal yang dijadikan acuan dalam penyusunan standar layanan

klinis, antara lain :
a. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. 2003. Pedoman Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Laboratorium Kesehatan. Jakarta : Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
b. Direktorat Laboratorium Kesehatan. Pedoman Prakterk Laboratorium yang
Benar. 2004. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
c. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. Direktorat Bina Kesehatan
Ibu. 2009. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak
(PWS-KIA). Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
 d. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Subdit Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Daerah. 2010.
Pedoman Pengendalian Obesitas. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
e. Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Direktorat Bina
Kesehatan Ibu. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu (Edisi Kedua). 2013.
Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. Jakarta : Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
f. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2013. Pedoman
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil Balita. Jakarta : Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
g. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Subdit Pengendalian
Penyakit Jantung dan Pembuluh Daerah. 2013. Pedoman Pengendalian
Stroke. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
h. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Subdit Pengendalian
Penyakit Jantung dan Pembuluh Daerah. 2013. Pedoman Teknis Penemuan
dan Tatalaksana Hipertensi. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
i. Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013.
Pedoman Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi HIV Bagi
Petugas Kesehatan di Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
j. Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2013. Modul
Peserta Pelatihan Pendekatan Praktis Kesehatan Paru (Practical Approach To
Lung Health / PAL). Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
k. Ikatan Dokter Indonesia. 2013. Panduan Pelayanan Klinis Dokter di
Pelayanan Primer. Jakarta.
l. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Pedoman Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dengan Stiker :
Dalam Rangka Mempercepat Penurunan Angka Kematian Ibu. Jakarta :
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
m. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Pelaksanaan :
Simulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Ditingkat
Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementerian Kesehatan.

7. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.

8. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam

medis.

9. Dokter wajib menulis rekam medis pasien yang diperiksanya secara lengkap,
termasuk jika dilakukan perubahan rencana layanan.

10. Isi rekam medis terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi
(termasuk semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien).

11. Dokter dan/atau perawat lain yang memasukkan data rekam medis pasien ke
dalam Sistem Informasi Kesehatan dan Register wajib memberitahu dokter yang
bersangkutan, apabila dalam pengisian terjadi pengulangan yang tidak perlu
 dalam pemberian obat maupun pemeriksaan fisik yang tidak sesuai penyakit
yang di derita oleh pasien.

12. Kesinambungan layanan klinis dilakukan melalui penyesuaian antara layanan

klinis yang diberikan kepada pasien dengan obat dan kemampuan tenaga klinis
Puskesmas, apabila tidak memadai maka pasien di rujuk ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut.

13. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien

sebelum mendapatkan persetujuan.

14. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib

didokumentasikan.

15. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjuti.

16. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.

17. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai

prosedur pelayanan pasien gawat darurat.

18. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi.

19. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi

harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal).

20. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur

pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.

21. Daftar obat dan/atau cairan intravena yang tersedia di Puskesmas

MARGAASIH, yaitu :

1. Infus RL 500 ml
2. MgSO4
3. Glukosa 5%
4. NaCl
5. Efineprin
6. Oksitosin

22. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.

23. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.

24. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak

lanjuti.
25. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.

26. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.

27. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.

28. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.

29. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed

consent.

30. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.

31. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan

rencana layanan.

32. Pasien, dokter, perawat, dan petugas kesehatan yang lain bekerja sama untuk
memantau pasien yang mendapat obat, guna mengevaluasi efek pengobatan
terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap Kejadian yang Tidak DIharapkan (KTD).

D. PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Pembuatan rekam medis dilakukan oleh petugas pendaftaran dan diatur
dengan mengkelompokan berdasarkan kepala keluarga pasien.

2. Pengisian rekam medis dilakukan oleh petugas pelayanan medis/dokter

mencakup tanggal berobat, anamnesis & pemeriksaan F/ME/PEN, BLK,
Diagnosis, Tindakan, dan Paraf petugas medis.

3. Pengisian diagnosis menggunakan standarisasi kode klasifikasi diagnosis ICD

10, serta terminologi lain yang konsisten dan sistematis.

4. Terminologi lain yang konsisten dan sistematis disusun oleh Puskesmas.

5. Pengaksesan rekam medis merupakan hak pasien pemilik isi rekam medis,
petugas medis, petugas penilai rekam medis, serta pihak-pihak dengan
keperluan tertentu yang telah mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas
MARGAASIH.

