PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K. LERIK

JLN. TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
Telp./Fax. (0380) 824157
Email: rsd_kotakupang@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD S.K. LERIK

Nomor : RSUD.S.K.L.445/ /I/2017

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K. LERIK KOTA KUPANG

DIREKTUR RSUD S.K. LERIK KOTA KUPANG

Menimbang : a. bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD SK
Lerik Kota Kupang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSUD SK Lerik sebagai landasan bagi penyelenggaraan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD SK Lerik;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD SK Lerik dengan Peraturan Direktur
RSUD SK Lerik
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:1691/MENKES / PER / VIII /
2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Walikota Kupang Nomor: tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RSUD SK LERIK TENTANG KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD SK LERIK
Kedua : Kebijakan Mutu dan Keselamtan Pasien RSUD SK Lerik
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD SK Lerik sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSUD SK Lerik.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 2 Januari 2017

Direktur
RSUD S.K. Lerik Kota Kupang

dr. Marsiana Y. Halek

Pembina Tk. I/IVb
NIP. 19770712 200112 2 003

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medis
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala BagianTata Usaha
4. Arsip
 Lampiran SK Direktur RSUD S.K. Lerik
Nomor : RSUD.S.K.L.445/ /I/2017
Tanggal : 2 Januari 2017

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada buku
pedoman Peningkatan Mutu RSUD SK Lerik, buku Pedoman Patient Safety RSUD SK Lerik
dan buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KMKP - RS.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengadakan rapat rutin untuk
membicarakan semua hal temuan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di RSUD SK
Lerik.
3. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di RSUD SK
Lerik dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan post test.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit beserta pimpinan mengembangkan
indikator-indikator kinerja mutu serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dapat dimonitor
oleh Pimpinan RSUD SK Lerik.
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pengukuran indikator kinerja mutu dan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilakukan oleh unit terkait.
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan manajemen resiko pada berbagai
masalah yang ditemukan dalam kegiatan pemenuhan indikator dengan menggunakan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi
7. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan melakukan Failure Modes
and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi minimum satu kali per tahun.
8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
9. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memastikan kepatuhan staf rumah sakit
terhadap pelaksanaan semua kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur RSUD SK Lerik terkait
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Menyusun laporan hasil pertemuan dan hasil monitoring evaluasi dan disampaikan secara
tertulis kepada Direktur RSUD SK Lerik setiap bulan dan atau setiap 3 bulan untuk diketahui
atau ditindaklanjuti.
11. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD SK Lerik secara berkala (paling lama 2
tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RSUD SK Lerik
12. Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas:
nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
13. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna pink,
sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, gelang kuning penanda resiko jatuh, gelang
ungu penanda Do not Resucitate.
14. Pada gelang identifikasi pasien : Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada
gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.
15. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya boleh bila
printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi
kembali.
16. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.
17. Identifikasi dengan cara verbal (dengan menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual
(dengan melihat gelang pasien).
18. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur/tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan
tubuh lainnya.
19. Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien kecuali ditempat-tempat tertentu,
yaitu ruang haemodialisa, endoskopy, one day surgery.
20. Komunikasi secara lisan dan melalui telepon serta pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis
dengan (READBACK) dan sebelum 24 jam dimintakan tanda tangan pemberi advis.
21. Komunikasi yang di berikan dalam kondisi/situasi gawat darurat di UGD dan ICU dengan
(REPEATBACK).
22. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look elike sound elike),
maka nama obat lasa harus diejak satu persatu hurufnya.
23. Rumah sakit mengembangkan suatu suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat
obatan yang perlu di waspadai (high alert).
24. Rumah sakit harus mempunyai daftar obat high alert, obat LASA, elektrolit konsentrat, serta
panduan penatalaksanaan obat high alert.
25. Unit yang diperbolehkan menyimpan obat high alert adalah UGD, ICU, Kamar Bersalin dan
Kamar Operasi.
26. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, setiap pengeluaran harus
diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti shift harus tercatat dalam buku
serah terima lengkap dengan jumlahnya dan ditandatangani.
27. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi tepat prosedur
dan tepat pasien.
28. Penandaan/marking pasien operasi dilakukan oleh dokter operator atau diwakilkan kepada
asisten yang pasti hadir di dalam ruang operasi saat insisi.

29. Penandaan/marking pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple stuktur jari tangan,
jari kaki, lesi atau multiple level (tulang belakang), prosedur medis dan gigi yang tdk di
lakukan di ruang operasi.
30. Penandaan dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.
31. Rumah sakit menggunakan formulir/daftar tilik keselamatan bedah.
32. Rumah sakit mengembangan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dengan mengembangkan program 6 langkah cuci tangan pada 5
kesempatan (WHO tahun 2009).
33. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien cidera karena
jatuh dengan melakukan pengkajian awal, dan pengkajian ulang resiko jatuh.
34. Rumah sakit menggunakan tanda resiko jatuh menggunakan gelang kuning untuk identifikasi
resiko jatuh dan stiker segitiga kuning ada gambar pasien jatuh.
35. Rumah sakit membuat langkah langkah terkait untuk mengurangi resiko pasien jatuh.
36. Rumah sakit menggunakan skala morse untuk dewasa dan humty dumpty untuk pasien anak

DITETAPKAN DI : KUPANG
TANGGAL : 2 JANUARI 2017

DIREKTUR RSUD S.K. LERIK

KOTA KUPANG

dr. Marsiana Y. Halek

Pembina Tk. I/IVb
NIP. 19770712 200112 2 003