PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581 Fax. (0252) 5283582 E-mail: rsudadjidarmo@yahoo.co.id
Website : https://www.rsud-adjidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK
NOMOR : 445/a.255-RSUD/I/2022
TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan serta keselamatan pasien, maka diperlukan
adanya penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di
RSUD dr. Adjidarmo Kab Lebak.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana butir (a)
maka perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Adjidarmo sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di RSUD dr.
Adjidarmo Kab Lebak
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSUD dr. Adjidarmo.
Mengingat : 1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Pacient
Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2,
2008.
5. Keputusan Direktur RSUD dr. Adjidarmo Nomor :
445/a.255/RSUD/I/2022 tentang Keselamatan Pasien.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: Pelayanan Keselamatan Pasien di RSUD dr. Adjidarmo Lebak
KESATU : Memberlakukan Pelayanan Keselamatan Pasien di RSUD dr.
Adjidarmo Kab Lebak sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkannya,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata ada
kekeliriuan dalam penetapannya, maka akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada tanggal 10 Januari 2022
DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK,

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.SI

Pembina TK I
NIP. 19771223 200701 2 005
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Adjidarmo Kab. Lebak
Nomor : 445/a.255-RSUD/I/2022

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Kebijakan Umum
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar dan dilakukan dengan dua identitas
(nama lengkap dan anggal lahir)

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif dengan metode Read Back/Tulis Baca

kembali Konfirmasi (TBaK) dan metode SBAR

3. Meningkatkan keamanan obat - obatan yang harus diwaspadai dengan

mengelola obat high allert, termasuk obat LASA (Look Alike Sound Alike), dan
elektrolit pekat.

4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan dengan melakukan perifikasi pra bedah (sign in), memberi
penandaan lokasi operasi (site marking), dan melaksanakan Time Out, serta
sign out.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan melakukan hand

hygiene, dan five moment.

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh dengan melaksanakan tindakan

pencegahan pada pasien yang beresiko jatuh seperti: skrining pasien risiko
jatuh di rawat jalan, pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien risiko jatuh
dirawat inap, serta penandaan dan penatalaksanaan nya secara
berkesinambungan sejak pasien masuk sampai dengan pulang atau keluar
Rumah Sakit.

7. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak pasien.

8. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus
1.Identifikasi pasien :
a. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : dengan menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien untuk rawat inap maupun rawat jalan.
 b. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan.

c. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk, bila tidak
memungkinkan maka dipasang pada kaki.
d. Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa) identifikasi mempergunakan foto
yang dipasang di sampul Rekam medis bagian dalam

e. Semua pasien Emergensi, rawat inap, operasi, HD, dan tindakan prosedur
menggunakan gelang Identitas.

f. Identifikasi pasien dilakukan sebelum :

1. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian

darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi)
2. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis)
3. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum kateterisasi
jantung ataupun radiologi diagnostik)
4. Menyajikan makanan pasien
g. Identifikasi pasien juga harus dilakukan pada kondisi khusus seperti pada pasien
koma, bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama dan saat darurat bencana
h. Penggunaan dua identitas (nama lengkap dan tanggal lahir pasien) juga digunakan
dalam pelabelan misalnhya sampel darah, sampel patologi, nampan makanan
pasien serta label ASI untuk pasien bayi yang dirawat di RSUD dr. Adjidarmo
Kabupaten Lebak
i. Identifikasi tambahan berupa stiker warna merah untuk pasien alergi dan warna
kuning untuk pasien risiko jatuh, pita kuning untuk pasien rawat jalan berisiko tinggi
jatuh, pita merah untuk pasien rawat jalan yang mempinyai alergi.

j. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y.

k. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada kaki dengan warna sesuai jenis
kelamin.

l. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM bayi

m. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan
gelang pasien.

n. Pasien yang tidak bisa menyebutkan nama dan tidak ada keluarga: gelang identitas

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

 a. Pada saat perawat menerima perintah lisan oleh dokter via telpon, Tulis lengkap
perintah dan Baca kembali/Read Back terapi medikasi yang disampaikan oleh
dokter kemudian Konfirmasi. Jika ada intruksi terapi obat LASA, maka petugas
penerima intruksi harus mengeja dengan phonetik alpha bet

b. Metode SBAR digunakan saat melaporkan hasil kritis, melaporkan kondisi pasien
serta saat hand over atau timbang terima antar shift atau antar ruang

3. Meningkatkan keamanan obat - obatan yang harus diwaspadai

a. Obat-obat High Allert termasuk obat LASA dan elektrolit pekat hanya disimpan di
farmasi , pengecualian untuk ruang ICU, IGD, IBS, dan VK

b. Obat High Allert dan LASA diberikan label khusus sampai kemasan primer (ampul).