6. Rekam medis pasien hanya dapat di akses oleh petugas untuk keperluan
informasi sebagai berikut :
a. Kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
 d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

7. Pengaksesan atau peminjaman rekam medis baik oleh pihak internal maupun
pihak eksternal wajib melalui persetujuan Kepala Puskesmas yang
didelegasikan kepada Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP).

8. Rekam medis pasien diberikan kode berupa beberapa digit angkat sesuai
dengan tahun pasien mendaftar dan dikelompokkan berdasarkan kepala
keluargadalam bentuk family folder sesuai dengan Kartu Keluarga pasien.

9. Penyimpanan rekam medis pasien dilakukan dengan mengurutkan rekam

medis pasien (family folder) sesuai dengan kode rekam medis dan tahun kartu
berobat pasien dibuat.

E. RENCANA RUJUKAN
1. Pelayanan terpadu Puskesmas dilakukan dengan menggunakan sistem rujukan
internal.

2. Petugas yang mempunyai kewenangan untuk memonitor dan mendampingi

pasien saat rujukan disesuaikan dengan kondisi atau keadaan kesehatan
pasien.

3. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

rujukan.

4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.

5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif

pelayanan.

6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.

7. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan yang

telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.

8. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.

9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang

kompeten.

10. Kriteria merujuk pasien meliputi :

a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
 b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan;
d. Pasien dirujuk sejak diagnosa ditegakkan (Dinas Kesehatan membuat suatu
sistem rujukan secara online antara puskesmas dengan seluruh RS yang
ada di Kab Bandung, Jawa Barat dan membuat kebijakan dimana pasien
gawat darurat yang akan dirujuk dapat ditangani di RS terdekat tanpa
pembatasan wilayan dan jaminan kesehatan).

11. Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre
Eklamsi berat, DBD, Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman rujukan
dengan kasus tertentu):
a. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien
memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah
yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau 2+ dipstik maupun Edema,
pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin yang terhambat. Tidak perlu
dirujuk jika pasien tidak memiliki salah satu gejala dari Pre-Eklamsia Berat.
b. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus tipe 2: Pada pasien yang
terdiagnosis diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter
spesialis di rumah sakit untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari
penyakit tersebut, untuk nantinya mendapat rujukan balik beserta terapi
yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah menjalani terapi selama 2-3
bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target gula darah tidak
tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien
menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati,
retinopati, cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent
atau Diabetes Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit
c. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada fasilitas
kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk
seperti adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari diabetes seperti
KAD, nefropati, neuropati, retinopati, cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2
dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa
komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2 obat dan diet sehat
pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
d. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan
lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien memiliki
hipertensi non esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan darah
setelah 2-3 bulan pengobatan. Pada kondisi hipertensi non esensial
dilakukan rujukan ke dokter spesialis untuk dilakukan evaluasi dan
pengobatan terlebih dahulu. Jika pasien dalam kondisi stabil dan dapat
ditangani di Puskesmas, maka rumah sakit melakukan rujukan balik ke
Puskesmas

Ditetapkan di : MARGAASIH,
 pada tanggal : 31 Maret 2016

KEPALA UPTD
YANKES KECAMATAN MARGAASIH

dr. Hj.Haswidya
NIP. 19700105 200212 2 004

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

YANKES
KECAMATANMARGAASIH
 NOMOR : 800/295/SK/UPTD/2016
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS

PROSEDUR PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA PARAMEDIS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KECAMATAN MARGAASIH

1. Dokter dan dokter gigi yang telah memiliki SIP berwenang untuk menyelenggarakan
praktik kedokteran yang meliputi :
a. Mewawancarai pasien
b. Memeriksa fisik dan mental pasien
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnosa
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
f. Melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Menerbitkan surat keterangan dokter atau dokter gigi
i. Memberikan pertolongan pada keadaan darurat guna penyelamatan nyawa,
dokter atau dokter gigi dapat melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi diluar kewenangan klinisnya sesuai dengan kebutuhan medis.

2. Perawat yang telah mempunyai SIP di lingkungan puskesmas se-Kecamatan

MARGAASIH dapat melakukan praktek keperawatan yang meliputi :
a. Pelaksanaan asuhan keperawatan, meliputi: pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
- Implementasi keperawatan meliputi penerapan perencanaan dan pelaksanaan
tindakan keperawatan
- Tindakan keperawatan meliputi pelaksanaan prosedur keperawatan,
observasi keperawatan, pendidikan dan konseling kesehatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat dapat memberikan obat
bebas (logo biru) dan/atau obat bebas terbatas (logo hijau).
- Pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemulihan, dan pemberdayaan
masyarakat
- Pelaksanaan tindakan keperawatan komplementer
Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/ pasien dan tidak
ada dokter di tempat kejadian, perawat dapat melakukan pelayanan kesehatan
diluar kewenangan sebagaimana yang tercantum dalam poin sebelumnya.

