Rumah Sakit Bunda Nama : ............................

Jl.Kandangan No.23-24 Surabaya tgl lahir : ............................

Telp.(031) 7442220,7440077
Fax. (031) 7442133 RM : ...........................
Email : rsbunda.sby@gmal.com

ASSESSMENT IGD

Tanggal : pukul :
1.asal masuk datang sendiri dirujuk dari
pengantar : ada/tidak,nama
2.kondisi pasien saat tiba Trauma Non Trauma
3.dr jaga :
4.Triase
Skala Triase Keterangan Respon Time
ATS 1 Resusitasi Segera
ATS 2 Emergensi/Gawat Darurat 10 Menit
ATS 3 Urgen/Gawat 30 Menit
ATS 4 Semi Darurat 60 Menit
ATS 5 Tidak Darurat 120 Menit
A. Diisi Oleh Perawat
I. Anamnese
a. Keluhan utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

e. Riwayat Pengunaan Obat :

f. Riwayat Alergi :
II. Pemeriksaan Fisik
a. GCS : E:____V:____M:____ e. TD :______/______ mmHg
b. Pupil :____mm/____mm f. Nadi : ______ x/menit
c. Reflek Cahaya :____/____ reguler/irreguler
d. Akral : g. Suhu : ______ ⁰C
e. SPO2 :______% h. RR : _____ x/menit
III. Assesment Nyeri
a. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
b. Wong Baker face Pain c.Numeric Rating Scale

c. Pengkajian
1. Lokasi________________
2. Frekuensi jarang hilang timbul terus menerus
3. Lama Nyeri_______________
4. menjalar tidak ya,ke_________________
 5. kualitas nyeri nyeri tumpul nyeri tajam panas/terbakar
6,Faktor pemberat________________________,memperingan____________________
d. Skala Flacc untuk anak < 5 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/tidak ada terkadang sering mengetarkan
Wajah
ekspresi khusus meringis/menarik diri dagu dan mengatupkan
gerakan tidak tenang/tegang rahang
menendang atau
Kaki normal/relaksasi menarik diri
tidur,posisi gerakan melengkungkan
Aktivitas norma/mudah bergerak mengeliat,berguling punggung atau kaku
kaku atau menghentak
tidak mengerang dan menangis terus
Menangis menangis(bangun/tidur merengek-rengek menerus,terhisak,menj
) erit
bersuara normal,tenang tenang bila sulit untuk
Bersuara digendong,dipeluk atau menenangkan
diajak bicara
e. Manajemen Nyeri
Farmakologi Non Farmakologi

Intervensi

IV. Pengajian Fungsi

Skala skala 0- 4 K.total skala 5 - 8 K.berat skala 9 - 11 K.sedang
barthel skala 0- 4 K.total skala 0- 4 K.total skala 0- 4 K.total
V. Assesmen Jatuh (Get UP & G0 test)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan berjalan di kursi.
ya tidak
b. apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk? ya tidak
c.Intervensi pasang pagar pengaman
edukasi resiko jatuh
pasang tanda resiko jatuh
VII. Pengkajian Resiko Dekubitus
a. apakah pasien mengunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak
b. apakah ada inkontiesia ari atau alvi? Ya Tidak
c. apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak
d. apakah pasien di atas 65 tahun? Ya Tidak
khusus Anak
apakah extrimitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak
apabila salah satu jawaban adalah "YA" lakukan edukasi pencegahan dekubitus
VIII. Psikososial Spiritual Kultural
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya cobaan Tuhan hukuman …..........
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya murung/diam gelisah marah/menangis
c. Gangguan konsep diri ya tidak
d. Reaksi anak interaksi (pasien anak) kooperatif tidak kooperatif curiga
e. Ketaatan menjalankan ibadah rutin kadang-kadang
f. keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien: ….....................................................................................
IX. Status Kehamilan
 Tidak Hamil
Hamil,Gravida :________Para________Abortus_________HPHT________
X.Permintaan Visum tidak ya,oleh____________
Kasus :

ASSESSMEN GIZI

Parameter Skor
1. apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di rencanakan/
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. tidak 0
b. tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar 2
c. jika ya,berapa penurunan berat badan :
1 - 5 kg 1
6 -10 kg 2
11 - 15 kg 3
≥ 15 kg 4
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan ?
kesulitan menerima makanan?
a. tidak 0
b. ya 2
3. Pasien dengan diagnosa khusus : ya tidak
( DM / CVA / Hemodialisa /Geriatri / lain-lain sebutkan.................
Total skor
skor 0 = resiko rendah ( )
skor 1 = resiko sedang
skor 3 = pasien resiko malnutrisi
(bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondiisi khusus dilaporkan
ke dokter pemeriksa dan ahli gizi

Masalah keperawatan dan evaluasi

Masalah keperawatan Evaluasi
Penurunan kesadaran
kejang
ketidakefektifan/bersihan jalan nafas
sesak
nyeri
gannguan hemodinamik
gangguan integritas kulit
gangguan keseimbangan cairan dan hemodinamik
peningkatan suhu tubuh
lain-lain

Tanda tangan perawat

(…............................)
 nama terang perawat

ASSESSMENT MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

Tanggal : Jam :
I. Anamnese
a. Data Subjectif :

b. Data Objectif :

II. Status Lokalis

a. Kepala Normal Abnormal
b. leher Normal Abnormal
c. THT Normal Abnormal
d. Thorax Normal Abnormal
e. Jantung Normal Abnormal
f. Paru Normal Abnormal
g. Punggung Normal Abnormal
h. Abdomen Normal Abnormal
i. Genetalia Normal Abnormal
j. Ekstremitas Normal Abnormal

III. Identifikasi Resiko Menular

Tranmisi Kontak/Droplet/AirBone desease
Tidak
Ya,perlu Isolasi

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Radiologi :

ECG :
Lain - lain :

V. Diagnosa
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :

VI. Perencanaan Tindak Lanjut

 Tanda tangan Dokter

(…............................)
Nama terang Dokter
Tindakan / Observasi / Terapi di IGD

Jam Tindakan / Observasi / Terapi di IGD Paraf Mengetahui

petugas

Kondisi Pasien Saat Pindah/ Pulang

1. Pukul :
a. GCS : E:____V:____M:____ e. TD :______/______ mmHg
b. Pupil :____mm/____mm f. Nadi : ______ x/menit
c. Reflek Cahaya :____/____ reguler/irreguler
d. Akral : g. Suhu : ______ ⁰C
e. SPO2 :______% h. RR : _____ x/menit
2. Masuk RS ruang :
3. Tindakan di lanjutkan di : Kamar Operasi OPD Spesialis
Kamar Bersalin Lain-lain___________
4. Dirujuk ke RS :
alasan :
5. Pasien Meninggal jam :
Meninggal di IGD
DOA
6. Pendidikan Paien Pulang
Makan / Minum Obat Teratur Jaga Kebersihan Luka
Diet Lain - lain
7. Follow Up
Tidak
Ya,Tanggal…..........
Tanda tangan Pasien Tanda tangan Perawat

(…............................) (…............................)
Nama terang Pasien Nama terang Perawat