c. Penyimpanan obat high alert dilemari terpisah dan diberikan tanda list merah

d. Obat LASA yang rupa mirip dan beda kekuatannya cara penyimpanannya diselingi
oleh obat lain

e. Obat - obat jenis Narkotik dan psikotropik disimpan di farmasi

f. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 7 benar

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar :

Dokumentasi seluruh kegiatan pembedahan terdapat pada formulir Surgical Safety

Checklist
1. Verifikasi pra bedah/sign in
a. Verifikasi praoperasi dimaksudkan untuk mengumpulkan informasi dan
konfirmasi meliputi : sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang
benar

b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan, dan
pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
disiapkan.

c. Memastikan bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/implant yang

diperlukan sudah tersedia

d. Persetujuan tindakan bedah sudah ditanda tangani

2. Penandaan lokasi operasi

 a. Penandaan sisi operasi dilakukan oleh dokter operator didepan pasien (sebelum
pasien terbius)
b. Penandaan sisi operasi menggunakan spidol khusus (skin marker) dengan
cara memberi tanda ceklis () pada lokasi operasi atau jika tidak
memungkinkan dipilih lokasi yang paling dekat dengan area yang akan
dioperasi
c. Penandaan sisi operasi dilakukan hanya pada kasus yang memiliki dua sisi kiri
dan kanan (laterasisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)
d. Penandaan lokasi tindakan invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan
tindakan tersebut.

3. Time Out
a. Time out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua
anggota tim yang akan melaksanakan tindakan operasi, dipimpin oleh dokter
operator
b. Time out adalah konfirmasi benar identitas pasien, benar prosedur yang akan
dilakukan, dan benar sisi operasi/tindakan invasif

4. Sign Out
a. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan di kamar operasi sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator
b. Perawat sebagai anggota tim melakukan konfirmasi secara lisan meliputi :
1). Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis
2). Kelengkapan penghitungan instrumen, kasa dan jarum
3). Pelabelan spesimen (jika ada), label dibacakan meliputi nama lengkap dan
tanggal lahir pasien
4). Masalah peralatan yang perlu ditangani (jika ada)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan :

a. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara

melakukan hand hygiene pada five momen serta monitoring
pelaksanaannya oleh seluruh staf RS

b. Prosedur hand hygiene mengacu pada standar WHO yang tertuang dalam
Pedoman PPI

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :

a. Skrining risiko jatuh pasien rawat jalan

 1). Skrining pasien risiko jatuh dilakukan pada pasien yang baru berobat di
RSUD dr. Adjidarmo dengan menggunakan Get Up And Go
2). Jika hasil skrining pasien berisiko tinggi jatuh maka petugas akan
memasang pita kuning pada area yang mudah dilihat (dilengan atas atau
pada jilbab bagi pasien wanita yang memakai jilbab)
3). Pasien yang berobat ke klinik syaraf, ODCT dan Hemodialisa dianggap
semua berisiko jatuh
4). Berikan edukasi pada pasien/keluarga tentang upaya pencegahan risiko
jatuh
5). Bantu/fasilitasi pasien jika membutuhkan alat bantu jalan, kursi roda atu
brankar
6). Pita kuning dilepas setelah pasien selesai mendapat pelayanan rawat
jalan
b. Asesmen risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien rawat inap
1). Pasien IGD dilakukan skrining risiko jatuh dan langsung diberikan
penandaan berupa pemasangan stiker kuning pada gelang identitas,
pemasangan segitiga kuning didepan/sisi tempat tidur/brankar transfering
2). Perawat ruangan melakukan asesmen awal dan lanjutan risiko jatuh
dengan menggunakan skala morse untuk pasien dewasa, humpty
dumpty untuk pasien anak
3). Pasien dengan kategori risiko jatuh sedang dan tinggi diberikan penanda
berupa stiker kuning yang dipasang digelang identitas pasien, dan
pemasangan segitiga kuning di sisi bed yang mudah terlihat
4). Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan
pencegahan risiko jatuh dan segera dilakukan manajemen risiko jatuh
sesuai prosedur
5). Pasien dengan risiko tinggi jatuh dilakukan monitoring/asesmen ulang
minimal setiaf shift
6). Stiker risiko jatuh dan segitiga kuning dilepas jika skor risiko jatuh
berkurang atau pasien menjadi kategori tidak berisiko jatuh/risiko jatuh
rendah

Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada tanggal 10 Januari 202201
September 2022

DIREKTUR RSUD dr. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK,

dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.SI

Pembina TK I
NIP. 19771223 200701 2 005