3. Perawat Gigi memiliki kewenangan untuk melakukan pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut, meliputi :
a. Upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut, meliputi :
- Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut kepada individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat
- Pelatihan kader
- Penggunaan alat peraga gigi

b. Upaya pencegahan penyakit gigi, meliputi :

- Pemeriksaan plak
- Tehnik sikat gigi yang baik
- Pembersihan karang gigi
 - Pencegahan karies gigi dengan fluor dengan tehnik kumur-kumur dan
pengolesan fluor pada gigi
- Pengisian pit dan fissure gigi dengan bahan fissure sealant

c. Tindakan medik dasar pada kasus penyakit gigi terbatas, meliputi :

- Tindakan kegawatdaruratan pada kasus gigi dan mulut sesuai dengan standar
pelayanan
- Perawatan paska tindakan (hanya dilakukan berdasarkan permintaan dari
dokter gigi)

d. Pelayanan hygiene kesehatan gigi, meliputi :

- Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
- Steilisasi alat kesehatan gigi
- Pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi
- Lingkungan kerja
- Pencegahan infeksi silang

Selain kewenangan pada poin sebelumnya perawat gigi dapat melaksanakan

tindakan medik terbatas berdasarkan pelimpahan tindakan secara tertulis dari
dokter gigi atau penugasan Pemerintah sesuai kebutuhan, yaitu :
- Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan topical atau infiltrasi
anestesi;
- Penambalan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan amalgam
atau bahan lain.

4. Bidan yang telah mempunyai SIKB di lingkungan puskesmas se-Kecamatan

MARGAASIH dapat melakukan praktek kebidanan yang meliputi :
a. Pelayanan kesehatan ibu pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan,
masa nifas, masa menyusui dan masa diantara dua kehamilan Pelayanan
kesehatan ibu meliputi :
- Pelayanan konseling pada masa pra hamil
- Pelayanan ANC pada kehamilan normal
- Pelayanan persalinan normal
- Pelayanan ibu nifas normal
- Pelayanan ibu menyusui
- Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan

Dalam hal ini, bidan berwenang untuk :

- Episiotomy
- Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
- Penanganan kegawat daruratan, dilanjutkan dengan perujukan
- Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
- Pemberian vit A dosis tinggi pada ibu nifas
- Fasilitasi / bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi ASI Eksklusif
- Pemberian uterotonika pada manajemen kala tiga dan postpartum
- Penyuluhan dan konseling
- Bimbingan pada kelompok ibu hamil
- Pemberian surat keterangan kematian
- Pemberian surat keterangan cuti bersalin
b. Pelayanan kesehatan anak, yaitu pada bayi baru lahir, anak balita dan anak pra
sekolah.
Dalam hal ini bidan berwenang untuk :
- Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan
hipotermi, inisiasi menyusu dini, injeksi vit K1, perawatan bayi baru lahir
pada masa neonatal (0-28 hari), dan perawatan tali pusat
- Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk
- Penanganan kegawat daruratan dan dilanjutkan dengan perujukan
- Pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
- Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah
- Pemberian konseling dan penyuluhan
- Pemberian surat keterangan kelahiran
- Pemberian surat keterangan kematian

c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan KB, yang meliputi :

- Memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan
KB
- Memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom

Selain kewenangan yang tersebut, bidan di Puskesmas Kecamatan MARGAASIH

berwewenang melaksanakan pelayanan kesehatan meliputi :
- Pemberian alat kontrasepsi suntikan, AKDR, alat kontrasepsi bawah kulit
- Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis
tertentu dilakukan dibawah supervise dokter
- Penanganan bayi dan balita sakit sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
- Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas
- Melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap
Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit
lain
- Pencegahan penyalahgunaan NAPZA melalui informasi dan edukasi
- Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah

Pelayanan kesehatan yang tertulis pada poin sebelumnya hanya dapat

dilakukan oleh bidan yang telah dilatih.

Ditetapkan di : MARGAASIH
pada tanggal : 31 Maret 2016

KEPALA UPTD
YANKES KECAMATAN MARGAASIH

dr. Hj.Haswidya
NIP. 19700105 200212 2 004